O dwóch koncepcjach choroby.pdf

O dwóch koncepcjach choroby

Marcin Dudek

Intuicyjnie ka ż dy wie, czym jest zdrowie, a czym choroba, zapewne ka ż dy z nas bowiem

do ś wiadczył obu tych stanów. Zatem zwykle potrafimy okre ś li ć , czy jeste ś my zdrowi, czy

chorzy. 1 Czy jednak w obecnej dobie rozwoju medycyny i innych nauk biologicznych

potrafimy w obiektywny sposób okre ś li ć czym jest zdrowie, czym choroba? Czy potrafimy

dokładnie odró ż ni ć te dwa, zdawałoby si ę , przeciwstawne stany? I czy aby ró ż nica mi ę dzy

zdrowym (normalnym) a chorym (patologicznym) to ró ż nica czysto jako ś ciowa, czy te ż

mo ż na bada ć j ą i okre ś la ć w sposób ilo ś ciowy? I wreszcie, czy mi ę dzy tymi stanami istnieje

rzeczywi ś cie jaka ś ró ż nica? „Jest tradycyjnym dogmatem medycyny, ż e zdrowie jest po

prostu brakiem choroby. Ale czym jest choroba? Czym ś , co jest sprzeczne ze zdrowiem. Je ś li

dogmat ten ma mie ć jakiekolwiek znaczenie, nale ż y poszuka ć lepszej odpowiedzi.

Najwa ż niejszym zadaniem filozofii medycyny jest, jak my ś l ę , przerwanie tego bł ę dnego koła

na drodze analizy albo poj ę cia zdrowia, albo te ż poj ę cia choroby” pisze Christopher Boorse. 2

***

Zanim podejmie si ę prób ę przybli ż enia definicji choroby nale ż ałoby zacz ąć od sformułowania

poj ę cia normy. O chorobie bowiem, czyli stanie patologicznym, mo ż na mówi ć tylko w

kontek ś cie jakiej ś przyj ę tej normy. Robert Wachbroit w swoim artykule „Normalno ść jako

poj ę cie biologiczne” pisze tak: „W naukach biologicznych poj ę cie normalno ś ci jest zarówno

poj ę ciem centralnym jak i dystynktywnym. Jako poj ę cie centralne jest u ż ywane w obszernej

klasie obja ś nie ń biologicznych, ma za ś charakter dystynktywny, gdy ż – w znaczeniu

opisanym poni ż ej – nie jest nigdy u ż ywane w naukach fizycznych, nawet jako poj ę cie

pochodne.” 3 Wachbroit rozró ż nia trzy rodzaje poj ę cia normalno ś ci: normalno ść jako poj ę cie

statystyczne, jako poj ę cie warto ś ciuj ą ce i wreszcie jako poj ę cie biologiczne.

W rozumieniu statystycznym poj ę ciu temu odpowiada jaka ś warto ść przeci ę tna, miara

poło ż enia rozumiana jako ś rednia arytmetyczna, geometryczna, mediana, czy warto ść

modalna. Mówimy te ż w statystyce o „rozkładzie normalnym”. Definicja normalno ś ci w

znaczeniu statystycznym jest zatem zwykle bardzo precyzyjna i obiektywna. W rozumieniu

warto ś ciuj ą cym normalno ść to co ś co wchodzi w zakres przyj ę tych w danej społeczno ść norm

kulturowych, instytucjonalnych czy etycznych. Ten sposób definiowania jest zatem mniej

precyzyjny i cz ę sto potrafi by ć subiektywny. 4 Poj ę cie biologiczne normalno ś ci charakteryzuje

1 W pracy tej nie b ę d ę si ę zajmował definicj ą i analiz ą poj ę cia choroby psychicznej. Chodzi tu zatem jedynie o subiektywne poczucie

zdrowia fizycznego.

2 C. Boorse, Health as a Theoretical Concept , „Philosophy of Science” 1977, vol. 44, nr 4, ss. 542 – 573. (cyt. pol. za H. R. Wulff, S. A.

Pedersen, R. Rosenberg, Filozofia medycyn: wprowadzenie , przeł. Z. Szawarski, Warszawa: Wydaw. Naukowe PWN, 1993.)

3 R. Wachbroit, Normality as Biological Concept , „Philosophy of Science” 1994, vol. 61, nr 4, ss. 579-591

4 Por. tam ż e s. 580

za ś Wachbroit w sposób nast ę puj ą cy (posłu żę si ę tu cytatem in extenso by zachowa ć tok

my ś li autora): „Trzeci sposób rozumienia normalno ś ci – w poj ę ciu biologicznym – jest cz ę sto

przywoływany kiedy biolodzy mówi ą o normalnym sercu, normalnej reakcji, czy normalnym

ś rodowisku. Rozumienie normalno ś ci ujawnia si ę dobrze wtedy gdy rozwa ż amy funkcje

biologiczne. Rozwa ż my jeden z ulubionych przykładów filozofa biologii: „Funkcj ą serca jest

zapewnienie kr ąż enia krwi.” To stwierdzenie na pewno nie dotyczy jakiego ś konkretnego

serca (tj. ż adne konkretne serce nie zostaje tu nazwane, czy przywołane). Stwierdzenie to

tak ż e nie dotyczy wszystkich serc, jako ż e niektóre serca (czasami) nie daj ą sobie rady z

utrzymaniem kr ąż enia krwi. Stwierdzenie to nie mówi nawet o wi Ę kszo Ś ci serc czy te ż o

przeci Ę tnym sercu. W przypadku gdyby serca wi ę kszo ś ci ludzi nie dawały sobie rady z

utrzymaniem

kr ąż enia

wymagały

wszczepienia

tym

celu

jakiego ś

urz ą dzenia

medycznego. Taka sytuacja w niewielki sposób podkopałby stwierdzenie o funkcji serca. I

ostatecznie stwierdzenie to nie mówi o sercu idealnym . Czemu bowiem ogranicza ć pojecie

„serce idealne” jedynie do pompowania krwi? To o czym mówi to stwierdzenie to serce

normalne w rozumieniu, ż e konkretne serce, lub wszystkie serca, lub wi ę kszo ść serc lub

przeci ę tne serce lub serce idealne mo ż e nie by ć normalne.

Poj ę cie normalno ś ci – i w konsekwencji ró ż nica pomi ę dzy normalnym i nienormalnym – jest

w biologii przygniataj ą ce tak jak ró ż nica pomi ę dzy funkcj ą (normaln ą – przyp. tłumacza) i

funkcj ą wadliw ą . I rzeczywi ś cie, jedno rozró ż nienie wskazuje na drugie. W celu

zilustrowania, prosz ę zauwa ż y ć , ż e ź le funkcjonuj ą ce serce to serce nienormalne. Okre ś lenie

nienormalne serce mo ż e jednak ż e by ć rozumiane na kilka sposobów: mo ż e by ć rozumiane na

przykład jako „serce o nienormalnych rozmiarach”, „serce, które zachowuje si ę

nienormalnie”, lub „serce o nienormalnej strukturze”. Serce mo ż e by ć nienormalne w jeden

sposób bez bycia nienormalnym w inny, cho ć oczywi ś cie warunki bycia nienormalnym mog ą

by ć powi ą zane, jak wiemy z patologii. Mo ż emy zatem przyj ąć nasze pocz ą tkowe

stwierdzenie bardziej specyficznie mówi ą c, ż e wadliwe serce to nienormalnie zachowuj ą ce

sie serce.” 5

Je ś li zatem okre ś lili ś my ju ż w jakim ś sensie poj ę cie normalno ś ci, przejd ź my dalej do

okre ś lenia istoty choroby. W pracy tej zaprezentuj ę najpierw dwie koncepcje choroby:

mechanicystyczn ą (lub jak wol ą niektórzy mechaniczn ą ) i, w opozycji do niej, koncepcj ę

holistyczn ą , czy te ż hermeneutyczn ą . Nast ę pnie postaram si ę zdefiniowa ć poj ę cie zdrowia.

5 Tam ż e ss. 580 – 581

W przypadku mechanistycznej koncepcji choroby mamy do czynienia z redukcjonizmem

biologicznym. Człowiek zostaje zredukowany do rangi przedmiotu badania, nie za ś jego

podmiotu. Zakłada si ę , ż e choroba to dysfunkcja jakiego ś narz ą du lub układu narz ą dów, przy

czym zwykle abstrahuje si ę od rozumienia tej dysfunkcji w kontek ś cie całego organizmu.

Człowiek choruj ą cy na niewydolno ść (dysfunkcj ę ) nerek jest pojmowany jako mechanizm, w

którym pewna cz ęść , pewien podzespół uległ awarii i t ę awari ę trzeba usun ąć , naprawi ć , czyli

przywróci ć stan pełnej (lub jak najbardziej zbli ż onej do pełnej) funkcjonalno ś ci. Mo ż na wi ę c

zasadnie powiedzie ć , ż e według koncepcji tej leczy si ę niewydolno ść nerek, nie za ś człowieka

cierpi ą cego na niewydolno ść nerek. Oczywi ś cie w praktyce klinicznej nie pomija si ę obrazu

przebiegu choroby, czy jej wpływu na pozostałe układy narz ą dów, jednak w wi ę kszo ś ci

przypadków w centrum zainteresowania pozostaje choroba podstawowa – wła ś nie tak

okre ś lana – nie za ś organizm jako funkcjonalna cało ść . Model mechaniczny stanowi obecnie

paradygmat medycyny, głównie somatycznej. Wi ę kszo ść podr ę czników medycznych,

posługuj ą c si ę zreszt ą tym paradygmatem, nadaje tytuły rozdziałom odpowiednio: „Choroby

serca”, „Choroby płuc” itd. Tak jak wspomniałem wy ż ej model ten redukuje człowieka do

rangi organizmu, medycyn ę za ś do rangi biologii. Ze swej zasady odwołuje si ę on do

statystycznego poj ę cia normalno ś ci. Nie wprowadza do okre ś lenia stanu zdrowia elementu

warto ś ciuj ą cego. Przyj ę cie za ś statystycznego poj ę cia normy sprzeczne jest z tym, czy

okre ś lenie stanu zdrowia b ą d ź choroby jest kwesti ą faktu, czy oceny. Wynika to z tego, ż e na

etapie dobierania próby reprezentatywnej, na podstawie której okre ś li si ę jaki ś zakres normy

(np. st ęż enie trójjodotyroniny (fT 3 ) i tyroksyny (fT 4 ) w surowicy) nale ż y najpierw dokona ć

oceny czy osoby dobrane do próby s ą zdrowe (maj ą te st ęż enia w granicach normy). Tak ten

fakt tłumacz ą H. Wulff, S. Pedersen i R. Roseneberg: „Statystyczne poj ę cie normalno ś ci

implikuje równie ż inny problem. na jakiej podstawie kto ś , kto wyznacza zakres normalny,

pewien jest, ż e badane przeze ń osoby s ą w pełni normalne i zdrowe? Przypuszczalnie wybrał

on jedynie pewn ą liczb ę osób, które czuły si ę i wygl ą dały zdrowo, co oznacza, ż e w

ostatecznej instancji swoista dla tzw. modelu mechanicznego definicja zdrowia zale ż y

wył ą cznie od czyich ś niejasnych impresji dotycz ą cych stanu zdrowia jakiej ś grupy osób.” 6 W

przypadku mieszka ń ców Bałkanów, w ś ród których istnieje chroniczny niedobór jodu, jeszcze

niedawno

wysokie

warto ś ci

fT 3

fT 4

były

bardziej

zjawiskiem

naturalnym,

ni ż

patologicznym. W przypadku okre ś lania ś redniej w takiej grupie badanej warto ś ci przeci ę tne

odbiegłby od ś redniej w innych populacjach. Je ż eli zatem za Boorsem przyjmiemy, ze

6 Henrik R. Wulff, Stig Andur Pedersen, Raben Rosenberg, Filozofia medycyny. prowadzenie , Wydawnictwo naukowe PWN Warszawa

1993, tłum. . Szawarski, ss. 73-74.

choroba, to odchylenie od normy gatunkowej (czyli wadliwe funkcjonowanie narz ą du w

porównaniu z innymi „normalnymi” narz ą dami) 7 to zasadne staje si ę pytanie jak du ż e musi

by ć to odchylenie, aby warto ść uzna ć za nienormaln ą . Problem ten jest okre ś lany jako

problem progu i stanowi istotna kwesti ę w mechanicznym modelu choroby. Problem progu

odnosi si ę równie ż w pewnym sensie do tego, co okre ś lamy subiektywnym poczuciem

choroby. W teorii biologicznej (mechanicznej) człowiek mo ż e by ć chory, bez wzgl ę du na to,

czy odczuwa on chorob ę , czy nie. Pomija si ę tu subiektywne odczucie pacjenta. Czy pacjent,

który ma podwy ż szone warto ś ci ci ś nienia t ę tniczego, nie odczuwa za ś z tego powodu

ż adnych dolegliwo ś ci jest chory? Bywa te ż niestety na odwrót, pacjent z dolegliwo ś ciami

mo ż e by ć uwa ż any za kompletnie zdrowego. Problem progu poci ą ga te ż za sob ą drug ą

konsekwencj ę . czy choroba jest jedynie zmian ą jako ś ciow ą (ontologicznie powiedzieliby ś my

innym rodzajem bytu – zdrowe serce, serce po zawale) czy te ż ilo ś ciow ą , funkcj ą ci ą gł ą

(liczba krwinek czerwonych u chorego na anemi ę ). Mo ż na s ą dzi ć , ż e przyjmuj ą c kryterium

statystyczne popadamy w pułapk ę , przy której granica mi ę dzy chorym i zdrowym zaciera si ę .

„Jej kres wyznacza powstanie teorii zwi ą zków mi ę dzy normalnym i patologicznym, według

której zjawiska patologiczne stanowi ą w ż ywym organizmie wył ą cznie wyraz mniejszych lub

wi ę kszych zjawisk fizjologicznych. Z semantycznego punktu widzenia patologiczne odró ż nia

od normalnego nie tyle a- b ą d ź dys-, co raczej hiper- b ą d ź hipo-.” 8

Jak wida ć mechaniczny model choroby , cho ć prima facie dobrze definiuje chorob ę , nie jest

wolny od wewn ę trznych sprzeczno ś ci i powoduje szereg wynikaj ą cych z niego problemów.

W opozycji do tego naturalistycznego podej ś cia pozostaje holistyczna, czy te ż

hermeneutyczna koncepcja choroby. W koncepcji tej godzimy si ę na model mechaniczny

choroby jako niezb ę dny element podej ś cia do niej, nie uznaje ona jednak tego modelu za

wystarczaj ą cy do całkowitego opisu poj ę cia choroby. Hermeneutyczne podej ś cie zakłada, ż e

naturalistyczna koncepcja człowieka jest nazbyt prymitywna i ograniczona oraz ignoruje

najwa ż niejsze elementy istoty ludzkiej. Stwierdza, „ ż e człowiek jest czym ś wi ę cej ni ż jedynie

organizmem biologicznym i ż e medycyna jest czym ś wi ę cej ni ż jedynie gał ę zi ą nauk

przyrodniczych” 9 . I cho ć brzmi to banalnie nale ż y tu podkre ś li ć , ż e człowiek po prostu nie

jest sum ą swoich narz ą dów. Jest czym ś wi ę cej.

Hermeneutyczna koncepcja choroby zwraca równie ż uwag ę na problem celu. Je ś li istnieje co ś

takiego, jak wspomniana wy ż ej norma gatunkowa to poj ę cie to ma pewne implikacje

7 por. C. Boorse , op. cit . ss. 542-573

8 Georges Canguilhem, Normalne i patologiczne , Wydawnictwo słowo / obraz terytoria, Gda ń sk 200, tłum. P. Pieni ąż ek. s. 20

9 Henrik R. Wulff, Stig Andur Pedersen, Raben Rosenberg, op. cit. , s. 156

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: