Immunohematologia.pdf

122 Część I. Testy laboratoryjne

ROZDZIAŁ

Immunohematologia

i przechowywanie

preparatów krwi

OMAWIANE BADANIA

Oznaczanie grup krwi w układzie AB0 122

Oznaczanie czynnika Rh 124

Bezpośredni test antyglobulinowy (bezpośredni od-

czyn Coombsa) 126

Pośredni test antyglobulinowy (pośredni odczyn

Coombsa) 127

Test antygenów ludzkich krwinek białych (HLA)

128

WSTĘP Immunohematologia zajmuje się badaniem antygenów występujących na powierzchni

krwinek oraz przeciwciał, które są produkowane pod ich wpływem. Odkryto i sklasyfikowano po-

nad 300 antygenów występujących na powierzchni krwinek czerwonych. Jednak praktyczne zna-

czenie ma tylko kilka z nich (np. AB0 lub Rh). Wspólną cechę antygenów krwinkowych stanowi

fakt, że ich charakter jest dziedziczony, przekazywany zgodnie z prawami Mendla, dlatego są one

wykorzystywane w badaniach genetycznych. 1

W tym rozdziale skupimy się na testach wykrywających antygeny oraz związane z nimi przeciw-

ciała, co ma znaczenie w ocenie przydatności produktów krwi w transfuzjologii.

TYPOWANIE W UKŁADZIE AB0

który nie występuje we krwi własnej (patrz tab.

4–1). Z tego względu u osoby, która ma grupę

krwi A w osoczu pojawiają się przeciwciała

anty-B, a z kolei u osoby z grupą krwi B wy-

twarzają przeciwciała anty-A.

U osób z grupą krwi AB nie powstają żadne

przeciwciała, a z kolei u osób z grupą krwi 0

występują obydwa przeciwciała. Przeciwciała

powstają w wyniku kontaktu z substancjami

chemicznymi zbliżonymi w budowie do antyge-

nów grupowych (np. bakterie). Jednakże nie po-

Głównymi antygenami w układzie AB0 są anty-

geny A i B. Osoba, która ma antygen A ma gru-

pę krwi A, osoba z antygenem B ma grupę krwi

B. Jeśli u kogoś występują obydwa antygeny, to

ma on grupę krwi AB, osoby bez żadnego

z tych antygenów mają grupę krwi 0. Geny de-

cydujące, który antygen posiadamy znajdują się

na chromosomie 9. 2 W wieku 6 miesięcy zaczy-

nają wytwarzać się przeciwciała dla antygenu,

Rozdział 4. Immunohematologia i przechowywanie preparatów krwi 123

Tabela 4–1 Antygeny i przeciwciała w układzie grupowym AB0

Antygen po-

wierzchnio-

wy na krwin-

kach

Przeciwcia-

ło w surowi-

cy krwi

Częstość (%) w populacji USA

Grupa

krwi

Rasa biała

Afro-amery-

kanie

Rdzenni

amerykanie

Azjaci

Anty-B

Anty-A

Żadne

Anty-A

Anty-B

A i B

Żadne

< 1

Za zgodą z: Sacher R.A., McPherson R.A.: Widmann’s Clinical Interpretation of Laboratory Test, wyd. 11.

FA Davis, s. 268, Philadelphia 2000.

wstają przeciwciała dla swoich własnych

antygenów. 3,4

Przeciwciała anty-A i anty-B to bardzo silne

aglutyniny powodujące szybką destrukcję z wy-

korzystaniem układu dopełniacza (patrz rozdz.

3). Większość przeciwciał anty-A i anty-B po-

chodzi z klasy IgM, tylko niewielka ich część

należy do klasy IgG. Przeciwciała anty-A i -B

z klasy IgG pokrywają krwinki, nie prowadząc

do natychmiastowego ich uszkodzenia. Jako że

mają zdolność przenikania przez łożysko, mogą

doprowadzić do choroby hemolitycznej nowo-

rodków. Osoby z grupą krwi 0 mają znacznie

więcej przeciwciał w klasie IgG niż osoby

z grupą krwi A lub B. Z tego względu choroba

hemolityczna noworodków dotyczy głównie

dzieci, których matki mają grupę krwi 0. 5

Jeśli chory wymaga przetoczenia krwi, to po-

daje mu się krew zgodną w układzie grupo-

wym, co zabezpiecza przed efektami reakcji an-

tygen – przeciwciało. Jednak w wyjątkowych

sytuacjach można przetaczać krew niezgodną

w układzie grupowym. Związane jest to z tym,

że np. krew 0 nie ma żadnych antygenów na po-

wierzchni krwinek, dlatego można ją przetaczać

osobom z grupami A, B i AB. Z tego względu

krew grupy 0 nazywa się krwią uniwersalną.

(Sformułowanie to jest znacznym uproszcze-

niem. Poza stanem zagrożenia życia nie wolno

przetaczać krwi grupy 0 osobom mającym inne

grupy krwi – przyp. tłum.). Z kolei osoba z gru-

pą krwi 0 może otrzymać krew tylko od osoby

z taką samą grupą krwi, gdyż w jej osoczu krą-

żą przeciwciała anty-A i anty-B. Wraz z rozwo-

jem dożylnych płynów koloidowych (np. dek-

stran), niezgodną grupowo krew podaje się co-

raz rzadziej.

Odwrotnie jest z osobami z grupą krwi AB.

Są oni nazywani uniwersalnymi biorcami krwi,

gdyż mogą otrzymać krew od osoby z grupą

krwi A, B i 0. Wynika to z tego, że w ich krwi

nie ma przeciwciał anty-A i anty-B.

Typowanie krwi odbywa się przez mieszanie

próbki badanej krwi z surowicą z przeciwciała-

mi anty-A i anty-B, i obserwuje się aglutynację.

Następnie procedurę odwraca się – osocze pa-

cjenta jest mieszane z odpowiednimi krwinkami

A i B, i obserwuje aglutynację. Przed przystą-

pieniem do przetaczania krwi należy wykonać

próbę krzyżową. Próbkę krwi biorcy miesza się

z krwią dawcy. W ten sposób możemy wykryć

przeciwciała występujące we krwi biorcy, które

skierowane są przeciwko krwinkom dawcy. Za-

pobiega to powstawaniu reakcji potransfuzyj-

nej, która jest wynikiem rozpadu krwinek prze-

toczonych choremu. 6

Istnieją jeszcze inne testy mogące oceniać

ryzyko wystąpienia reakcji potransfuzyjnej.

Leukoaglutyniny to przeciwciała we krwi daw-

cy, które mogą reagować z leukocytami krwi

biorcy. Prowadzi to do gorączki, kaszlu, dusz-

ności oraz innych powikłań płucnych pojawia-

jących się w zależności od ciężkości reakcji po-

przetoczeniowej. W takich sytuacjach należy

124 Część I. Testy laboratoryjne

toczyć krew ubogą w leukocyty. Badanie prze-

ciwciał dla płytek krwi chroni przed ryzykiem

wystąpienia małopłytkowości jako reakcji na

przetoczenie.

w tym przypadku może mieć decydujące zna-

czenie dla życia pacjenta. Jednym z najczęst-

szych błędów przy oznaczaniu grup głównych

jest pomylenie próbek krwi. 8

Wartości referencyjne

Rozkład głównych grup krwi w populacji

USA przedstawiono w tabeli 4–1. Zabu-

rzenia w wynikach testów w oznaczaniu

grupy krwi mogą się pojawić u noworod-

ków, ludzi w podeszłym wieku lub osób

leczonych immunosupresyjnie. 7

POSTĘPOWANIE PIELĘGNIARSKIE

PO ZABIEGU

Postępowanie po zabiegu nie odbiega od postę-

powania standardowego przy jakimkolwiek ba-

daniu, w trakcie którego pobieramy krew żylną.

Należy poinformować chorego o jego grupie

krwi. Dobrze, ażeby chory miał zawsze przy

sobie dokument z potwierdzonym laborato-

ryjnie oznaczeniem grupy krwi w razie na-

głej potrzeby, np. przetoczenia krwi po wy-

padku.

Przeciążenie układu krążenia: Należy za-

notować wzrost ciśnienia krwi, a także obja-

wy obrzęku płuc, jak: duszność, szybki, wy-

siłkowy oddech, kaszel z odpluwaniem krwa-

wej wydzieliny, sinica.

Zespół poprzetoczeniowy: Zanotuj obniża-

nie się ciśnienia krwi, wzrost temperatury

ciała, dreszcze, bóle zamostkowe, ciepło

w miejscu wkłucia dożylnego, gdzie toczona

jest krew, pobudzenie. Zaprzestań toczenia

i podaj pacjentowi izotoniczny roztwór soli.

Wyślij do punktu krwiodawstwa pozostałą

krew wraz z próbką krwi i moczu chorego.

Wartości krytyczne: W przypadku jakich-

kolwiek problemów natychmiast poinformuj

lekarza.

WSKAZANIA DO OZNACZANIA GRUP KRWI

W UKŁADZIE AB0

Identyfikacja grupy krwi pacjenta, szczegól-

nie przed planowanymi zabiegami chirur-

gicznymi.

Określenie grup u dawców krwi.

Ocena zgodności grup krwi dawcy i biorcy.

Identyfikacja grup matki i płodu w celu oce-

ny ryzyka rozwoju choroby hemolitycznej.

POSTĘPOWANIE PIELĘGNIARSKIE

PRZED ZABIEGIEM

Opieka pielęgniarska jest taka sama jak przed

jakimkolwiek pobraniem krwi obwodowej

(patrz Dodatek I).

Zbierz wywiad dotyczący przyjmowania le-

ków immunosupresyjnych lub występowania

chorób układu immunologicznego.

OZNACZANIE CZYNNIKA Rh

POBRANIE KRWI DO BADANIA

Układ Rh, po układzie AB0, ma najistotniejsze

znaczenie kliniczne. 9 Antygen został nazwany

czynnikiem Rh, gdyż był produkowany przez

świnki morskie i króliki w odpowiedzi na kon-

takt z krwią małpy z gatunku Rhezus . Badacze

następnie stwierdzili, że surowica zwierząt nie

tylko reaguje z krwinkami małpy, ale także

z 85% krwinek ludzkich. Z tego względu

krwinki zostały podzielone na dwie grupy:

Rh-dodatnia i Rh-ujemna. Odkrycie to miało

Krew żylną pobieramy do próbówki dostarczo-

nej przez laboratorium, w którym będzie wyko-

nywany test. Krew pobiera się zgodnie z załą-

czoną instrukcją. Próbkę należy niezwłocznie

dostarczyć do laboratorium. Transport powinien

odbywać się w sposób delikatny.

Chociaż odpowiednie oznaczenie próbki do

badania jest niezbędne przy każdym badaniu, to

Rozdział 4. Immunohematologia i przechowywanie preparatów krwi 125

kluczowe znaczenie w wytłumaczeniu reakcji

hemolitycznych u osób po przetoczeniach zgod-

nej z grupami głównymi krwi, a także występo-

wanie choroby hemolitycznej noworodków nie-

związanej z układem AB0. 10

Obecnie wiemy, że układ Rh zawiera wiele

różnych antygenów. Główne antygeny to Rh 0

oraz D. Osoby, których krwinki zawierają anty-

gen D nazywamy Rh-pozytywnymi. Z kolei te

bez antygenu D nazywamy Rh-ujemnymi. Nie

ma znaczenia, jakie inne antygeny z układu Rh

występują, gdyż antygen D jest najsilniejszym

czynnikiem stymulującym produkcję przeciw-

ciał. Inne główne antygeny układu Rh to C, E,

c, i e. 11 U Afroamerykanów występuje wiele in-

nych antygenów, które nie dają się ująć w ra-

mach podstawowych klasyfikacji. 12

Osoby Rh-ujemne mogą produkować prze-

ciwciała anty-D, jeśli zostaną poddane ekspozy-

cji na Rh-pozytywne krwinki. Może do tego

dojść albo w wyniku transfuzji krwi, albo przez

łożysko w trakcie ciąży. Chociaż od 50 do 70%

osób Rh-ujemnych po kontakcie z krwią Rh-

-dodatnią wyprodukuje przeciwciała, to tylko

20% matek Rh-negatywnych wyprodukuje

przeciwciała anty-D po ciąży, w której dziecko

jest Rh-dodatnie. Wynika to z większego kon-

taktu krwi po przetoczeniu niż ten, do jakiego

dochodzi w czasie ciąży. 13

Przeciwciała anty-Rh są przeważnie z klasy

IgG. Niszczą one krwinki w układzie siateczko-

wo-śródbłonkowym, po uprzednim opłaszcze-

niu ich. Rzadko powodują one aktywację ukła-

du dopełniacza (patrz rozdz. 3). Przeciwciała

anty-D z łatwością przenikają przez łożysko i są

przyczyną najcięższych przypadków choroby

hemolitycznej u noworodków. Terapia immuno-

supresyjna (z zastosowaniem Rh o GAM immu-

noglobuliny Rh 0 ) skutecznie zapobiega wytwa-

rzaniu przeciwciał u matki, jeśli są podane za-

raz po pierwszym porodzie lub poronieniu

dziecka Rh-pozytywnego.

Typowanie Rh polega na teście aglutynacji

krwinek badanych z osoczem zawierającym

przeciwciała anty-D. Aglutynacja wskazuje, że

na krwinkach jest obecny antygen D, co ozna-

cza, że osoba jest Rh-dodatnia.

Wartości referencyjne

Antygen D jest obecny w 85% przypad-

ków białych Amerykanów oraz u więk-

szości Afroamerykanów, Indian i Azjatów.

WSKAZANIA DO OZNACZENIA CZYNNIKA

Identyfikacja grupy krwi pacjenta, szczegól-

nie przed planowanymi zabiegami chirur-

gicznymi.

Określenie grup u dawców krwi.

Ocena zgodności grup krwi dawcy i biorcy.

Identyfikacja grup matki i płodu w celu oce-

ny ryzyka wystąpienia choroby hemolitycz-

nej.

Ocena występowania przeciwciała anty-D

u matek Rh-ujemnych po ciąży z Rh-doda-

tnim dzieckiem.

Dokonanie oceny wskazań do leczenia im-

munosupresyjnego matki Rh-ujemnej po cią-

ży z dzieckiem Rh-dodatnim.

POSTĘPOWANIE PIELĘGNIARSKIE

PRZED ZABIEGIEM

Opieka pielęgniarska jest taka sama jak przed

jakimkolwiek pobraniem krwi obwodowej

(patrz Dodatek I).

POBRANIE KRWI DO BADANIA

Krew żylną pobieramy do próbówki dostarczo-

nej przez laboratorium, w którym będzie wyko-

nywany test. Test należy wykonać zgodnie z za-

łączoną instrukcją. Próbkę trzeba niezwłocznie

dostarczyć do laboratorium. Transport powinien

odbywać się w sposób delikatny.

Mimo że odpowiednie oznaczenie próbki do

badania jest niezbędne przy każdym badaniu, to

w tym przypadku może mieć znaczenie istotne

dla życia. Jednym z najczęstszych błędów przy

oznaczaniu krwi jest pomylenie próbek krwi.

126 Część I. Testy laboratoryjne

POSTĘPOWANIE PIELĘGNIARSKIE

PO POBRANIU KRWI

dowały aglutynację dopiero po podaniu surowi-

cy królika. Obecnie wyróżnia się dwie odmiany

tego testu: 1) bezpośredni test antyglobulinowy

(bezpośredni odczyn Coombsa); 2) pośredni

test antyglobulinowy (pośredni odczyn Coomb-

sa). 16

Postępowanie po zabiegu nie odbiega od postę-

powania standardowego, stosowanego przy każ-

dym badaniu, w trakcie którego pobiera się

krew żylną.

Należy poinformować chorego o jego grupie

krwi. Pacjent powinien zawsze mieć przy so-

bie dokument z potwierdzonym laboratoryj-

nie wynikiem grupy krwi w razie nagłej po-

trzeby, np. przetoczenia krwi po wypadku.

Kobiety w wieku rozrodczym z wynikiem

Rh-ujemnym powinny być poinformowane

o konieczności monitorowania ciąży w celu

zapobiegania chorobie hemolitycznej.

Brak zgodności w układzie Rh: Zanotuj

grupę Rh matki i ojca, liczbę ciąż, przeto-

czenia w przeszłości. Przekaż lekarzowi

dane o niezgodności w układzie Rh. Poin-

formuj pacjentkę o możliwości leczenia

immunoglobuliną (Rh o GAM).

Bezpośredni test

antyglobulinowy

(bezpośredni odczyn Coombsa)

W normalnych warunkach nie zdarza się, ażeby

krwinki czerwone funkcjonowały pokryte prze-

ciwciałami. Test ten ma wykryć nieprawidłowe

pokrycie erytrocytów przez przeciwciała IgG

lub składowe dopełniacza.

Z próbki krwi ekstrahuje się erytrocyty, które

dla większej czystości obmywa się roztworem

izotonicznym soli, co ma na celu usunięcie po-

zostałych nieprzymocowanych do erytrocytów

przeciwciał. Następnie erytrocyty zawiesza się

w roztworze zwierzęcej globuliny (AHG). Jeśli

AHG doprowadzi do aglutynacji krwinek, to

następnie przy użyciu specyficznych przeciw-

ciał będzie można wykryć IgG lub składowe

dopełniacza.

Najczęstszą przyczyną pozytywnego wyniku

jest anemia hemolityczna, w przebiegu której

wytwarzają się autoprzeciwciała skierowane

przeciwko własnym erytrocytom. Inne przyczy-

ny to choroba hemolityczna noworodków, ze-

spół potransfuzyjny, reakcja uwrażliwienia

krwinek pod wpływem pewnych leków. Krwin-

ki czerwone mogą być pokryte cząsteczkami le-

ków lub kompleksów lek-przeciwciało, co rów-

nież może aktywować układ dopełniacza. 17,18

Leki mogące powodować takie reakcje wymie-

niono w tabeli 4–2. Wynik pozytywny można

również stwierdzić u osób z mikoplazmatycz-

nym zapaleniem płuc, z białaczką, chłoniakiem,

mononukleozą zakaźną, toczniem układowym

oraz innymi schorzeniami układu immunolo-

gicznego, a także ze schorzeniami tkanki łącz-

nej lub rozsianym procesem nowotworowym.

TESTY ANTYGLOBULINOWE

(TESTY COOMBSA)

Test Coombsa jest wykorzystywany do wykry-

wania nieaglutynujących przeciwciał lub mole-

kuł komplementarnych występujących na po-

wierzchni erytrocytów. Testy antyglobulinowe

wykorzystywane są przede wszystkim w immu-

nohematologii do rutynowych testów skriningo-

wych wykrywających przeciwciała oraz w po-

czątkowej diagnostyce anemii hemolitycz-

nych. 14,15

Działanie ich opiera się na zasadzie, że ludz-

kie przeciwciało wprowadzone do krwi zwie-

rzęcej działa jak antygen. Tę zasadę opubliko-

wał najpierw Moreschi w 1908 r., ale nikt nie

zwrócił wtedy na to uwagi. W 1945 r. Coombs

niezależnie odkrył tę zasadę, kiedy wstrzyknął

ludzką surowicę królikowi. Następnie zebrano

i oczyszczono królicze przeciwciała, które po-

wstały przeciwko ludzkim globulinom. Te prze-

ciwciała wykorzystano do stwierdzenia wystę-

powania niepełnych ludzkich immunoglobulin

pokrywających krwinki czerwone, które powo-

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: