ZFA.pdf

P£ATNIK WYPE£NIA TYLKO POLA KOMPUTEROWO, NA MASZYNIE LUB RÊCZNIE

DU¯YMI DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. PRZED WYPE£NIENIEM ZAPOZNAÆ SIÊ Z OBJANIENIAMI

JASNE W WYZNACZONYCH KRATKACH

ZAK£AD UBEZPIECZEÑ

SPO£ECZNYCH

ZUS ZFA

strona:

ZG£OSZENIE / ZMIANA DANYCH P£ATNIKA SK£ADEK

- OSOBY FIZYCZNEJ

VIII. ADRES ZAMIESZKANIA P£ATNIKA SK£ADEK (wpisaæ, jeli adres zamieszkania jest inny ni¿ adres siedziby p³atnika sk³adek)

01. Kod pocztowy

02. Miejscowoæ

03. Gmina

04. Ulica

05. Numer domu

06. Numer lokalu

07. Numer telefonu

08. Numer faksu

09. Adres poczty elektronicznej

IX. ADRES DO KORESPONDENCJI P£ATNIKA SK£ADEK (wpisaæ, jeli adres do korespondencji jest inny ni¿ adres siedziby p³atnika sk³adek)

02. Miejscowoæ

03. Ulica

04. Numer domu

05. Numer lokalu

06. Numer telefonu do teletransmisji

07. Skrytka pocztowa

08. Numer telefonu

09. Numer faksu

10. Adres poczty elektronicznej

X. DANE O BIURZE RACHUNKOWYM (wpisaæ, jeli dokumentacjê finansowo - ksiêgow¹ prowadzi biuro rachunkowe)

NIP (

wpisaæ bez kresek)

02. REGON

03. Nazwa skrócona

XI. OWIADCZENIE P£ATNIKA SK£ADEK

01. Liczba za³¹czników

formularza ZUS ZBA

02. Liczba za³¹czników

formularza ZUS ZAA

03. Data wype³nienia (dd / mm / rrrr)

Owiadczam, ¿e dane zawarte w formularzu

s¹ zgodne ze stanem prawnym i faktycznym.

Jestem wiadomy(a) odpowiedzialnoci karnej

za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy.

04. Podpis p³atnika lub osoby przez niego upowa¿nionej

05. Piecz¹tka p³atnika (jeli posiada)

XII. ADNOTACJE ZUS

1) W przypadku zmiany danych identyfikacyjnych nale¿y wype³niæ formularz ZUS ZIPA.

2) Wype³niæ zgodnie z instrukcj¹.

01. Kod pocztowy

01.

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: