depresja maskowana.pdf

A. Miodek, P. Szemraj, J. Kocur, A. Ryś

Depresja maskowana – historia i współczesność

ANNA MIODEK 1 , PAWEŁ SZEMRAJ 1 , JÓZEF KOCUR 2 , ANNA RYŚ 1

1 SPZOZ Szpital im. J. Babińskiego w Łodzi, dyrektor: dr Z. Łucki; 2 Uniwersytet Łódzki, Zakład Psychopatologii i Psychologii Klinicznej,

kierownik: prof. dr hab. J. Kocur; Uniwersytet Medyczny w Łodzi, Zakład Rehabilitacji Psychospołecznej, kierownik: prof. dr hab. J. Kocur

Depresja maskowana – historia i współczesność

Miodek A. 1 , Szemraj P. 1 , Kocur J. 2 , Ryś A. 1

1 SPZOZ, Szpital im. J. Babińskiego w Łodzi,

e-mail ania@miodek.net; 2 Uniwersytet Łódzki, Zakład Psychopato-

logii i Psychologii Klinicznej; Uniwersytet Medyczny w Łodzi, Zakład

Rehabilitacji Psychospołecznej

Depresja maskowana stanowi szczególną formę depresji atypowych.

W latach 70. i 80. ubiegłego wieku była rozpoznawana często u pa-

cjentów, którzy skarżyli się na dolegliwości somatyczne, bez uchwyt-

nych zaburzeń organicznych. Objawy depresyjne występowały u tych

chorych drugoplanowo, z mniejszym nasileniem, niektóre z nich nie

występowały w ogóle. Ówcześni psychiatrzy wprowadzili wiele ter-

minów w celu ich zwięzłego opisania, m.in.: ekwiwalent depresji,

ekwiwalent wegetatywny, depresja bez depresji, depresja ukryta [18].

Obowiązujące klasyfikacje: ICD-10 i DSM-IV nie zawierają terminu

depresja maskowana. Nie oznacza to jednak, że zniknął problem

atypowych zespołów depresyjnych, których obraz znacznie odbie-

ga od powszechnie znanego. Amerykańscy badacze twierdzą, że

grupa ta obejmuje 6-7% zaburzeń depresyjnych [3]. Brak odpowied-

niego zdiagnozowania i zakwalifikowania tej jednostki chorobowej

może utrudniać właściwą terapię i w konsekwencji prowadzić do

poważnych następstw somatycznych i psychologicznych u tych cho-

rych, co ogranicza ich funkcjonowanie społeczne i zawodowe, zwięk-

sza wskaźnik samobójstw oraz powoduje duże koszty diagnostycz-

ne i lecznicze.

Masked depression – history and present days

Miodek A. 1 , Szemraj P. 1 , Kocur J. 2 , Ryś A. 1

1 Provincial Specialistic Hospital, Poland, e-mail ania@miodek.net;

2 University of Łódź, Poland, Department of Psychopatology and Cli-

nical Psychology; Medical University of Łódź, Poland, Department

of Psychosocial Rehabilitation

Masked depression is a special form of an atypical depression. In

the 70’s and 80’s years it was often identified at patients who com-

plained on somatic diseases, without any distinguishable organic

disorder. Depression symptoms were of secondary importance, with

lesser intensification, some of them didn’t appear at all. The psy-

chiatrists of the time created a lot of terms to describe them, i.e.: a

depression equivalent, a vegetative equivalent, a depression witho-

ut a depression, a hidden depression [18]. Current classifications:

ICD-10 (International Classification of Diseases, 10th Revision) and

DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th

Edition, published by the American Psychiatric Association) do not

contain the term masked depression. It doesn't mean that have di-

sappeared the problem of atypical depression syndrome with a pic-

ture significantly different from the commonly known. The american

scientists claim that such group contains 6-7% of depression disor-

ders [3]. The lack of proper diagnosis and disease entity qualifica-

tion leads to serious somatic and psychological consequences for

patients. Improper diagnosis and treatment of a patient limits his or

her social and professional life, forms suicide rate and makes high

costs of diagnosis and treatment.

Słowa kluczowe: depresja, depresja atypowa, depresja masko-

wana

Key words: depression, atypical depression, masked depression

Pol. Merk. Lek., 2007, XXIII, 133, 78

O depresji maskowanej można mówić wówczas, gdy wystę-

pują następujące objawy: wyraźna, niebudząca wątpliwości

chorobowa zmiana nastroju, zaburzenia myślenia typu de-

presyjnego oraz charakterystyczna zmiana napędu. Zmiany

te są jednak mało nasilone i trudne do stwierdzenia. Na pierw-

szy plan wysuwają się objawy somatyczne albo psychiczne,

które mogą sugerować występowanie innych zaburzeń. Ce-

lem pracy było zwrócenie uwagi na istnienie tego rodzaju

zaburzeń oraz na znaczenie prawidłowego, wczesnego roz-

poznania i odpowiedniego leczenia atypowych zaburzeń na-

stroju.

nia cyrkularna (Solle), neuritis migrans, lenistwo okresowe i

cyklosomia. W XIX wieku w odniesieniu do depresji atypo-

wych pojawiło się wiele nowych określeń, które stały się źró-

dłem nieporozumień. Cimbal wprowadził termin: ekwiwalent

depresji, ekwiwalent wegetatywny, który przez analogię do

ekwiwalentów padaczkowych oznaczał, że obserwowany

obraz kliniczny wystąpił zamiast typowej depresji [17]. Hem-

pel [7] i Lempke [16] utworzyli inną grupę w celu zaznacze-

nia symptomatologii: depresja wegetatywno-dystoniczna, de-

presja wegetatywna i depresja monosymptomatyczna. Trze-

cia grupa rozpoznań uwzględnia w takich przypadkach przede

wszystkim zjawisko nieobecności depresji jako objawu lub

słabe jego nasilenie oraz fakt dominowania innych objawów,

które ukrywają przed leczącym i pacjentem istotę jego cho-

roby. Należą tu takie terminy, jak: depresja maskowana (Kiel-

holz [11]), depresja ukryta (Chaberlain [4]), depresja niepeł-

na (Glatzel [6]), depresja bez depresji (Priori [16]) lub maska

depresji [17].

W późnych latach 50. West i Dally [20] ze szpitala St.

Thoma’s w Londynie zauważyli, że pewna grupa pacjentów

z atypowym obrazem depresji znacznie lepiej reaguje na in-

hibitory monoaminooksydazy niż na trójpierścieniowe leki

przeciwdepresyjne. W obrazie chorobowym u tych osób na

pierwszym planie obserwowano nerwicę histeryczną lękową

lub objawy somatyczne. Wspomniani autorzy stwierdzili tak-

że, że objawy charakterystyczne dla depresji, takie jak wcze-

RYS HISTORYCZNY I ETIOLOGIA

Epizody depresyjne stanowią problem zarówno w wymiarze

społecznym, jak i medycznym. Szczególnym aspektem tych

zaburzeń są atypowe formy depresji maskowanej przez róż-

norodne objawy zarówno somatyczne, jak i psychopatolo-

giczne.

Zjawisko depresji maskowanej było dobrze znane psychia-

trom w XVIII wieku, co znalazło swój wyraz w takich termi-

nach diagnostycznych, jak: psychoza cyrkularna o łagodnym

przebiegu (Falret), nerwowo-psychiczny symptomokompleks

nawracający (Lange), melancholia neurasteniczna (Marcus),

pseudomelancholia neurasteniczna (Freedman), neuraste-

Depresja maskowana – historia i współczesność

sne ranne budzenie, poczucie winy czy utrata masy ciała

występowały rzadziej i były mniej nasilone.

W latach 70. w grupie zaburzeń depresyjnych o przebie-

gu atypowym wyodrębniono depresję maskowaną [15]. Przy-

czyniły się do tego badania Lopez-Ibor [13], Kielholz [9] i Lesse

[12]. We wszystkich tych badaniach pacjenci skarżyli się

przede wszystkim na dolegliwości somatyczne. Najczęstsze

skargi dotyczyły przewlekłego bólu, w tym bólu głowy, dole-

gliwości ze strony przewodu pokarmowego, bólu stawów oraz

bólu dolnego odcinka kręgosłupa. Pacjenci objęci obserwa-

cją byli kierowani do wielu różnych specjalistów, wykonywa-

no liczne badania diagnostyczne i przeprowadzano konsul-

tacje, nie stwierdzając uchwytnych przyczyn zgłaszanych do-

legliwości. Można stwierdzić, że termin „depresja maskowa-

na” pojawił się w związku z różnorodnością obrazów klinicz-

nych depresji i trudnościami w jej rozpoznawaniu. Trudności

tych nie ma wówczas, gdy występują: wyraźna, niebudząca

wątpliwości chorobowa zmiana nastroju, zaburzenia myśle-

nia typu depresyjnego oraz charakterystyczna zmiana napę-

du. Zmiany te mogą być jednak mało nasilone, a nawet nie-

możliwe do stwierdzenia. Na pierwszy plan wysuwają się

wtedy objawy somatyczne albo psychiczne, które mogą su-

gerować występowanie innych zaburzeń. W takim przypad-

ku mówi się o depresji maskowanej lub maskach depresji.

Depresję maskowaną obserwuje się częściej u młodych ko-

biet między 20. a 30. r.ż. Po 40. r.ż. występuje rzadziej, okre-

sowo na przemian z typową fazą depresji [17].

leczących się u lekarzy ogólnych, inne u pacjentów lecznic-

twa psychiatrycznego otwartego, jeszcze inne wśród chorych

hospitalizowanych w szpitalach psychiatrycznych. Przykła-

dowo w badaniach Serry i Serry w grupie 436 osób leczą-

cych się u lekarzy ogólnych jako najczęstsze wymienia się

objawy maskujące: bóle głowy, bezsenność (26,7%), zabu-

rzenia przewodu pokarmowego (22,2%), złe ogólne samo-

poczucie (18,1%) oraz dolegliwości ze strony układu mię-

śniowo-szkieletowego (11,5%) i układu krążenia (10,7%). Nie

stwierdzono natomiast tzw.: masek psychiatrycznych (zespoły

nerwicowe) oraz dolegliwości typu neurologicznego [17]. Szła-

bowicz [19] w badaniu obejmującym 96 chorych (głównie ho-

spitalizowanych w oddziałach psychiatrycznych) stwierdził,

że najczęstszymi maskami były: bezsenność, zaburzenia na-

pędu psychoruchowego, zespoły hipochondryczne i histerycz-

ne oraz zaburzenia czynności przewodu pokarmowego i do-

legliwości ze strony układu krążenia.

TRUDNOŚCI DIAGNOSTYCZNE

I ICH NASTĘPSTWA

W związku z trudnościami diagnostycznymi zaburzenia de-

presyjne maskowane są często nierozpoznawane, stawiana

diagnoza bywa błędna, a leczenie niewłaściwe, zazwyczaj

tylko objawowe. Pacjenci z depresją maskowaną trafiają za-

zwyczaj najpierw do lekarzy innych niż o psychiatrycznej

specjalizacji. Z badań Kielholza [10] wynika, że około 10%

ogółu chorych poszukujących porady u lekarzy ogólnych to

osoby cierpiące na depresje, których dolegliwości somatycz-

ne są przejawem atypowej klinicznie fazy depresyjnej. Sta-

nowią oni również znaczny odsetek pacjentów oddziałów

somatycznych [17]. Zdaniem Fawcetta [7] i Lopeza-Ibor [13],

chorzy cierpiący na depresję dokonują większości zamachów

samobójczych, które mają miejsce na oddziałach internistycz-

nych i które zwykle zaskakują leczący personel. Jak wynika

z badań Moffic i Paykel [14], lekarze i pielęgniarki oddziałów

niepsychiatrycznych zazwyczaj nie dostrzegają depresji u

pacjentów z depresją maskowaną. Skargi na dolegliwości,

np. ze strony przewodu pokarmowego, często skutkują wdro-

żeniem leczenia objawowego bez ustalenia uchwytnych przy-

czyn organicznych. Badania Lesse [12] dowodzą, że około

84% chorych na depresję maskowaną jest kierowanych na

konsultację psychiatryczną dopiero co najmniej po roku trwa-

nia choroby, 69% po ponad 2 latach, 30% zaś co najmniej po

5 latach. Według szacunkowych danych Lehmanna, który

porównywał wskaźniki hospitalizacji i wskaźniki epidemiolo-

giczne rozpowszechnienia depresji, tylko jeden spośród pię-

ciu chorych na depresję korzystał z pomocy specjalistycznej

i jedynie jeden chory spośród 20 dotkniętych depresją leczył

się w szpitalu psychiatrycznym [17].

Część przypadków tzw. opilstwa okresowego oraz okreso-

wego nadużywania leków nasennych, przeciwbólowych lub

uspokajających wiąże się z nawrotami fazy depresyjnej o ła-

godnym nasileniu oraz próbami łagodzenia istniejącej depresji.

PODZIAŁ DEPRESJI MASKOWANYCH

Opisano dotychczas kilkadziesiąt postaci depresji maskowa-

nych, w związku z czym pojawiły się różne propozycje klasy-

fikacji tych stanów. Większość autorów przyjmuje za punkt

wyjścia symptomatologię tej formy depresji i wyodrębnia tak

zwane maski psychopatologiczne [17], które można podzie-

lić na pięć grup: maski psychopatologiczne, zaburzenia ryt-

mów biologicznych, maski wegetatywne i psychosomatycz-

ne, maski bólowe oraz maski behawioralne [18].

Do pospolitych masek depresji należą zespoły, w których

głównym objawem jest przewlekle utrzymujący się lęk. Gdy

w obrazie klinicznym dominują objawy psychopatologiczne i

behawioralne lęku, zwykle o falującym nasileniu, obraz ze-

społu przypomina nerwicę lękową i tak często bywa rozpo-

znawany. O maskach psychopatologicznych mówi się rów-

nież wówczas, gdy na pierwszy plan wysuwają się natręctwa

lub jadłowstręt. U części pacjentów dominujące są zaburze-

nia rytmów biologicznych: bezsenność bądź hipersomnia.

Często w obrazie przeważają komponenty wegetatywne i

psychosomatyczne, a wśród nich zespół dławicy piersiowej,

zaburzenia motoryki przewodu pokarmowego (zespół jelita

drażliwego, biegunki, zaparcia), choroba wrzodowa, stany

spastyczne dróg żółciowych, zespół niespokojnych nóg, świąd

skóry i narządów płciowych, ujawnienie lub zaostrzenie nad-

ciśnienia tętniczego, zespół napięcia przedmiesiączkowego,

zaburzenia cyklu miesiączkowego, impotencja, obniżenie

popędu seksualnego, zmniejszenie sprawności umysłowej,

uwagi, pamięci i uczenia się oraz nietypowe zawroty głowy.

Kolejną grupą masek mogących nastręczać trudności dia-

gnostyczne są maski bólowe. Są to najczęściej bóle głowy,

bóle niektórych nerwów obwodowych, np.: nerwu trójdziel-

nego i kulszowego, bóle brzucha, przewlekłe bolesne napię-

cie mięśni karku i ramion, bóle narządów płciowych. Subde-

presja bywa przyczyną nadużywania alkoholu i leków – są to

tzw. maski behawioralne.

W piśmiennictwie nie można znaleźć porównywalnych

danych, które umożliwiałyby ustalenie, który rodzaj masek

depresji występuje najczęściej. Dane publikowane przez po-

szczególnych autorów są bardzo zróżnicowane, co pozo-

staje w związku ze stosowanymi przez nich kryteriami dia-

gnostycznymi oraz badanymi grupami chorych. Inne wyniki

dostarczają badania depresji maskowanych wśród chorych

TRUDNOŚCI KLASYFIKACYJNE

W XIX wieku wprowadzono dwa terminy zastępujące diagno-

zę „depresji maskowanej”. Pierwszy z nich – „hipochondria”

– odnosił się do pacjentów z przewlekłymi dolegliwościami

somatycznymi, których nie dało się wytłumaczyć, stosując

dostępne metody badań i które nie ustępowały mimo stoso-

wanego leczenia. Drugi – „neurastenia” – stosowano w przy-

padku pacjentów skarżących się na zmęczenie, pesymizm,

rozdrażnienie, tłumaczone przez Bearda jako wyczerpanie

rezerwy energetycznej układu nerwowego, co miało być kon-

sekwencją rozwoju cywilizacyjnego [2].

Obecnie termin depresja maskowana nie występuje w kla-

syfikacji ICD-10 ani DSM-IV, w związku z czym istnieje pro-

blem z postawieniem właściwego rozpoznania. Z jednej strony

A. Miodek, P. Szemraj, J. Kocur, A. Ryś

depresje maskowane mają charakter zaburzeń depresyjnych

nawracających i w związku z tym nie powinny być uważane

za nietypowe ani z powodu charakteru objawów, ani często-

ści występowania. Z drugiej zaś nie mogą być klasyfikowane

jako depresje endogenne, ponieważ nie spełniają kryteriów

diagnostycznych określonych w ICD-10 i DSM-IV. Dlatego

też depresja maskowana bywa diagnozowana jako zaburze-

nia psychosomatyczne, hipochondria, neurastenia, a nawet

nerwica histeryczna [2]. Niezależnie od stawianej diagnozy

należy pamiętać, że u chorego na depresję maskowaną za-

wsze występują objawy depresji, mimo że słabiej zaznaczo-

ne, a ich dostrzeżenie zależy od dokładności badania oraz

dobrej znajomości objawów.

tym być może należy przychylić się do opinii niektórych ame-

rykańskich psychiatrów (Akiskal [1]) sugerujących, że należy

wypełnić lukę, jaka powstała w diagnostyce zaburzeń nastro-

ju, diagnozując depresję maskowaną jako depresję podpro-

gową lub subdepresję.

PIŚMIENNICTWO

1. Akiskal H.S.: Mood disorders. In: Clinical. Kaplan H.J., Sadock B.J. Com-

prehensive Textbook of Psychiatry. (7th ed), Lippincott Williams a Wil-

kins, Philadelphia, 2000, 1338-1385.

2. Beard G.M.: A Practical Treatise on Nervous Exhaustion (Neurasthenia).

William Wood, New York 1880.

3. Bilikiewicz A., Płużyński S., Rybakowski . i wsp.: Psychiatria. 2002, II,

363-366.

4. Chamberlain O.B.: Cryptic depressive states. Sth. Med. J., 1949, 42, 1078.

5. Fawcett J.J.: Suicidal depression and physical illness. Amer. Med. Ass.,

1972, 219, 1303.

6. Glatzel J.: On cyclothymic depression with vegetative symptoms. Fort-

schr. Neurol. Psychiat., 1967, 35, 441.

7. Hempel J.: Die vegetative-dystone Depression. Nervenarzt, 1937, 10,

22.

8. Kaplan H.I., Freedman A.M., Sadock B.J.: Comprhensive Textbook of

Psychiatry. III. 1980, II, 1339-1341.

9. Kielholz P.: Masked depression. Hans Huber, Bern, 1973.

10. Kielholz P.: Treatment for masced depression. Psychopharmacol. Bull.,

1975, 11, 31.

11. Kielholz P.: Die verkannte Depression. Therapiewoche, 1969, 19, 2139.

12. Lesse S.: Psychoterapy in combination with antidepressant drugs in

patients with severe masked depression. Am. J. Psychiatry, 31,185,

1977.

13. Lopez-Ibor J.: Masked depressions. Br. J. Psychiatry, 120, 245, 1972.

14. Moffic H.S., Paykel E.S.: Depression in medical in-patients. Brit. J. Psy-

chiatry, 1975, 126, 346.

15. Parker G., Roy K., Mitchell P.: Atypical Depression. A Reappraisal. Am.

J. Psychiatry, 2002, 159, 1470-1479.

16. Priori R.: La „depression-sine depressione” e le sue forme cliniche. In:

Psychopatologie heute. Kranz (ed.). Thieme, Stuttgart 1962.

17. Pużyński S.: Depresje. PZWL, 1988, 223-224, 272-279.

18. Pużyński S.: Depresje i zaburzenia afektywne. PZWL, 2005, 44-47.

19. Szłabowicz J.W.: Badania kliniczne nad zamaskowanymi depresjami en-

dogennymi. Maszynopis pracy doktorskiej, Gdańsk 1976.

20. West E.D., Dally P.J.: Effects of iproniazid in depressive syndromes. Br.

Med. J., 1959, 1, 1491-1494.

PODSUMOWANIE

Depresja maskowana, będąca bardzo często rozpoznawa-

ną jednostką chorobową w latach 70. i 80. ubiegłego wieku,

nie została wyodrębniona w obowiązujących klasyfikacjach

ICD-10 i DSM-IV. Nie oznacza to jednak, że zniknął problem

atypowych zespołów depresyjnych.

Mimo że nie spełnia ona kryteriów diagnostycznych dla

depresji endogennej, „zastępcze” rozpoznanie neurastenii,

hipochondrii lub zaburzeń psychosomatycznych może pro-

wadzić do nieporozumień i komplikacji. Zazwyczaj po kilku

tygodniach utrzymywania się „maski” może rozwinąć się ty-

powy obraz zespołu depresyjnego. Można też dostrzec ce-

chy zbieżne z przebiegiem depresji endogennej: początek

jej bywa nagły, a objawy również często nagle przemijają. U

znacznej liczby chorych objawy maskujące wykazują ponad-

to typowy rytm dobowy: narastają nocą lub w godzinach po-

rannych i zmniejszają się wieczorem. U większości chorych

daje się zauważyć zaburzenia rytmów biologicznych. Małe

ich nasilenie uchodzi jednak uwadze pacjenta i bywa niedo-

strzegane przez lekarzy. Wspólną cechą typowych faz de-

presyjnych i depresji maskowanych jest także obecność my-

śli suicydalnych. Według Lesse, aż 42% chorych na depre-

sje maskowane przejawia takie myśli lub tendencje [12]. Nie-

odpowiednie do rzeczywistego rozpoznanie i leczenie

może być przyczyną uzależnienia od środków przeciwbólo-

wych, anksjolitycznych lub nasennych, które ogranicza funk-

cjonowanie społeczne i zawodowe pacjentów. W związku z

Otrzymano 22 lutego 2007 r.

Adres: Anna Miodek, SPZOZ im. J. Babińskiego, 91-229 Łódź, Aleksandrow-

ska 159, e-mail ania@miodek.net

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: