Odleżyny – ocena ryzyka zagrożenia i profilaktyka.pdf - Pielęgniarstwo - yooghurt26

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 4/2007

O DLEŻYNY – OCENA RYZYKA ZAGROŻENIA I PROFILAKTYKA

Pressure ulcers – risk assessement and prevention

Maciej Sopata, Elżbieta Tomaszewska, Anna Głowacka

Katedra i Klinika Medycyny Paliatywnej, Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2007; 4: 165–169

Adres do korespondencji:

dr n. med. Maciej Sopata , Katedra i Klinika Medycyny Paliatywnej, Uniwersytet Medyczny, os. Rusa 25A, 61-245 Poznań,

e-mail: maciej.sopata@oncology.am.poznan.pl

Streszczenie

Summary

Odleżyny stanowią poważny problem u przewlekle unieru-

chomionych chorych. Często są powodem dodatkowych kom-

plikacji i wiążą się z poważnymi kosztami. Ocena czynników

ryzyka zagrożenia powstania odleżyn, a następnie prowadzo-

na prawidłowa profilaktyka przeciwodleżynowa odgrywają klu-

czową rolę w walce z tym powikłaniem.

W poniższej pracy przedstawiono podstawowe zasady do-

tyczące oceny ryzyka powstania odleżyn i metody profilaktyki.

Pressure ulcers are a serious problem in chronic immobile

patients. They are very often a cause of additional

complications and serious costs.

The assessment of risk factors and proper prophylactics

play the key role in the battle with this complications.

In this paper we present basic knowledge concerning the

risk assessment of pressure ulcer formation and modern

methods of prevention.

Słowa kluczowe: odleżyny, ocena ryzyka, metody profilaktyki.

Key words: pressure ulcers, risk assessment, prevention.

Wstęp

Postęp cywilizacji, a wraz z nim przeobrażenia w śro-

dowisku człowieka, spowodował wiele zagrożeń dla je-

go życia i sprawnego funkcjonowania. Rozwój przemy-

słu, chemizacja, mechanizacja, niezwykle dynamiczny

rozwój różnych form komunikacji są przyczyną nie tylko

wielkich korzyści, ale także wielu szkód, jakich doznaje

człowiek – szkód często w swoich konsekwencjach nie-

odwracalnych.

Wzrasta liczba osób niepełnosprawnych – w znacz-

nym odsetku jest to niepełnosprawność nieodwracalna.

Rozwój medycyny jest niezwykle dynamiczny i spra-

wia, że populacja ludzka starzeje się, a osoby, które jesz-

cze kilkadziesiąt lat temu nie miałyby szansy na przeży-

cie, żyją nadal, jednak jest to życie obciążone wieloma

trudnościami.

Na uwagę zasługuje wzrost zachorowań na nowo-

twory i inne choroby niepoddające się leczeniu przyczy-

nowemu. Procesom tym towarzyszy zwykle wyniszcze-

nie organizmu i wszystkie z tym związane konsekwencje.

Wzrasta też liczba niepełnosprawnych dzieci, u któ-

rych stan ten jest nieodwracalny i także obciążony wie-

loma powikłaniami.

Jednym z groźniejszych są odleżyny, problem przez

wiele dziesiątek lat bagatelizowany, a będący przyczyną

wielu komplikacji, związany również z poważnymi kosz-

tami [1]. Szczególnie niedoceniana była profilaktyka

– działanie bardziej istotne niż cała wiedza dotycząca

metod leczenia powstałych już ran.

Niniejsza publikacja może posłużyć usystematyzo-

waniu problemów dotyczących oceny ryzyka zagrożenia

powstania odleżyn oraz prowadzenia prawidłowej i sku-

tecznej profilaktyki przeciwodleżynowej.

Ocena ryzyka zagrożenia powstaniem odleżyn

Od wielu lat do praktyki klinicznej w wielu krajach

wprowadza się wytyczne ( guidelines ) i standardy mające

poprawić jakość opieki nad chorym zagrożonym ryzykiem

powstania odleżyn i pozwolić na zastosowanie w danej

sytuacji klinicznej odpowiedniego postępowania [2].

Pierwsze standardy zapobiegania i leczenia odleżyn

zostały wprowadzone w Holandii w 1985 r. [3], w Stanach

Zjednoczonych w 1989 i 1994 r. [4], a następnie w Euro-

pie w 1998 r. [5].

165

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 4/2007

Tab. 1. Skala Norton

Stan fizykalny

Stan psychiczny

Aktywność fizyczna

Zdolność poruszania

Nietrzymanie moczu/kału

dobry – 4

czujny – 4

chodzi sam – 4

pełna – 4

nie – 4

dość dobry – 3

apatyczny – 3

z pomocą – 3

lekko ograniczona – 3

sporadycznie – 3

zły – 2

splątany – 2

siedzi – 2

bardzo ograniczona – 2

moczu – 2

bardzo zły – 1

zamroczony –1

brak – 1

stolca – 1

Ocena ryzyka i rozpoznanie pacjenta zagrożonego ry-

zykiem powstania odleżyn sporządzane są na podstawie

dokładnej i starannie prowadzonej, odpowiednio przy-

gotowanej dokumentacji pielęgniarskiej. Najbardziej

obiektywnym narzędziem pomiaru stopnia zagrożenia

są skale, np. Braden, Norton, Waterlow.

Stosunkowo prosta, przez co bardzo użyteczna

u większości pacjentów, jest opracowana w 1975 r. ska-

la Doreen Norton [6]. Znalazła ona m.in. zastosowanie

w ocenie ryzyka powstania odleżyn u chorych w zaawan-

sowanej fazie choroby nowotworowej w Katedrze i Kli-

nice Medycyny Paliatywnej w Poznaniu [7]. Skalę tę

przedstawiono w tab. 1. Liczba punktów poniżej 14 świad-

czy o ryzyku powstania odleżyn.

Bardziej dokładna jest skala Waterlow, dlatego mo-

że być stosowana na oddziałach medycznych o różnym

profilu. Ocena wg skali Waterlow obejmuje 7 czynników

predysponujących:

• budowę ciała,

• stan skóry,

• zdolność ruchową,

• płeć,

• wiek,

• apetyt,

• nietrzymanie moczu i stolca

oraz specjalną kategorię ryzyka podzieloną na 4 pod-

kategorie:

• niedożywienie tkanki,

Tab. 2. Skala Waterlow

Budowa/waga

Stan skóry

Płeć/wiek

Wypróżnienie

Zdolność

Apetyt

Dodatkowe

w stosunku

ruchowa

czynniki ryzyka

do wzrostu

średnia

zdrowa

0 mężczyzna 1 pełne/cewnik 0 pełna

przeciętny

niedożywienie/ 5

stan terminalny

powyżej

bibułkowata 1 kobieta 2 okresowe

niepokój

słaby

zawał serca

średniej

nietrzymanie 1

otyłość

sucha

1 14–49

1 cewnik/

2 apatyczny

cewnik

miażdżyca

nietrzymanie

do żołądka

stolca

wychudzenie 3

obrzęknięta 1 50–64

2 nietrzymanie 3 ograniczona

nie przyjmuje 3

niedowłady/ 4–6

moczu i stolca

pokarmów/

anoreksja

cukrzyca/udar

zimna

1 65–74

wyciąg

operacje

przebarwiona 2 75–80

unieruchomiony 5

ortopedyczne 5

poniżej pasa

>2 godz.

uszkodzona/ 3 >81

kręgosłupowe 5

plamista

przyjmowane leki

steroidy

cytostatyki

przeciwzapalne 4

SM – stwardnienie rozsiane

166

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 4/2007

Tab. 3. Skala Braden

Percepcja

Wilgotność skóry

Mobilność

Aktywność

Stan odżywienia

Tarcie i siły ścinające

sensoryczna

całkowicie

1 stale wilgotna

1 całkowicie

1 unieruchomiony 1 zły

1 stale

ograniczona

unieruchomiony

ograniczona

2 bardzo wilgotna

2 ograniczona

2 na wózku

2 nieodpowiedni 2 potencjalnie

lekko ograniczona 3 okazyjnie wilgotna 3 lekko ograniczona 3 chodzi rzadko 3 odpowiedni

3 nie występują

nieograniczona

4 rzadko wilgotna

4 prawidłowa

4 chodzi często

4 właściwy

• choroby neurologiczne i inne,

• przebyte operacje,

• przyjmowane leki.

Główną zaletą tej skali jest zróżnicowanie stopni za-

grożenia na ryzyko , wysokie ryzyko i bardzo wysokie ry-

zyko . Odpowiada to odpowiednio liczbie punktów 10–14,

15–19 i >20 [7]. Skalę Waterlow przedstawiono w tab. 2.

W Stanach Zjednoczonych bardzo dużą popularno-

ścią cieszy się skala Braden, która powstała na podsta-

wie działań i obserwacji prowadzonych w opiece domo-

wej. Uwzględnia ona 6 czynników:

• percepcję sensoryczną,

• wilgotność skóry,

• aktywność,

• mobilność,

• stan odżywienia,

• pojawiające się tarcie i siły ścinające.

Każdy ww. czynnik jest osobno oceniany w zakresie

od 4 (najbardziej korzystny) do 1 (najmniej korzystny),

z wyjątkiem tarcia i sił ścinających punktowanych do 3.

Wartość progowa to 15 punktów. Liczba poniżej tej gra-

nicy oznacza ryzyko rozwoju odleżyn. Skalę Braden przed-

stawiono w tab. 3.

• skuteczna kontrola objawów umożliwiająca ww. dzia-

łanie (bólu, duszności, przykurczy); ważną rolę w tym

procesie może odgrywać farmakoterapia, psychotera-

pia, fizjoterapeuta lub terapeuta zajęciowy;

• w sytuacjach trudnych zastosowanie ułożenia na bo-

ku pod kątem 30° [9];

• zastosowanie sprzętu pozwalającego na prawidłowe

rozproszenie ucisku – podkładki z plastycznego żelu, fu-

tro baranie, podpórki pod pięty i łokcie z poliuretanu [2];

• materace przeciwodleżynowe różnej klasy, dostosowa-

ne do stopnia zagrożenia.

Równie znaczącym działaniem jest ocena stanu skó-

ry i zabiegi pielęgnacyjne zapobiegające jej uszkodzeniu:

• mycie z użyciem delikatnych środków kosmetycznych

(pH=5,5) – najskuteczniejsza jest kąpiel w wannie z do-

datkiem oliwki;

• natłuszczanie z zastosowaniem preparatów z lanoliną;

• stosowanie środków tworzących film ochronny (Mena-

lind, Prevacare), szczególnie u chorych z nietrzymaniem

moczu i stolca;

• zastosowanie w celach ochronnych skóry opatrunków

nowoczesnej generacji (poliuretanowe błony półprze-

puszczalne, cienkie płytki hydrokoloidów);

• masaże poprawiające ukrwienie skóry z wyjątkiem ob-

szarów nad wyniosłościami kostnymi; nie stosuje się

oklepywania skóry spirytusem – powoduje macerację

naskórka;

• stosowanie jednorazowych środków higienicznych

(pieluchomajtki), naczyń jednorazowych (kaczki,

baseny), eliminacja gumowych lub plastikowych pod-

kładów, ochrona przed nietrzymaniem moczu i stol-

ca – cewnik zewnętrzny do odprowadzenia moczu,

cystostomia nadłonowa, cewnik do pęcherza moczo-

wego – ostateczność!;

• odpowiednia delikatna bawełniana bielizna pościelo-

wa i osobista.

Metody profilaktyki przeciwodleżynowej

Metody pielęgnacyjne

Profilaktyka to szereg działań i zabiegów z użyciem

sprzętu, które mają zmniejszyć wpływ szkodliwych czyn-

ników i w efekcie zmniejszyć ryzyko powstania odleżyn.

Jeżeli powstanie rana, dalsze stosowanie metod profilak-

tyki jest niezbędne do poprawy warunków gojenia.

Profilaktykę przeciwodleżynową należy zaplanować,

uwzględniając hierarchię działań uwarunkowaną naj-

istotniejszymi czynnikami zagrażającymi.

Priorytetem w tym zakresie jest redukcja ciśnienia

wywieranego na tkanki miękkie pacjenta.

Działania umożliwiające osiągnięcie tego stanu to:

• zmiana pozycji ułożenia ciała (odstępy czasowe indy-

widualne dla każdego chorego i dostosowane do jego

stanu klinicznego), do dokumentowania może posłu-

żyć 24-godzinna karta zmiany pozycji Lowthiana [8];

Inne działania wspierające profilaktykę to:

• prawidłowe nawodnienie i prawidłowe odżywienie – od-

powiednio zbilansowana dieta odgrywa bardzo ważną

rolę w utrzymaniu integralności skóry [11],

• zapobieganie urazom wynikającym z nieprawidłowej

techniki pielęgnacji,

• zapobieganie infekcjom.

167

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 4/2007

Sprzęt stosowany w profilaktyce przeciwodleżynowej

Niezbędne i konieczne w prowadzeniu właściwej pro-

filaktyki jest stosowanie materaców i poduszek przeciw-

odleżynowych [12–14].

Można je podzielić na:

• statyczne,

• zmiennociśnieniowe (dynamiczne).

Działanie materaców statycznych polega na rozpro-

szeniu ciężaru ciała na dużej powierzchni materaca.

Mogą to być zarówno materace wypełnione substancją

stałą, np. kulkami styropianu, ziarnami gorczycy lub pom-

powane powietrzem do pewnego stałego poziomu.

Podobnie zbudowane są statyczne poduszki przeciwo-

dleżynowe. Ich skuteczność w wielu sytuacjach klinicz-

nych może wydawać się wątpliwa. W Katedrze i Klinice

Medycyny Paliatywnej materace takie z powodzeniem

stosuje się od 12 lat. Chorym przebywających w domach

wypożycza się bardzo proste materace gąbkowe typu

jeż . Kolce rozkładają ciśnienie działające na powierzch-

nię ciała, praktycznie jednak tracą swoje właściwości

u cięższych chorych. Mogą być wielokrotnie używane

(istnieje możliwość prania i dezynfekcji gazowej), są

tanie, ale również mało trwałe [7].

Działanie dynamicznych materaców zmiennociśnie-

niowych polega na tym, że w komory materaca naprze-

miennie pompowane jest powietrze ze specjalnego kom-

presora. Zmiennie napełniane sekcje powodują

zmniejszenie ucisku, co zwiększa ukrwienie tych części,

które w danej chwili nie stykają się z materacem.

Komory mogą mieć różny kształt, np. kropli łzy lub

liter V. Są one zbudowane z PCV, który jest łatwy w utrzy-

maniu czystości, co pomaga w dbaniu o higienę chorego.

Regulacja ciśnienia jest zwykle bezstopniowa i kontroli

podlega również system szczelności układu. Najbardziej

zaawansowane materace są zbudowane z układu wielu

komór, często wymiennych. Dodatkowo pracą kompreso-

ra sterują czujniki umieszczone w materacu, które w za-

leżności od wywieranego w jednym miejscu ciśnienia

i jego czasu trwania, zwiększają lub zmniejszają dopływ

powietrza.

W poduszkach przeciwodleżynowych obowiązują te

same zasady, z tym że zmiana ciśnienia odbywa się

przy pomocy kompresora lub pompki ręcznej (np.

Roho).

Przykładem bardzo zaawansowanego sprzętu są

zmiennociśnieniowe materace przeciwodleżynowe

firmy Huntleigh (Wielka Brytania). Ma ona w ofercie

materace proste, do powszechnego użytku – Betabed

Plus, Alphabed, bardziej skomplikowane – AlphaTran-

cell i Alphacell, a także zaawansowane – Autoexcel

i Nimbus III.

Proste materace przeciwodleżynowe, zwykle zbudo-

wane z dwóch sekcji, można kupić w sklepach specjali-

stycznych, są one częściowo refundowane przez NFZ.

Dokumentacja stosowana w profilaktyce

przeciwodleżynowej

Dokumentowanie działań profilaktycznych służy do:

• oszacowania sytuacji pacjenta i wczesnego rozpozna-

nia czynników zagrożenia,

• monitorowania skuteczności podjętych działań profi-

laktycznych,

• uzyskania argumentów do poszukiwania nowych

rozwiązań profilaktycznych,

• analizy porównawczej skuteczności prowadzonej

profilaktyki.

Przykładem dokumentacji działań profilaktycznych mo-

że być Karta obserwacji chorego zagrożonego ryzykiem po-

wstawania odleżyn i zastosowanie działań profilaktycznych

stosowana od 15 lat na oddziale stacjonarnym w Katedrze

i Klinice Opieki Paliatywnej Uniwersytetu Medycznego

w Poznaniu. Karta ta jest integralną częścią dokumentacji

pielęgniarskiej każdego hospitalizowanego pacjenta. Jej

prosta konstrukcja pozwala na sprawne i rzetelne doku-

mentowanie spostrzeżeń oraz działań pielęgniarskich,

a także na ich ewaluację i modyfikację postępowania.

Problemy poddane dokumentowaniu w karcie to:

• skąd chory został przyjęty,

• diagnoza lekarska,

• liczba dni pobytu,

• czy pacjent ma już odleżyny i jaki jest stopień ich za-

awansowania,

• choroby współistniejące,

• waga ciała, stan odżywienia i nawodnienia,

• podjęte działania w zakresie suplementacji niedobo-

rów żywieniowych,

• poziom ryzyka w skali Norton,

• częstotliwość zmiany pozycji ciała,

• poziom kontroli objawów (bólu, duszności, spastyki

itp.),

• stan skóry i metody jej pielęgnacji,

• dobór optymalnego rodzaju materaca przeciwodleży-

nowego.

Karta uzupełniana jest na każdym dyżurze pielęgniar-

skim, 2 razy w ciągu doby.

Z dokumentowanych działań wynika prosty algorytm

profilaktyki przeciwodleżynowej – niezwykle cenny, szcze-

gólnie w zespołach o niewielkim doświadczeniu w tej

dziedzinie.

Zastosowanie tego prostego schematu postępowa-

nia pozwoli na sprecyzowanie działań prewencyjnych,

uzyskanie zadowalających efektów pielęgnacji, a tak-

że na możliwość modyfikacji postępowania wobec

pacjenta, którego sytuacja często ulega radykalnej

zmianie.

Algorytm w profilaktyce przeciwodleżynowej

1. Oceń stan ogólny chorego.

2. Oceń ryzyko zagrożenia wystąpienia odleżyn.

168

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 4/2007

3. Pacjent w kręgu ryzyka:

a) oceń stan skóry i zaplanuj metody pielęgnacji,

b) zapewnij optymalną kontrolę dokuczliwych obja-

wów,

c) zaplanuj metodę rozproszenia ucisku na tkanki

miękkie pacjenta:

• częstotliwość zmiany pozycji,

• dobór materaca,

d) oszacuj potrzebę wdrożenia leczenia dietetycznego.

4. Załóż kartę obserwacji pacjenta – dokumentuj postę-

powanie profilaktyczne 2 razy w ciągu doby.

5. Modyfikuj działania profilaktyczne adekwatnie do sy-

tuacji pacjenta.

10. Bor CA. Evaluation of cushions using dynamic press measurement.

Prosthet Orthot Int 1991; 15: 232-40.

11. Pinchcofsky-Devin GD, Kaminski MV Jr. Correlation of pressure sores and

nutritional status. J Am Geriatr Soc 1986; 34: 435-40.

12. Berjian RA, Douglass HO Jr, Holyoke ED, et al. Skin pressure measurements

on various mattress surfaces in cancer patients. Am J Phys Med 1983;

62: 217-26.

13. Cullum N, Deeks J, Sheldon TA, Song F, Fletcher AW. Beds, mattresses and

cushions for pressure sore prevention and treatment Cochrane Database

Syst Rev 2004; (3): CD001735.

14. McInnes E; National Institite for Clinical Excellence. The use of

pressure-relieving devices (beds, mattresses and overlays) for the

prevention of pressure ulcers in primary and secondary care. J Tissue

Viability 2004; 14: 4-6, 8, 10 passim.

Podsumowanie

Znaczenie wieloaspektowości profilaktyki przeciwo-

dleżynowej jest niepodważalne.

Algorytmy stosowane w prewencji powinny być do-

stosowane do specyfiki problemów zróżnicowanych grup

pacjentów. Poszczególne etapy postępowania pozwolą

na wyselekcjonowanie grup pacjentów zagrożonych ry-

zykiem powstania odleżyn. Podejmowane działania po-

winny indywidualnie uwzględniać skutki działania czyn-

ników predysponujących do zagrożenia, a więc stan

kliniczny i wszystkie istotne, zachodzące w nim zmiany.

Niemniej niż oszacowanie poziomu ryzyka i realiza-

cja planu postępowania istotna jest dokumentacja i ewa-

luacja procesu profilaktyki. Elementy te pozwalają

na usystematyzowanie i modyfikowanie metod obser-

wacji oraz postępowania, co w rezultacie prowadzi do po-

stępu i możliwych do zmierzenia efektów podjętych dzia-

łań. Sukcesy w profilaktyce przeciwodleżynowej mają

wymiar nie tylko kliniczny, ale także, co niezwykle istot-

ne, psychologiczny i ekonomiczny.

Działania profilaktyczne nie wymagają stosowania

kosztownych, trudno osiągalnych procedur – najcenniej-

sza jest tutaj świadomość, wiedza i udział tak pacjenta,

jak i całego zespołu terapeutycznego.

Piśmiennictwo

1. Xakellis GC, Frantz R. The cost of healing pressure ulcers across multiple

health care settings. Adv Wound Care 1996; 9: 12-8.

2. Royal College of Nursing. Clinical Practice Guidelines: Pressure Ulcer Risk

Assessement and Prevention: Recomendations 2001. Royal College of

Nursing, London 2001.

3. Clark M. Developing guidelines for pressure ulcer prevention and

management. J Wound Care 1999; 8: 357-9.

4. Rodeheaver GT. The US model for national standards of care. J Wound

Care 1995; 4: 238-9.

5. European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP). Pressure ulcer prevention

guidelines. Br J Nurs 1998; 7: 888-9.

6. Norton D, McLaren R, Exton-Smith AN. An Investigation of Geriatric Nursing

Problems in Hospital. Churchill Livingstone, Edinburgh 1975.

7. Waterlow J. A risk assessement card. Nursing Times 1985; 81: 49-55.

8. Lowthian P. Pressure sore prevention. Nursing 1989; 3: 17-23.

9. Preston KW. Positioning for comfort and pressure relief. The 30 degree

alternative. Care, Science and Practice 1998; 6: 116-9.

169

Odleżyny – ocena ryzyka zagrożenia i profilaktyka.pdf

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: