Anestezjologia V rok W. Wojskowo-Lekarski
Ćwiczenie 4
Monitorowanie przewodnictwa nerwowo-mięśniowego
Porażenie mięśni oddechowych jest najbardziej niebezpiecznym powikłaniem zastosowania środków blokujących przewodnictwo nerwowo-mięśniowe (środków zwiotczających). Dlatego powinny być używane wyłącznie przez anestezjologów lub klinicystów, którzy znają działanie tych środków, mają opanowane zasady i umiejętności intubacji dotchawiczej i resuscytacji krążeniowo-oddechowej!
Środki zwiotczające są środkami pomocniczymi w znieczuleniu ogólnym, nie wywołują snu, nie działają przeciwbólowo! Mogą być zatem używane wyłącznie w skojarzeniu ze środkami hipnotycznymi i przeciwbólowymi.
Monitorowanie przewodnictwa nerwowo-mięśniowego ułatwia ocenę odpowiedniego stopnia zwiotczenia dla potrzeb zabiegu operacyjnego oraz pozwala stwierdzić czy blokada nerwowo-mięśniowa ustąpiła na tyle, aby pacjenta wydolnego oddechowo można było po zabiegu przekazać na salę pooperacyjną.
Istnieją dwie metody monitorowania przewodnictwa nerwowo-mięśniowego:
1. kliniczna- zależna od doświadczenia lekarza
2. stymulator nerwów- metoda obiektywna
Ocena kliniczna stopnia blokady:
1. śródoperacyjnie: powrót spontanicznych ruchów kończyn, tłoczni brzusznej, napięcia mięśni palców, ruchów oddechowych, przełykania
2. pooperacyjnie: otwieranie oczu, przełykanie, odkrztuszanie, ściśnięcie dłoni, uniesienie i utrzymanie uniesionej głowy przez kilka sekund, spontaniczny i wydolny oddech
Ocena przy użyciu stymulatora nerwów:
1. Za pomocą stymulatora drażni się nerw obwodowy i bada reakcję mięśni na bodziec.
2. Pobudzanie nerwów obwodowych odbywa się za pomocą elektrod skórnych przymocowanych przed zabiegiem nad przebiegiem nerwów.
3. Działa się bodźcem supramaksymalnym o natężeniu 60-80 mA aby pobudzić wszystkie włókna mięśniowe
4. Impuls powinien trwać 0,2 ms
5. Reakcję ocenia się wizualnie, dotykiem lub dokładniej elektromiograficznie lub akcelerometrycznie
6. Najczęściej pobudza się nerw łokciowy w nadgarstku i sprawdza skurcz palców (mięsień przywodziciel kciuka i mięsień zginacz palców)
Bodziec tężcowy- jest to seria bodźców wysokiej częstotliwości najczęściej 50Hz przez 5 sekund.
Mięśnie niezwiotczone-
1. drażnienie bodźcem pojedynczym o niskiej częstotliwości wywołuje skurcze o równej intensywności;
2. bodziec tężcowy wywołuje skurcze o stałym nasileniu
3. gdy po bodźcu tężcowym zadziała na mięsień bodziec pojedynczy to wywoła on kilkuminutowe skurcze silniejsze niż po poprzednim drażnieniu- torowanie potężcowe
4. po serii czterech bodźców pojedynczych (train-of-four; ciąg czterech) wszystkie cztery skurcze są równe
Ciąg czterech (Train of four; TOF)
1. seria pojedynczych bodźców stosowanych w odstępach w odstępach 0,5 s ( f= 2 Hz)
2. musi być zablokowane około 70% receptorów aby amplituda skurczu się zmieniła
3. TOFR (stosunek czwartej reakcji na bodziec do pierwszej), pierwszy skurcz serii stanowi wartość kontrolną dla czwartego skurczu w serii
4. nasilenie blokady jest proporcjonalne do ilorazu:
· TOFR > 0,7 (czwarta reakcja stanowi co najmniej 70% pierwszej) powracająca czynność mięśni- pacjent może otworzyć oczy, unieść głowę, wysunąć język, uścisnąć rękę
· TOFR < 0,6- 0znaki osłabienia mięśni: opadanie powiek, trudności w oddychaniu, mówieniu, przełykaniu
· TOFR 0,6-0,7- wskazuje na wystarczającą czynność mięśni oddechowych ale pacjent może skarżyć się na trudności w oddychaniu
5. Blok depolaryzacyjny: po podaniu środka amplituda skurczów jest zmniejszona, iloraz serii poczwórnej pozostaje stały
6. Blok niedepolaryzacyjny: po podaniu środka iloraz serii czterech maleje w miarę nasilania się blokady
Sedacja
„ Lęk jest silniejszym niż ból bodźcem wzmagającym aktywność współczulną”
Sedacja- uspokojenie, dbałość o fizyczny i psychiczny komfort pacjenta.
Cele:
1. uspokojenie
2. zmniejszenie lub uwolnienie od bólu
3. umożliwienie odpoczynku
4. wyłączenie świadomości, niepamięci przykrych lub bolesnych zabiegów
5. uzyskanie stabilności krążeniowej i oddechowej
Analgosedacja- znieczulenie miejscowe/ analgetyki dożylne + sedacja
Monitorowana opieka anestezjologiczna- niezbędny nadzór nad pacjentem poddanym sedacji lub analgosedacji
Wskazania na sali operacyjnej:
1. bolesne lub nieprzyjemne zabiegi diagnostyczne: badania obrazowe, cystoskopie, bronchoskopie, gastroskopie, kolonoskopie
2. bolesne lub nieprzyjemne zabiegi operacyjne lub lecznicze: wszczepianie kardiowerterów i ich testy, artroskopie kolana, operacje zaćmy, tonsillektomie, koronarografie itp
3. zabiegi operacyjne w znieczuleniach regionalnych: operacje żylaków, przepuklin, operacje urologiczne, ortopedyczne, ginekologiczne
Skale sedacji- ocena kliniczna głębokości sedacji
Skala Ramsey’a (1974)
1. pacjent niespokojny, podniecony
2. pacjent spokojny, zorientowany, współpracujący
3. pacjent posypiający, odpowiada tylko na komendę (głęboka sedacja)
4. pacjent śpi, żywo reaguje na głos lub lekkie puknięcie w czoło
5. pacjent śpi, leniwie reaguje na głos lub lekkie puknięcie
6. pacjent śpi, nie reaguje na głos lub puknięcie w czoło
Prosta klasyfikacja stopnia sedacji
1. brak sedacji, pobudzenie- pacjent wylękniony
2. działanie anksjolityczne- pacjent przytomny nieobawiający się lęku
3. sedacja- uspokojony, zatarta mowa
4. głęboka sedacja- zamknięte oczy, może zapadać w sen gdy ustaje stymulacja, daje się obudzić, właściwa reakcja na polecenia
5. zamknięte oczy, utrata kontaktu werbalnego, może reagować na bodźce fizyczne lecz nie daje się obudzić
6. brak reakcji na bodźce
Punkt 5 i 6- znieczulenie ogólne
Środki farmakologiczne stosowane do sedacji/ analgosedacji
1. Benzodwuazepiny: midazolam, relanium w dawkach bolusowych
2. Opioidy: fentanyl, alfentanyl, sufentanyl, petydyna, morfina, nalbufina, pentazocyna
3. Klasyczne środki do indukcji dożylnej:
· Propofol
· Etomidat (pojedyncza dawka, unikanie wlewu dożylnego)
· Barbiturany: tiopental, metoheksital
· Pochodne fencyklidyny: ketamina
· Neuroleptyki: promazyna, chloropromazyna, haloperidol, dehydrobenzperidol
Z wyjątkiem benzodwuazepin i opioidów zakres terapeutyczny pozwalający na sedację bez indukcji znieczulenia jest nadzwyczaj wąski!!!
Warunki bezpieczeństwa:
1. ciągły dostęp dożylny
2. monitorowanie ciągłe: pulsoksymetr, EKG, pomiar ciśnienia tętniczego
3. źródło tlenu
4. bezpośredni dostęp do sprzętu resuscytacyjnego, ssaka
5. możliwość prowadzenia intensywnej terapii
UWAGA!!!
Nadmierna sedacja to możliwość:
1. zniesienia odruchów krtaniowych (możliwość aspiracji)
2. depresja oddechowa
3. zaburzenia drożności dróg oddechowych/wentylacji
4. depresja układu krążenia
5. możliwe reakcje paradoksalne
6. kurcz krtani
Metody prowadzenia sedacji:
1. dawki bolusowe
2. miareczkowanie
3. wlew ciągły dożylny
4. sedacja sterowana przez pacjenta (PCS)
Chrapciolek