Informacja o chorobach zakaźnych dla Krwiodawców
Właściwe zakreśl (X)
Dziękujemy za współpracę
Wywiad zdrowotny
Tak
Nie
1. Czy już oddawał/a Pan/Pani krew? Jeżeli tak to w którym roku ostatnio? .....................................
2. Czy czuje się Pan/Pani obecnie zdrowy/a?
3. Czy w ciągu ostatnich 7 dni przechodził/a Pan Pani jakieś zabiegi stomatologiczne?
4. Czy w ciągu ostatnich 4 tygodni chorował/a Pan/Pani lub pozostawał/a pod opieką lekarza albo miał/a gorączkę powyższej 38 stopni?...............................................
5a. Czy w ciągu ostatnich 4 tygodni przyjmował/a Pan/Pani lekarstwa (tabletki, zastrzyki, czopki)? (Dotyczy także leków Proscar ® przeciw przerostowi prostaty i Roaccutan® przeciw trądzikowi).
Jeżeli tak to jakie?............................................................................
5b. Czy w ciągu ostatnich 3 dni przyjmował/a Pan/Pani Piroxicam(Felden), aspirynę lub jakikolwiek inny lek, którego składnikiem jest aspiryna?
6. Czy w ciągu ostatnich 4 tygodni przechodził/a Pan/Pani szczepienia?
Jeżeli tak, jakie?..............................................................Kiedy?................................................
7. Czy zauważył/a Pan/Pani u siebie następujące objawy: a) nieuzasadniony spadek ciężaru ciała,
b) nieuzasadnioną gorączkę, c) powiększenie węzłów chłonnych ?
8.Czy choruje Pan/Pani bądź chorował/a na jedno z niżej wymienionych schorzeń, ewentualnie odczuwa lub odczuwał/a niżej wymienione dolegliwości?
a) ¨choroby układu krążenia (nadciśnienie), ¨ dolegliwości ze strony serca, ¨ zawał serca,
¨ duszność, ¨ udar mózgu Jeżeli tak, kiedy…………………………………………………………………………………………?
b) ¨ choroby skóry, ¨wypryski/wysypka ¨ uczulenia, ¨ katar sienny, ¨ astma
Jeżeli tak, kiedy?....................................................................................................?
c) ¨cukrzyca, ¨choroby krwi, ¨przedłużone krwawienia, ¨choroby naczyń krwionośnych, ¨choroby nerek, ¨choroby nerwowe, ¨padaczka, ¨nowotwór, ¨gruźlica, ¨choroby płuc, ¨choroby tarczycy, ¨choroby przewodu pokarmowego, ¨mononukleoza, ¨toksoplazma, ¨kiła, ¨rzeżączka, ¨bruceloza
Jeżeli tak, kiedy?................................................................................................................
9. Czy w ciągu ostatnich 6 miesięcy lub od czasu ostatniego oddania krwi chorował/a Pan/Pani ciężko albo przebył/a poważny zabieg operacyjny lub wypadek?
Jeżeli tak, to jaki?......................................................................................................... .
10. Czy otrzymywał/a Pan/Pani transfuzje krwi?
11. Czy kiedykolwiek był/a Pan/Pani biorcą przeszczepu (np. rogówki lub innych tkanek?
Jeżeli tak, to jakich?............................................................
12. Czy kiedykolwiek otrzymywał/a Pan/Pani hormon wzrostu?
13. Czy ktokolwiek z Pana/Pani rodziny cierpi lub cierpiał na chorobę Creutzfeldta-Jakoba?
13a. Czy Pan/Pani w okresie 01 stycznia 1980 roku do 31 grudnia 1996 roku przebywała łącznie przez okres 6 miesięcy lub dłużej w Wielkiej Brytanii, Francji lub Irlandii?
14. Czy w ciągu ostatnich 6 miesięcy przebywał Pan/Pani w krajach Afryki Środkowej i Zachodniej lub w Tajlandii?
Doorciaa