Dokumentacja medyczna - ROZPORZĄDZENIE RADY MINISTRÓW.pdf

(70 KB) Pobierz
ROZPORZĄDZENIE
ROZPORZĄDZENIE
MINISTRA SPRAW WEWNĘTRZNYCH I ADMINISTRACJI
z dnia 1 października 2002 r.
w sprawie dokumentacji medycznej w zakładach opieki zdrowotnej utworzonych przez ministra
właściwego do spraw wewnętrznych.
(Dz. U. z dnia 23 października 2002 r.)
Na podstawie art. 18 ust. 7 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (Dz. U. z 1991 r. Nr 91,
poz. 408, z 1992 r. Nr 63, poz. 315, z 1994 r. Nr 121, poz. 591, z 1995 r. Nr 138, poz. 682, z 1996 r. Nr 24, poz. 110, z
1997 r. Nr 104, poz. 661, Nr 121, poz. 769 i Nr 158, poz. 1041, z 1998 r. Nr 106, poz. 668, Nr 117, poz. 756 i Nr 162,
poz. 1115, z 1999 r. Nr 28, poz. 255 i 256 i Nr 84, poz. 935, z 2000 r. Nr 3, poz. 28, Nr 12, poz. 136, Nr 43, poz. 489,
Nr 84, poz. 948, Nr 114, poz. 1193 i Nr 120, poz. 1268, z 2001 r. Nr 5, poz. 45, Nr 88, poz. 961, Nr 100, poz. 1083, Nr
111, poz. 1193, Nr 113, poz. 1207, Nr 126, poz. 1382, 1383 i 1384 i Nr 128, poz. 1407 oraz z 2002 r. Nr 113, poz. 984)
zarządza się, co następuje:
§ 1. Rozporządzenie określa rodzaje dokumentacji medycznej, zwanej dalej "dokumentacją", oraz sposób jej
prowadzenia i udostępniania w zakładach opieki zdrowotnej utworzonych przez ministra właściwego do spraw
wewnętrznych, zwanych dalej "zakładami opieki zdrowotnej".
§ 2. 1. Dokumentację stanowią zbiory dokumentów medycznych zawierających dane i informacje medyczne, związane
ze stanem zdrowia pacjentów oraz z udzielonymi im świadczeniami zdrowotnymi.
2. Dokumentem medycznym, o którym mowa w ust. 1, jest każdy fizycznie wyodrębniony nośnik informacji, który
zawiera co najmniej:
1) oznaczenie pacjenta, którego stanu zdrowia dotyczy dokument, pozwalające na ustalenie jego tożsamości, z
zastrzeżeniem § 4 ust. 3;
2) oznaczenie zakładu opieki zdrowotnej oraz komórki organizacyjnej, w której sporządzono dokument;
3) dane dotyczące stanu zdrowia pacjenta lub udzielonych mu świadczeń zdrowotnych;
4) datę sporządzenia.
3. Dokumentację dzieli się na:
1) dokumentację indywidualną - odnoszącą się do poszczególnych pacjentów korzystających ze świadczeń
zdrowotnych zakładów opieki zdrowotnej, w skład której wchodzi dokumentacja wewnętrzna i zewnętrzna;
2) dokumentację zbiorczą - odnoszącą się do ogółu pacjentów korzystających ze świadczeń zakładów opieki
zdrowotnej.
§ 3. 1. Dokumentacja jest prowadzona w postaci formularzy, druków, ksiąg, książeczek zdrowia, skorowidzów,
raportów, kart oraz w innej formie pisemnej, z wyjątkiem dokumentacji prowadzonej w związku z eksperymentalną
działalnością naukowo-badawczą w zakładach opieki zdrowotnej, pod warunkiem zapewnienia ochrony informacji
ujętych w tej dokumentacji.
2. Do prowadzonej dokumentacji można włączać dokumenty medyczne albo ich odpisy lub wyciągi, uzyskane od
pacjentów lub z innych źródeł, albo też można dokonywać wpisów informacji medycznych zawartych w tych
dokumentach.
3. Informacje zawarte w dokumentacji mogą być sporządzane i utrwalane w postaci zbiorów na komputerowych
nośnikach informacji pod warunkiem sporządzania i przechowywania wydruków podpisanych przez osoby uprawnione do
udzielania świadczeń zdrowotnych.
4. Zbiory informacji, o których mowa w ust. 3, należy zabezpieczyć przed:
1) dostępem osób nieuprawnionych;
2) zniszczeniem.
5. Zbiory informacji, sporządzone zgodnie z ust. 3, gromadzi się i przechowuje w sposób umożliwiający selektywny
dostęp do danych w nich zawartych.
§ 4. 1. Dokumentacja zawiera:
1
1) dane identyfikacyjne pacjenta, którego dokumentacja dotyczy, obejmujące nazwisko i imię tej osoby, jej datę
urodzenia, oznaczenie płci, adresu, numeru ewidencyjnego PESEL (w przypadku noworodka - PESEL matki), ponadto
numer karty ubezpieczenia (w przypadku noworodka - numer karty ubezpieczenia matki) lub informację o sposobie
finansowania świadczeń zdrowotnych;
2) ustalenie daty dokonania wpisu w dokumentacji oraz daty udzielenia lub czasu trwania świadczenia zdrowotnego;
3) dane identyfikacyjne zakładu opieki zdrowotnej obejmujące nazwę zakładu, jego siedzibę, adres i numer REGON
oraz nazwę i kod identyfikacyjny komórki organizacyjnej, w której sporządzono dokumentację;
4) określenie stanu zdrowia pacjenta w chwili udzielania świadczenia zdrowotnego;
5) określenie zakresu udzielonych świadczeń zdrowotnych;
6) dane identyfikacyjne osoby udzielającej świadczeń zdrowotnych lub osoby dokonującej wpisu w dokumentacji,
obejmujące imię i nazwisko tej osoby, jej tytuł zawodowy, uzyskane specjalizacje, numer prawa wykonywania zawodu
oraz jej podpis.
2. Każdy z dokumentów, będący częścią dokumentacji, musi umożliwiać identyfikację pacjenta, którego dotyczy, i
zawierać co najmniej jego imię i nazwisko oraz datę urodzenia.
3. Jeżeli nie jest możliwe ustalenie tożsamości pacjenta, którego dotyczy dokumentacja, w dokumentacji tej dokonuje
się wpisu oznaczenia "NN", z podaniem przyczyny i okoliczności uniemożliwiających identyfikację.
4. Dokumentację sporządza się czytelnie, w miarę możliwości pismem drukowanym; kolejnych wpisów dokonuje się w
porządku chronologicznym. Wpis dokonany w dokumentacji nie może być z niej usunięty.
5. Błędnie dokonany wpis należy skreślić, a następnie opatrzyć datą skreślenia i podpisem osoby dokonującej skreślenia.
§ 5. 1. Dokumentację indywidualną, z wyjątkiem dokumentacji indywidualnej przeznaczonej dla innych zakładów opieki
zdrowotnej oraz uprawnionych organów i osób, sporządza się niezwłocznie po zaistnieniu zdarzenia uzasadniającego jej
sporządzenie, w tym zwłaszcza po udzieleniu świadczenia zdrowotnego i ustaleniu tożsamości pacjenta.
2. Dokumentację zbiorczą, o której mowa w § 11, z wyjątkiem sprawozdawczej dokumentacji zbiorczej, prowadzi się na
bieżąco.
§ 6. 1. Dokumentację indywidualną sporządza osoba udzielająca świadczenia zdrowotnego.
2. Osoba, o której mowa w ust. 1, dokonuje wpisu w książeczce zdrowia lub innej dokumentacji indywidualnej pacjenta
o udzielonym świadczeniu zdrowotnym.
3. Dokumentację zbiorczą oraz dokumentację przeznaczoną dla innych zakładów opieki zdrowotnej lub uprawnionych
organów i osób sporządza kierownik zakładu opieki zdrowotnej albo osoba imiennie przez niego upoważniona.
4. Osoba sporządzająca dokumentację potwierdza dokonany w niej wpis własnoręcznym podpisem, z podaniem imienia i
nazwiska oraz zajmowanego stanowiska.
§ 7. 1. Szpital sporządza i prowadzi dokumentację indywidualną:
1) wewnętrzną, którą stanowi historia choroby;
2) zewnętrzną, którą stanowią:
a) karta informacyjna leczenia szpitalnego,
b) dokumenty przeznaczone dla innych zakładów opieki zdrowotnej oraz uprawnionych organów i osób,
c) skierowania i zlecenia na świadczenia zdrowotne realizowane poza szpitalem.
2. Dokumentacja indywidualna wewnętrzna przeznaczona jest na potrzeby zakładu opieki zdrowotnej, natomiast
dokumentacja indywidualna zewnętrzna przeznaczona jest na potrzeby pacjenta, któremu zakład opieki zdrowotnej
udziela świadczeń zdrowotnych.
3. Dokumenty włączone do indywidualnej dokumentacji wewnętrznej nie mogą być z niej usunięte.
§ 8. 1. Historia choroby składa się z:
1) formularza historii choroby;
2) dokumentów dodatkowych, w postaci:
a) karty obserwacji, w tym karty gorączkowej,
b) karty zleceń lekarskich,
c) karty indywidualnej opieki pielęgniarskiej,
d) karty przebiegu znieczulenia, jeżeli było wykonywane,
e) wyników badań diagnostycznych i konsultacji, jeżeli były wykonywane.
2. Do historii choroby dołącza się na czas pobytu pacjenta w szpitalu dokumentację:
1) indywidualną zewnętrzną udostępnioną przez pacjenta;
2) indywidualną pacjenta prowadzoną przez inne komórki organizacyjne zakładu opieki zdrowotnej;
3) dotyczącą poprzednich hospitalizacji pacjenta.
2
3. Oryginały dokumentów, o których mowa w ust. 2 pkt 1, zwraca się pacjentowi przy wypisie za pokwitowaniem; ich
kopie pozostawia się w dokumentacji szpitala.
4. W przypadku wykonania sekcji zwłok do historii choroby dołącza się protokół badania sekcyjnego.
§ 9. 1. Formularz historii choroby zawiera informacje dotyczące:
1) przyjęcia pacjenta do szpitala;
2) przebiegu hospitalizacji;
3) wypisania pacjenta ze szpitala.
2. Historia choroby, w części dotyczącej przyjęcia pacjenta do szpitala, zawiera dane określone w § 4 ust. 1, a ponadto:
1) numer w księdze głównej przyjęć i wypisów, wraz numerem księgi głównej;
2) numer w księdze chorych oddziału lub równorzędnej komórki organizacyjnej, wraz z numerem tej księgi;
3) kod indentyfikacyjny komórki organizacyjnej, do której przyjęto pacjenta;
4) dane identyfikacyjne lekarza kierującego;
5) tryb przyjęcia: planowy, nagły, ze skierowaniem, bez skierowania;
6) adres i numer telefonu przedstawiciela ustawowego pacjenta, opiekuna lub innej osoby upoważnionej przez
pacjenta do otrzymywania informacji o jego stanie zdrowia;
7) pisemne oświadczenie pacjenta, jego przedstawiciela ustawowego albo osoby upoważnionej o wyrażeniu zgody na
przyjęcie do szpitala w formie wymaganej odrębnymi przepisami;
8) informację o powiadomieniu pacjenta lub osób uprawnionych o prawach wynikających z odrębnych przepisów;
9) rozpoznanie ustalone przez lekarza kierującego;
10) datę przyjęcia pacjenta - rok, miesiąc, dzień, godzinę i minutę w systemie 24-godzinnym;
11) istotne dane z wywiadu lekarskiego, badania przedmiotowego i postępowania lekarskiego przy przyjęciu pacjenta
do szpitala oraz wyniki badań dodatkowych i uzasadnienie przyjęcia;
12) rozpoznanie wstępne ustalone przez lekarza przyjmującego;
13) dane identyfikacyjne lekarza i jego podpis.
3. Historia choroby, w części dotyczącej przebiegu hospitalizacji, zawiera:
1) informacje uzyskane z wywiadu lekarskiego i badania przedmiotowego;
2) wyniki obserwacji stanu zdrowia pacjenta, jego badań diagnostycznych i konsultacyjnych;
3) informacje o zaleceniach lekarskich.
4. Historia choroby, w części dotyczącej wypisu pacjenta ze szpitala, zawiera:
1) rozpoznanie kliniczne określające chorobę zasadniczą, choroby współistniejące i powikłania;
2) numer statystyczny choroby zasadniczej i chorób współistniejących zgodnie z Międzynarodową Statystyczną
Klasyfikacją Chorób i Problemów Zdrowotnych;
3) rodzaj leczenia, wykonane zabiegi diagnostyczne i operacyjne, z podaniem numeru statystycznego procedury
zgodnie z Międzynarodową Klasyfikacją Procedur Medycznych;
4) epikryzę;
5) datę wypisu;
6) informację o przyczynie i okolicznościach wypisu ze szpitala, zgodnie z art. 22 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o
zakładach opieki zdrowotnej, zwanej dalej "ustawą".
§ 10. 1. Lekarz po zakończeniu leczenia pacjenta w szpitalu sporządza kartę informacyjną z leczenia szpitalnego na
podstawie historii choroby danego pacjenta.
2. Karta informacyjna z leczenia szpitalnego sporządzana jest w jednym egzemplarzu z dwiema kopiami. Kartę
informacyjną podpisuje lekarz wypisujący i ordynator oddziału.
3. Karta informacyjna z leczenia szpitalnego zawiera:
1) rozpoznanie choroby;
2) wyniki badań diagnostycznych i konsultacyjnych;
3) zastosowane leczenie;
4) zalecenia dotyczące dalszego leczenia, żywienia, pielęgnowania oraz trybu życia;
5) orzeczony przy wypisie okres czasowej niezdolności do pracy, a w razie potrzeby - ocenę zdolności do
wykonywania dotychczasowego zatrudnienia;
6) adnotację o lekach i materiałach medycznych zapisanych na receptach dla pacjenta;
7) terminy planowanych wizyt kontrolnych lub konsultacji.
4. Kartę informacyjną z leczenia szpitalnego wraz z jedną jej kopią wydaje się pacjentowi, osobie upoważnionej przez
pacjenta lub jego przedstawicielowi ustawowemu.
5. Druga kopia karty informacyjnej z leczenia szpitalnego zostaje dołączona do historii choroby.
6. W przypadku zgonu pacjenta karta informacyjna z leczenia szpitalnego zawiera dane, o których mowa w ust. 3 pkt 1-
3, oraz:
3
1) datę zgonu pacjenta;
2) przyczyny zgonu, ich numery statystyczne zgodnie z Międzynarodową Statystyczną Klasyfikacją Chorób i
Problemów Zdrowotnych;
3) adnotację o wykonaniu lub niewykonaniu sekcji zwłok, wraz z uzasadnieniem.
7. Kartę informacyjną z leczenia szpitalnego pacjenta, o którym mowa w ust. 6, wydaje się osobie upoważnionej przez
niego lub jego przedstawicielowi ustawowemu.
§ 11. 1. Szpital sporządza i prowadzi zbiorczą zewnętrzną i wewnętrzną dokumentację.
2. Zbiorcza zewnętrzna dokumentacja składa się z dokumentacji prowadzonej dla celów określonych w odrębnych
przepisach.
3. Zbiorcza wewnętrzna dokumentacja składa się z:
1) księgi głównej przyjęć i wypisów, wraz z danymi identyfikacyjnymi osób przyjętych lub wypisanych, datą przyjęcia,
rozpoznaniem przy przyjęciu i wypisie, zakresem udzielonych świadczeń zdrowotnych, datą przeniesienia do innego
szpitala oraz datą zgonu;
2) księgi zawierającej ewidencję osób oczekujących na przyjęcie do szpitala;
3) księgi zmarłych w tym szpitalu w ciągu roku kalendarzowego, zawierającej wykaz pacjentów zmarłych, wraz z
danymi identyfikacyjnymi tych osób, datą i przyczyną zgonu oraz informacją o wykonaniu sekcji zwłok i o dalszym
postępowaniu ze zwłokami;
4) księgi porad ambulatoryjnych udzielanych w przychodni prowadzonej w izbie przyjęć oraz gabinetach
konsultacyjnych tego szpitala, w której rejestruje się wszystkich pacjentów nieprzyjętych do szpitala, a którym udzielono
ambulatoryjnej pomocy doraźnej;
5) księgi raportów lekarskich;
6) księgi raportów pielęgniarskich;
7) księgi bloku, sali operacyjnej lub porodowej, zawierającej ewidencję i opis wykonanych zabiegów operacyjnych;
8) księgi zabiegów zawierającej ewidencję wykonanych zabiegów medycznych;
9) księgi pracowni diagnostycznej zawierającej ewidencję przeprowadzonych badań laboratoryjnych i ich wyników;
10) księgi chorych oddziału lub równorzędnej komórki organizacyjnej.
§ 12. 1. Przepisy § 7-8 i § 11 ust. 3 pkt 1, 2, 5, 6, 8 i 9 stosuje się odpowiednio do dokumentacji w zakładach opieki
zdrowotnej prowadzących lecznictwo uzdrowiskowe.
2. Zakład opieki zdrowotnej przeznaczony dla osób potrzebujących całodobowych lub całodziennych świadczeń
zdrowotnych, taki jak: zakład opiekuńczo-leczniczy, zakład pielęgnacyjno-opiekuńczy, zakład rehabilitacji leczniczej,
sporządza i prowadzi dokumentację zgodnie z § 6 i § 11 ust. 3 pkt 1-3, pkt 5 i 6 oraz pkt 8-10.
3. Dokumentacja, o której mowa w ust. 1, jest sporządzana przez osoby uprawnione do udzielania świadczeń
zdrowotnych w tym zakładzie.
§ 13. Zakład opieki zdrowotnej udzielający ambulatoryjnych świadczeń zdrowotnych sporządza i prowadzi
dokumentację:
1) indywidualną wewnętrzną, na którą składa się historia zdrowia i choroby, karta zdrowia dziecka, karta przebiegu
ciąży oraz karta środowiska rodziny;
2) indywidualną zewnętrzną, którą stanowią w szczególności: skierowania do innych zakładów opieki zdrowotnej,
zaświadczenia, orzeczenia, opinie lekarskie;
3) zbiorczą w formie:
a) księgi przyjęć odrębnej dla każdej komórki organizacyjnej,
b) księgi pracowni diagnostycznej,
c) kartoteki środowisk epidemiologicznych,
d) księgi zabiegów odrębnej dla każdego gabinetu zabiegowego.
§ 14. Księga przyjęć opatrzona danymi identyfikacyjnymi zakładu opieki zdrowotnej, nazwą komórki organizacyjnej i jej
kodem identyfikacyjnym oraz numerem księgi zawiera:
1) numer kolejny wpisu;
2) datę i godzinę zgłoszenia się pacjenta;
3) dane identyfikacyjne pacjenta;
4) rodzaj udzielonego świadczenia zdrowotnego oraz dane identyfikacyjne osoby udzielającej świadczeń.
§ 15. Księga pracowni diagnostycznej opatrzona danymi identyfikacyjnymi zakładu opieki zdrowotnej, nazwą komórki
organizacyjnej i jej kodem identyfikacyjnym oraz numerem księgi zawiera:
1) kolejny numer pacjenta w księdze;
4
2) datę wpisu i wykonania badania;
3) dane identyfikacyjne pacjenta;
4) dane identyfikacyjne lekarza zlecającego badanie;
5) dane identyfikacyjne komórki organizacyjnej lub zakładu zlecających badanie;
6) rodzaj i wynik badania;
7) dane identyfikacyjne osoby wykonującej badanie.
§ 16. Kartoteka środowisk epidemiologicznych obejmuje karty zawierające:
1) dane identyfikacyjne zakładu opieki zdrowotnej;
2) dane identyfikujące środowisko epidemiologiczne;
3) listę osób zamieszkałych wspólnie w układzie: nazwisko i imię (imiona), numer ewidencyjny PESEL lub datę
urodzenia;
4) ocenę warunków socjalnych w środowisku, w przypadku gdy są istotne dla zdrowia pacjenta.
§ 17. Księga zabiegów każdego gabinetu zabiegowego opatrzona danymi identyfikacyjnymi zakładu opieki zdrowotnej,
nazwą gabinetu i jego kodem identyfikacyjnym oraz numerem księgi zawiera:
1) kolejny numer pacjenta w księdze;
2) datę wykonania zabiegu;
3) dane identyfikacyjne pacjenta;
4) dane identyfikacyjne lekarza lub zakładu opieki zdrowotnej zlecających zabieg;
5) rodzaj i przebieg wykonanego zabiegu;
6) dane identyfikacyjne osoby uprawnionej do udzielania świadczeń zdrowotnych oraz jej podpis.
§ 18. 1. Historia zdrowia i choroby, o której mowa w § 13 pkt 1, zawiera dane identyfikacyjne pacjenta, informacje
dotyczące jego ogólnego stanu zdrowia, przebytych chorób, obciążeń dziedzicznych, problemów zdrowotnych i urazów,
porad ambulatoryjnych, wizyt domowych oraz opieki środowiskowej i czynników ryzyka w życiu rodziny.
2. Część historii zdrowia i choroby dotycząca porad ambulatoryjnych lub wizyt domowych oraz opieki środowiskowej,
oprócz zapisów dotyczących udzielonych świadczeń zdrowotnych, zawiera dane identyfikacyjne lekarza, pielęgniarki
środowiskowej lub położnej oraz ich własnoręczne podpisy.
§ 19. W odniesieniu do dokumentacji prowadzonej w zakładach opieki zdrowotnej stosuje się odpowiednio przepisy §
20-22, § 24-29, § 35, 41, 43 i 44 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 10 sierpnia 2001 r. w sprawie rodzajów
dokumentacji medycznej w zakładach opieki zdrowotnej, sposobu jej prowadzenia oraz szczegółowych warunków jej
udostępniania (Dz. U. z 2001 r. Nr 88, poz. 966).
§ 20. 1. Dokumentacja wewnętrzna indywidualna i zbiorcza stanowi własność zakładu opieki zdrowotnej prowadzącego
tę dokumentację.
2. Dokumentacja zewnętrzna pozostaje w zakładzie opieki zdrowotnej, który zrealizował zlecone świadczenie zdrowotne.
3. Dokumentacja, o której mowa w ust. 1 i 2, jest przechowywana w warunkach organizacyjnych i technicznych
zapewniających jej poufność, zabezpieczających ją przed zniszczeniem lub zagubieniem oraz pozwalających na
wykorzystanie jej bez zbędnej zwłoki.
4. Zakończoną dokumentację indywidualną i zbiorczą przechowuje archiwum zakładu opieki zdrowotnej.
5. Archiwum przechowuje dokumentację szpitala - skatalogowaną na podstawie księgi głównej przyjęć i wypisów,
przychodni - skatalogowaną na podstawie numeru kartoteki pacjentów.
6. Kierownik zakładu opieki zdrowotnej jest odpowiedzialny za stworzenie właściwych warunków organizacyjnych i
technicznych przechowywania dokumentacji.
§ 21. 1. Archiwalna dokumentacja zakładu opieki zdrowotnej, z zastrzeżeniem ust. 2 i 3, jest przechowywana przez
okres 20 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym dokonano ostatniego wpisu.
2. Dokumentacja w postaci księgi gabinetów lekarskich, laboratoriów, pracowni diagnostycznych, a także zdjęć
rentgenowskich i innych materiałów przechowywanych poza dokumentacją medyczną włączoną do historii choroby,
przechowywana jest przez okres 10 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym dokonano ostatniego wpisu.
3. Dokumentacja dotycząca zgonu pacjenta na skutek uszkodzenia ciała lub zatrucia jest przechowywana przez okres 30
lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym nastąpił zgon.
4. Okres przechowywania dokumentacji dla celów naukowo-badawczych określa kierownik zakładu opieki zdrowotnej, w
którym dokumentacja została sporządzona.
5. Po upływie okresów, o których mowa w ust. 1 i 2, archiwalna dokumentacja podlega zniszczeniu w sposób
uniemożliwiający identyfikację osoby, której dotyczy.
5

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika:

Zgłoś jeśli naruszono regulamin