Reumatologia.pdf

Kryteria diagnostyczne wybranych schorzeń Reumatoidalnego Zapalenia Stawów (rzs) z 1987 r.

1. Sztywność poranna trwająca co najmniej 1 godz. w ciągu 6 tyg.

2. Obrzęk 3 i więcej stawów przez co najmniej 6 tyg.

3. Obrzęk: nadgarstków, stawów śródręczno - paliczkowych, międzypaliczkowych bliższych trwający co

najmniej 6 tygodni.

4. Symetryczność zajętych stawów

5. Obecność zmian radiologicznych: nadżerki lub osteoporoza przystawowa

6. Obecność guzków reumatoidalnych

7. Czynnik reumatoidalny w surowicy określony metodą, która wypada dodatnio u mniej niż 5% w populacji

ludzi zdrowych.

Spełnienie 4 i więcej kryteriów pozwala na rozpoznanie rzs

Tocznia rumieniowatego układowego (tru ) z 1982 r.

1. Rumień twarzy o typie "motyla"

2. Rumień krążkowy

3. Nadwrażliwość na światło

4. Owrzodzenia jamy ustnej

5. Zapalenie dwóch lub wiecjej stawów nienadżerkowe

6. Zapalenie błon surowiczych

a) zapalenie opłucnej, zapalenie osierdzia

7. Zmiany w nerkach

a) proteinuna powyżej 0.5 g/d lub/i wałeczki nerkowe w moczu

8. Objawy neuropsychiatryczne (nie będące skutkiem przyczyn polekowych, metabolicznych, mocznicy )

a) napady drgawek, psychoza

9. Zaburzenia hematologiczne

a) niedokrwistość hemolityczna z retikulocytozą lub limfopenia (mniej niż 1500 kom/mm 3 ) lub,

leukopenia (mniej niż 4000 kom./mm 3 ), lub trombocytopenia (mniej niż 100 000 kom/mm 3 )

10.Zaburzenia immunologiczne

a) dodatni test na komórki LE lub

b) przeciwciała p-ko n-DNA w nieprawidłowym mianie lub

c) przeciwciała p-ko SM lub

d) dodatnie serologiczne odczyny kiłowe przez 6 mieś. przy ujemnym teście na immobilizację

11. Przeciwciała przeciwjądrowe badane metodą immunofluorescencji

lub inna równorzędną

Spełnienie 4 i więcej kryteriów pozwala rozpoznać tru.

SPONDYLOARTOPATIE

SPONDYLOARTROPATIE SERONEGATYWNE Jest to grupa chorób, zwykle skojarzona z obecnością

antygenu HLA B-27 i odmienna w swej symptomatologii od reumatoidalnego zapalenia stawów Innym terminem

stosowanym dla zdefiniowania tej grupy chorób jest zapalenie stawów z towarzyszącym zapaleniem stawów

kręgosłupa Jedna z hipotez roboczych stwierdza, iż pacjenci z antygenem HLA B-27 są podatni na zapalenie

stawów kręgosłupa, stawów obwodowych, przyczepów ścięgien ( enthesitis). skóry, błon śluzowych, narządu

wzroku i serca

W przyjętej współcześnie klasyfikacji spondyloartropatie dzielimy na pięć podtypów:

A) Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa

B) Zespół Reitera (reaktywne zapalenie stawów), po przebytej biegunce

- Shigella. Salmonella. Yersinia. inne; po zapaleniu cewki moczowej

- Chlamydia. Ureaplasma

C) Łuszczycowe zapalenie stawów

D) Zapalenia stawów towarzyszące przewlekłym, zapalnym chorobom

E) Seroujemne choroby stawów i kręgosłupa związane z infekcją AIDS W praktyce najczęściej spotykamy się z

trzema pierwszymi podtypami spondyloartropatii.

ZESZTYWNIAJĄCE ZAPALENIE STAWÓW KRĘGOSŁUPA (ZZSK, choroba Bechterewa)

1 1 % ludności. Chorują młodzi mężczyźni rzadko zachorowanie zdarza się >40 rż. Mężczyźni chorują

znacznie częściej (3:1), wcześniej stosunek ten był znacznie wyższy (9 1) ale tylko pozornie, gdyż później okazało

się, że wiele kobiet choruje na skąpoobjawową postać ZZSK

ZZSK to przewlekły proces zapalno-kostniejący ale nie destrukcyjny, mający tendencję do usztywniania

stawów kręgosłupa, ale również stawów obwodowych.

Choroba rozpoczyna się zajęciem stawów krzyżowo-biodrowych ( sacrailitis ). Rozpoznanie sacroilitu

konieczne jest do postawienia rozpoznania ZZSK Stawy k-b zajęte są obustronnie i symetrycznie. W odróżnieniu,

w przebiegu RZS, stawy te pozostają nie zajęte.

W dalszej kolejności proces postępuje, obejmując kręgi lędźwiowe, piersiowe i szyjne W miejscach tych

toczy się proces zapalny, dotyczący przyczepów mięśni, obecne są również nacieki zapalne. Zmiany można

obserwować również w błonie maziowej stawów, w zewnętrznej części pierścienia włóknistego krążka

międzykręgowego Proces zapalny dotyczy również stawów żebrowo-mostkowych, żebrowo-poprzecznych i

żebrowo-kręgowych w 30 % dotyczy również stawów obwodowych

Proces zapalny rozpoczyna się wytworzeniem nacieku zapalnego, później na skutek działania szeregu

cytokin dochodzi do włóknienia, kostnienia, co w efekcie prowadzi do ograniczenia ruchomości.

Pierwsze dolegliwości dotyczą "dolnego" odcinka kręgosłupa i przebiegają pod postacią bólu w II

połowie nocy, nad ranem (chory me może przewrócić się na drugi bok), ustępującego po zażyciu NLPZ np.

diklofenaku. Ból jest przewlekły (trwa dłużej niż 3 miesiące), ma charakter tępy, w miarę rozruszania ustępuje W

odróżnieniu ból dyskopatyczny nie ustępuje po ćwiczeniach (wręcz nasila się) charakterystyczny jest wzrost OB i

dodatni objaw Lesege`a. Ból może promieniować wzdłuż kręgosłupa, do tylnej powierzchni ud lub do żeber

Utrudniając znacznie oddychanie i zmniejszając VC (poj.życiową). W zmianach zaawansowanych dochodzi do

zmiany sylwetki chorego

Można wyróżnić 2 postaci:

1. Postać osiową (zajęty jest tylko kręgosłup)

2. Postać obwodową (gdy poza kręgosłupem zajęte są stawy biodrowe,

Zajęcie stawów kręgosłupa prowadzi do wyrównania fizjologiczne, lordozy lędźwiowej i do nadmiernej kifozy

piersiowej, do jednostronnego wzrostu napięcia mięśni przykręgosłupowych. W niektórych przypadkach dochodzi

do zmian określanych: "plecy wyprasowane" lub do zmian o charakterze hiperlordozy szyjnej (głowa wysunięta

znacznie do przodu -sylwetka sondylolityka). Z czasem trwania procesu pojawiają się przykurcze w stawach

biodrowych i kolanowych, co określa się jako sylwetka narciarza.

Etiopatogeneza

1. genetyczna predyspozycja : antygen HLA-B27 podobieństwo antygenowe z antygenem bakteryjnym, mimikra

antygenowa,

2. czynniki środowiskowe : bakterie G(-) (Shigella. Salmonella),

3. wzrost przepuszczalności jelit.

Leczenie ruchem.

na początku ćwiczenia wzmacniające mięśnie przykregostupowe. mięśnie obręczy barkowej i biodrowej, mm.

brzucha ; jeśli obecne są już zmiany: ćwiczenia wolne, w odciążeniu, basen 2-3 x w tygodniu, chodzenie na

wysokim obcasie, spanie na płaskim).

ZESPÓŁ REITERA

Definiuje się jako zapalenie stawów po przebytym zakażeniu układu moczowo-płciowego , związane z zapaleniem

cewki moczowej czy szyjki macicy, zapaleniem spojówek oraz zmianami skórno-śluzowkowymi, przynajmniej w

części przypadków zespół ten jest związany z obecnością Chlamydia trachomatis w stawie.

Zespół może być przenoszony drogą płciową lub wystąpić w przebiegu infekcji, przewodu pokarmowego.

Zakażenie drogą płciową jest związane głównie z infekcją narządów płciowych wywołaną przez Chlamydia

trachomatis i przeważa głównie u młodych mężczyzn między 20 a 40 r.ż. Infekcje przewodu pokarmowego

wywołane są głównie przez Shigella, Salmonella, Yersmia i Campylobacter. Nie obserwuje się w tym przypadku

znaczącej przewagi płci męskiej. Antygen HLA-B27 stwierdza się w 75 – 80%.

Zajęcie stawów jest niesymetryczne, kilkustawowe ( oligoarthritis) lub wielostawowe i obejmuje głównie duże

stawy kończyn dolnych, jak również stawy drobne stóp.

Często obserwuje się entezopatię (zapalenie przyczepów ścięgien do kości). Do najbardziej typowych zaliczamy

zapalenie rozcięgna podeszwowego i ścięgna Achillesa. Spotyka się niekiedy zmiany błon

śluzowych (jamy ustnej i języka) - małe, niebolesne, powierzchowne owrzodzenia.

Najczęściej zespół Reitera ustępuje po 3-4 miesiącach, ale u połowy pacjentów mogą wystąpić przejściowe lub

przedłużające się nawroty zapalenia stawów czy innych objawów chorobowych nawet przez kilka lat. Po leczeniu

farmakologicznym i uzyskaniu poprawy należy rozpoczynać kinezyterapię.

ŁUSZCZYCOWE ZAPALENIE STAWÓW (Ł. Z. S.)

Jest to zapalenie stawów skojarzone z łuszczycą skóry i paznokci z ujemnym czynnikiem reumatoidalnym i

niekiedy obecnością antygenu HLA B 27; występuje u 7-10% chorych z łuszczycą. Zwiększoną częstość choroby

obserwuje się u niektórych chorych na AIDS. U większości chorych pojawiają się wpierw zmiany skórne, a

następnie zapalenie stawów.

Nawroty dolegliwości stawowych oraz zmian skórnych mogą nastąpić jednocześnie lub niezależnie od siebie.

Zmiany radiologiczne obejmują nadżerki w stawach DIP, osteolizę końcowych paliczków, zniekształcające

zapalenie stawów, "wysepkowate" syndesmofity oraz sacrolitis .

Ślubowanie olimpijskie składane przez jednego z zawodników podczas

ceremonii otwarcia Igrzysk Olimpijskich.

W imieniu wszystkich zawodników ślubuję: respektować zasady obowiązujące w sporcie, przestrzegać zasady

szlachetnej rywalizacji i zawsze postępować zgodnie z duchem fair play: wszystkie dążenia, umiejętności, talent i

siły woli poświęcić osiągnięciu najlepszego wyniku sportowego bez żadnego dopingu.

Wspomaganie farmakologiczne

To stosowanie dozwolonych środków i leków celem ułatwienia uzyskania wyniku treningowego,

przeciwdziałania nadmiernemu zużyciu organizmu i ułatwieniu regeneracji po wysiłku

Wspomaganie farmakologiczne nie wiąże się z dopingiem, choć często Jest z nim mylone zarówno przez

zawodników i trenerów, jak i działaczy czy dziennikarzy sportowych.

O ile dopingiem nazywamy podawanie sportowcom leków znajdujących się na liście środków niedozwolonych

(są to środki pobudzające, narkotyczne środki przeciwbólowe, anaboliki, diuretyki oraz hormony)

o tyle we wspomaganiu farmakologicznym stosuje się środki spoza tej listy, przede wszystkim mikro-,

makroelementy, witaminy oraz odżywki.

Wspomaganie farmakologiczne stosowane jest nie tylko przez sportowców, ale też ludzi uprawiających turystykę i

rekreację ciężko pracujących fizycznie (np. górnicy drwale), a także w medycynie - u ludzi starszych,

wyniszczonych przez nowotwory, w leczeniu oparzeń itp .

Uważa się, że wspomaganie farmakologiczne działa synergistycznie z odpowiednio dobraną dietą oraz procesami

odnowy biologicznej.

Cele wspomagania farmakologicznego:

• Wyrównanie niedoborów związanych z nadmiernym zużywaniem oraz zapobieganie tym niedoborom,

• Zabezpieczenie i przeciwdziałanie działaniu szkdliwych produktów przemiany materii powstałych w wyniku

wysiłku fizycznego.

• Usprawnienie przebiegu adaptacji wysiłkowej poprzez ograniczenie negatywnych następstw treningu.

Strategia wspomagania farmakologicznego

Wspomaganie farmakologiczne jest zróźnicowane i zależy od:

• Rodzaj dyscypliny sportowej

• Rodzaj treningu

• Płeć, wiek, wyjściowe parametry biochemiczne

• Co się podaje i w jakiej ilości (np. z dietą)

• Czynność przewodu pokarmowego

• Strefa klimatyczna i aktualne warunki atmosferyczne

• Zmiany stref czasowych

Zalecenia ogólne dotyczące wspomagania farmakologicznego. Pamiętać należy o właściwej współpracy pomiędzy

dietetykiem a lekarzem - powinni być przy układaniu schematu wspomagania farmakologicznego i diety znać

składy stosowanych przez siebie preparatów.

• Nie używać żadnych leków bez porozumienia z lekarzem, dotyczy to także witamin

• Nie brać od nikogo żadnych tabletek - mogą być podmienione

• Używać środków tylko z opakowań oryginalnych - butelki i puszki najlepiej otwierać samemu

• Witaminy należy przyjmować rano i w południe, nie należy ich podawać razem z białkami (osłabiają

wchłanianie witamin)

• Nie podwajać dawki leku, jeśli zapomniało się przyjąć poprzedniej dawki

• W przypadku korzystania z sauny należy pamiętać o podaniu płynów z odpowiednią zawartością elektrolitów

• Nie zmieniać preparatów krótko przed zawodami

Żywienie w sporcie:

Właściwe żywienie sportowca dostosowane pod względem składu i ilości do potrzeb danego sportowca jest

podstawą wspomagania nowoczesnego treningu. Zapotrzebowanie sportowca na podstawowe składniki

pokarmowe:

• białko,

• węglowodany,

• tłuszcze,

• witaminy i mikroelementy

przekracza, czasem kilkakrotnie, normy zalecane dla ludzi prowadzących siedzący tryb życia.

Współczesny trening sportowy odbywa się na granicy możliwość, ustroju prowadząc do wyczerpania rezerw

ustrojowych. Pod względem roli pełnionej w organizmie składniki pokarmowe można podzielić na:

• substancje budulcowe

• substancje energetyczne

Trudno jest samą naturalną dietą dostarczyć wyczerpanemu treningiem organizmowi koniecznej ilości składników

pokarmowych. Ponadto podanie dużych ilości jarzyn, owoców i mięsa znacznie obciążyłoby przewód pokarmowy

zmuszając do dłuższych przerw w treningach. Problem powyższy rozwiązuje stosowanie odżywek zawierających

łatwo wchłanialne skoncentrowane substancje pokarmowe w odpowiednich proporcjach. Składniki pokarmowe

dzieli się zwykle na 6 grup:

• białka (proteiny) - powinno się podawać białka zawierające aminokwasy egzogenne (fenyloalanina, histydyna,

izoleucyna, leucyna, lizyna, metionina, treonina, tryptofan, walina),

• węglowodany (sacharydy, cukry),

• tłuszcze (lipidy), szczególnie zawierające niezbędne wielonienasycone kwasy tłuszczowe (kwas linolowy i

linolenowy),

• witaminy, (rozpuszczalne w wodzie: tiamina (B 1 ), ryboflawina (B 2 ), pirydoksyna (B 5 ), cyjanokobalamina (B 12 ),

niacyna, kwas pantotenowy, kwas foliowy, biotyna, kwas askorbinowy (C); rozpuszczalne w tłuszczach:

retinol (A), kalcyferol (D), tokoferol (E), filochinon (K),

• substancje mineralne (makroelementy: wapń, magnez, fosfor, potas, sód chlor, siarka; mikroelementy: chrom,

kobalt, miedź. fluor, jod. żelazo, mangan, molibden, nikiel, selen, krzem, cynk, cyna, wanad).

• woda

Wszystkie powyższe składniki są niezbędne do życia i biorą udział w procesach przemiany materii związanych z

wysiłkiem fizycznym. Najlepszym sposobem dostarczania organizmowi niezbędnych substancji pokarmowych jest

stosowanie urozmaiconej, zbilansowanej diety.

Białka (proteiny) Białka są wielkocząsteczkowymi polipeptydami zbudowanymi z aminokwasów.

W zależności od pochodzenia białka pokarmowe dzieli się białka pochodzenia roślinnego i zwierzęcego.

Białka pochodzenia zwierzęcego są uważane za bardziej wartościowe, gdyż zawierają wszystkie aminokwasy

egzogenne.

Białka pełnią w organizmie głównie rolę budulcową. Stanowią około 15% masy człowieka, głównie w postaci

mięśni.

Białkami są też enzymy, niektóre hormony (np. hormon wzrostu) i przeciwciała odpornościowe.

Białka zwierzęce są zbudowane jedynie z 20 aminokwasów zwanych aminokwasami białkotwórczymi (wszystkich

aminokwasów jest przynajmniej kilkaset). Organizm człowieka jest w stanie zsyntetyzować 12 aminokwasów

zwanych z tego powodu endogennymi.

Pozostałe 10 aminokwasów egzogennych musi być dostarczane z pożywieniem i nie może być zastąpione przez

inne aminokwasy.

Białka dostarczają też część (10-40%) energii.

Białka zawarte w pożywieniu ulegają trawieniu czyli rozkładowi na wolne aminokwasy, które są wchłaniane do

krwi i transportowane do wątroby. W wątrobie aminokwasy podlegają przemianom metabolicznym (aminokwasy

egzogenne mogą zostać przekształcone w aminokwasy endogenne lub w węglowodany i tłuszcze), a następnie są

dostarczane przez krew do wszystkich komórek gdzie służą do syntezy białek ustrojowych. Wysokie spożycie

białka może prowadzić nawet do spadku masy ciała. W sporcie białka są wykorzystywane do przyrostu masy

mięśniowej, co jest niezbędne dla zwiększenia siły i mocy oraz w dyscyplinach wytrzymałościowych by zastąpić

białka mięśni uszkodzone podczas treningu.

Białka są tez pomocniczym źródłem energii.

Spożycie odżywki białkowo-węglowodanowej zaraz po treningu siłowym i ok. 2 godziny po treningu może

spowodować stymulacją wydzelania hormonu wzrostu i insuliny, co działa anabolizująco na przyrost masy

mięśniowej.

By zwiększyła się beztłuszczowa masa ciała konieczne jest uzyskanie dodatniego bilansu azotowego. Oznacza to.

że ilość azotu zawarta w białkach wchłanianych z pożywienia musi być większa od ilości azotu wydalanego z

organizmu (w postaci mocznika w moczu i z kałem) Przyjmuje się, że najkorzystniej jest łączyć spożycie białka z

węglowodanami w proporcji 1:4. Jednorazowa porcja białka nie powinna przekraczać 40 g. W handlu dostępne

odżywki białkowo-węglowodanowe o powyższych proporcjach zwane "gainerami". Często zawierają one lepiej

wchłaniane hydrolizaty białek, czyli białka wstępnie strawione.

Zapotrzebowanie na białko

Zapotrzebowanie organizmu człowieka na białko zależy od:

• rodzaju aktywności fizycznej,

• płci,

• okresu rozwoju fizycznego-

Dzienne zapotrzebowanie człowieka na białko waha się w szerokich granicach i wynosi od 25 do 130g. Białka są

magazynowane w mięśniach i w albuminach krwi. Zapotrzebowanie nie trenującego dorosłego człowieka wynosi

ok. 30-56 g dziennie. Jest to ilość łatwa do dostarczenia w zwykłej diecie. Zapotrzebowanie sportowców dyscyplin

wytrzymałościowych wynosi 1.0-1.4 g/kg masy ciała dziennie.

Zapotrzebowanie sportowców dyscyplin wytrzymałościowo-siłowych szacunkowo wynosi 1.2-1.8 g/kg masy ciała

dziennie. Zapotrzebowanie sportowców dyscyplin siłowych szacuje się na 1.8- 2.5 g/kg masy ciała dziennie.

Białka powinny dostarczać 12 -20 % dziennego zapotrzebowania energetycznego, określanego na 44 kcal/kg.

Oznacza to, że np 60kg zawodnik dyscyplin wytrzymałościowych powinien spożywać 79 - 132 g białka, ważący

90kg zawodnik dyscyplin siłowych od 119 do 198g

białka dziennie. Najbardziej godne polecenia produkty wysoko białkowe to: ryby, mięso drobiowe (bez skóry),

chude mleko i rośliny strączkowe (soja, groch, fasola).

Zawartość białek w pokarmach ;

• mleko lub jogurt niskotłuszczowy 200 ml 8,0g biatka 90 kcal

• chude mięso (ryba,drób)30g 7,0g biatka 35 kcal

• chude mięso wołowe bez tłuszczu 30 g 7,0 g białka 55 kcal

• warzywa strączkowe (groch, fasola) 50 ml 3,0 g biatka 80 kcal

• jabłko 1 szt.

1,0 g białka 60 kcal

Węglowodany (sacharydy, cukry)

Węglowodany są to aldehydowe lub ketonowe pochodne wielohydroksylowych alkoholi szeroko

rozpowszechnione w tkankach roślinnych i zwierzęcych. Węglowodany pełnią rolę energetyczną: metabolizowane

w organizmie dostarczają energii do procesów życiowych, w tym aktywności fizycznej. Węglowodany dzielą się

na cukry proste (glukoza, fruktoza), dwucukry (np. sacharoza, laktoza) i wielocukry (skrobia, glikogen).

Węglowodany są składnikiem wielu pokarmów głównie pochodzenia roślinnego (zboża, owoce i warzywa). Zaleca

się by węglowodany stanowiły 60% energii zawartej w pokarmach.

Przyjmuje się, że 1g

węglowodanów odpowiada 4 kcal

. Oznacza to, że przy dziennym zapotrzebowaniu np. 4000

kcal należy spożyć:

4000 x 60%:4 = 600 g węglowodanów Węglowodany są podstawowym źródłem energii podczas długotrwałych

wysiłków tlenowych (aerobowych) przy obciążeniu >65% VO 2 max. Na jednostkę zużytego tlenu węglowodany są

bardziej wydajnym źródłem energii niż tłuszcze. Oznacza to, że zużywając 1 ml tlenu organizm uzyska więcej

ATP spalając cukry niż tłuszcze, a to właśnie dowóz limituje wysiłek fizyczny.

Zasoby- węglowodanów w organizmie są ograniczone. Składają się z glikogenu zawartego w mięśniach i wątrobie

oraz glukozy we krwi. Wyczerpanie tych zasobów prowadzi do rozwoju zmęczenia, zmusza organizm do

wykorzystywania tłuszczu jako źródła energii, co jest mniej wydajne i rozpadu aminokwasów w mięśniach.

W intensywnych wysiłkach beztlenowych (anaerobowych) węglowodany są jednym źródłem energii na

drodze glikolizy beztlenowej. Suplementację węglowodanami powinna poprawiać zdolność do długotrwałych

wysiłków tlenowych jak też w przerywanych intensywnych wysiłkach beztlenowych. Udowodniono, ze podawanie

węglowodanów opóźnia rozwój zmęczenia pod warunkiem, że podano je przed wyczerpaniem ustrojowych rezerw

węglowodanów.

Suplementacja węglowodanami powinna więc być stosowana przy wysiłkach trwających >60 minut, a

zwłaszcza powyżej 90 minut np. w wyścigach kolarskich i biegach maratońskich jak też w grach typu tenis, hokej i

piłka nożna, gdzie wykonywane są długo trwające przerywane wysiłki o dużej intensywności.

Stosowanie węglowodanów jest bezpieczne. Z węglowodanów zawartych w pokarmach powinno pochodzić 60-

70% kalorii.

Zalecane spożycie węglowodanów przed wysiłkiem zależy od masy ciała:

• 4 godziny przed wysiłkiem 4,0g/kg

• 1 godzinę przed wysiłkiem 1,0g/kg

• 10 minut przed wysiłkiem 0,5g/kg

W trakcie wysiłków zaleca się spożywanie w postaci napojów sportowych około 60 g węglowodanów na godzinę.

Zalecane spożycie węglowodanów po wysiłku, celem uzupełnienia rezerw organizmu 8,0-10,0 g/kg masy ciała w

ciągu 24 godzin.

Zawartość węglowodanów w pokarmach:

• mleko lub jogurt niskotłuszczowy 200 ml 12,0g węglowodanów - 90kcal

• chleb 1 kromka

15,0g węglowodanów - 80 kcal

• kasza gotowana 200 ml

30,0 g węglowodanów - 160 kcal

• warzywa strączkowe (fasola) 200 ml

45,0g węglowodanów - 240 kcal

• jabłko 1 szt.

15.0 g węglowodanów - 60kcal

• napój sportowy (6 %cukru) 200ml

12,0 g węglowodanów – 48kcal

Tłuszcze (lipidy)

Grupa związków chemicznych nierozpusczalnych w wodzie, a rozpuszczalnych w rozpuszczalnikach

organicznych.

Tłuszcze dzielimy na proste i złożone.

Tłuszcze proste są estrami kwasów tłuszczowych i różnych alkoholi.

Do tłuszczów złożonych zaliczamy fosfolipidy, sterydy itp

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: