7
REHABILITACJA PO AMPUTACJI PIERSI ( FULL WYPAS)
1. Rehabilitacja szpitalna
Rehabilitacja w warunkach szpitalnych jest pierwszym etapem usprawniania po radykalnej operacji raka piersi.
Celem jej jest:
-przygotowanie fizyczne i psychiczne chorej do zabiegu operacyjnego
-zapobieganie wczesnym następstwom zabiegu, takim jak przykurcze, obrzęki,
-uświadomienie o celach, metodach i korzyściach podjęcia wczesnego usprawniania.
1.1. Rehabilitacja przedoperacyjna
Pacjentki przyjmowane są zwykle kilka dni wcześniej (1-4) na oddział i w tym okresie powinny zacząć usprawnianie, instruktaż ćwiczeń, właściwego układania kończyny, wyrobienie motywacji. Terapeuta ocenia sprawność fizyczna przed zabiegiem w celu porównania sprawności po zabiegu. Pożądane jest w tym czasie, aby ,,Amazonki –Ochotniczki” odwiedziły chore i podzieliły się swoimi przeżyciami oraz korzystnymi informacjami. Dzięki takim rozmowom kobiety łatwiej przechodzą przez okres pooperacyjny. Terapeuta przekazuje informacje o konieczności noszenia odpowiedniego stanika, protezy i utrzymaniu prawidłowej postawy ciała.
1.2. Rehabilitacja pooperacyjna
Pobyt pacjentki w szpitalu po operacji trwa zwykle od 3 do 12 dni.
Zwracamy pacjentce uwagę na wysokie ułożenie kończyny po stronie operowanej na specjalnym klinie. Zapobiega ono obrzękowi limfatycznemu oraz nie dopuszcza do powstania ograniczeń ruchów w stawie barkowym. Klin wykonany jest z twardej, równej gąbki nie ulegającej odkształceniom. Wymiary klina mają długość 43 cm., szerokość 20 cm. i wysokość 31 cm. Przy układaniu kończyny na klinie należy pamiętać, ze:
-bark nie może być ułożony wyżej niż łokieć,
-poduszka powinna znajdować się pod głową,
-kończyna powinna być ułożona na klinie w czasie snu i odpoczynku,
-kończyna górna powinna luźno spoczywać na klinie.
Najkorzystniejsze pozycje ułożenia to na plecach, z kończyną operowaną prostą za głową lub na klinie i na boku zdrowym. Takie ułożenie ułatwia bierny odpływ chłonki, a czynny odpływ chłonki następuje podczas ćwiczeń.
Usprawnianie ruchem zaczynamy od 1-2 dnia po zabiegu operacyjnym.
Najważniejszą zasadą jest wysokie układanie na klinie kończyny po stronie operowanej. Zaczynamy od intensywnych ćwiczeń oddechowych, ćwiczeń czynnych palców, dłoni , przedramienia.
Wprowadzamy ćwiczenia samowspomagane stawu obręczy barkowej strony operowanej w płaszczyźnie strzałkowej, w pozycji leżącej na plecach. Ćwiczenia powinny być wykonywane w pełnych zakresach i w miarę możliwości na klinie.
W 2 dobie pionizujemy pacjentkę. Uczymy wykonywania pompki oraz strząchania, które to umożliwiają łatwiejszy odpływ chłonki. Polega to na 3-4 krotnym szybkim zaciskaniu dłoni w pięść, a następnie wstrząsaniu uniesioną kończyną górną.
Celem tych ćwiczeń jest:
-nauka prawidłowego oddychania, gdyż głębokie oddychanie ułatwia zasysanie krwi i chłonki z kończyny górnej do klatki piersiowej w wyniku zadziałania ujemnego ciśnienia w klatce piersiowej,
-usprawnianie czynności układu oddechowego,
-rozciąganie blizn,
-kształtowanie zmienionej po zabiegu klatki piersiowej,
-niedopuszczenie do powstania przykurczów lub ich rozciągnięcie,
-zapobieganie zanikom mięśniowym.
Ćwiczenia powinny być wykonywane co 2 godziny po 5-10 powtórzeń.
Od trzeciego dnia rozszerzamy usprawnianie o ćwiczenia stawu barkowego w pozycji siedzącej i stojącej wspomagane przyborami.
W dalszych dniach pacjentka wykonuje wcześniejsze ćwiczenia oraz ruchy we wszystkich płaszczyznach, ćwiczenia czynne i wspomagane w stawie barkowym. Ćwiczenia te wykonywane są w pozycji stojąc przy ścianie.
Oprócz omówionej terapii ruchem, możemy włączyć masaż kończyny i pasa barkowego z ominięciem dołu pachowego i okolicy poddanej operacji. Wykonywany on jest na klinie i ma na celu zapobieganie powstawaniu obrzęku.
Już w czasie pobytu w szpitalu niezmiernie ważne jest uzupełnienie ubytku piersi. Wykonujemy protezę tymczasową bawełniana lub specjalnie skonstruowaną torebkę płócienną przypiętą do piżamy, lub włożoną do miseczki stanika. Jest ona ważnym elementem rehabilitacji fizycznej i psychicznej, bowiem ma wpływ na statykę i dynamikę tułowia. Łagodzi trudne do zniesienia uczucie pustki. Właściwie dopasowany specjalny stanik służy do umocowania protezy, zwłaszcza stałej Wewnątrz miseczki znajduje się kieszonka do umieszczenia protezy. Ramiączka powinny być szerokie, regulowane, nie wrzynające się w
ciało, a cały biustonosz powinien dokładnie zakrywać całą bliznę. Powinien być ponadto wygodny i nie krępować ruchów klatki piersiowej.
Szwy pooperacyjne zdejmowane są najczęściej dwa tygodnie po zabiegu. Po zagojeniu blizny.
W czasie pobytu w szpitalu ważną rolę odgrywa psychoterapia, która umożliwia akceptację upośledzenia będącego następstwem operacji .,,Ochotniczki” -przeszkolone amazonki –odgrywają w psychoterapii ważną rolę. Są one wydelegowane przez Klub Kobiet po Mastektomii ,,Amazonaki”. To właśnie one doświadczyły na sobie tego ,, bolesnego” okaleczenia, jego skutków psychicznych, fizycznych i bardzo pomagają zespołowi w kształtowaniu prawidłowej postawy, motywacji i samozaparcia w usprawnianiu.
Podczas pobytu w szpitalu pacjentka informowana jest o zasadach postępowania w życiu codziennym. Powinna pamiętać o:
-zakazie mierzenia ciśnienia na kończynie górnej po stronie operowanej;
-zakazie pobierania krwi, zastrzykach, kroplówkach na tej kończynie;
-nie podpieraniu się na kończynie górnej po stronie operowanej;
-nie noszeniu toreb powyżej 2 kilogramów, torebki na tym ramieniu, zegarka i pierścionków na tej kończynie;
-luźnych, nie uciskających rękawach;
-ochronie przed ukąszeniami owadów;
-zapobieganiu zranieniom;
-niedopuszczaniu do powstania zakażeń;
-przeciwwskazane jest szarpanie, pchanie, ciągnięcie;
-temperatura wody 34-36 stopni C ;
-ograniczeniu opalania;
-stosowaniu właściwej diety;
-przeciwwskazaniem jest nadmierny wysiłek;
-gwałtowny i długotrwale powtarzany ruch przy opuszczonych kończynach górnych;
-spanie na kończynie górnej po stronie operowanej;
-długotrwałe moczenie rąk (na przykład przy praniu );
-używanie detergentów mogących podrażnić skórę.
Każda kobieta przechodzi instruktaż dotyczący ćwiczeń do wykonania w warunkach domowych. Celem jego jest nauka prawidłowego wykonania ćwiczeń ruchowych nie dopuszczających do powstania ograniczeń ruchomości, zwiększanie siły mięśni, zapobieganie obrzękom. Otrzymują one też bezpłatne poradniki zawierające ważne informacje dotyczące strojów, ćwiczeń.
Każda kobieta przed opuszczeniem szpitala otrzymuje receptę na protezę piersi, wystawioną przez lekarza specjalistę (chirurga, onkologa). Proteza jest bezpłatna. Szpital umożliwia nawiązanie kontaktów z „Ochotniczkami z klubów Amazonek”.
Przed opuszczeniem szpitala pacjentka powinna otrzymać:
1)broszurę informacyjną;
2)receptę na protezę;
3)skierowanie na rehabilitację;
4)adres kontaktowy z „ochotniczkami”.
2. Rehabilitacja ambulatoryjna
Celem rehabilitacji ambulatoryjnej jest przywrócenie kobiety do pełnej sprawności fizycznej i psychicznej. Każda pacjentka objęta jest standardem umożliwiającym osiągnięcie optymalnej sprawności psychofizycznej .Obejmuje on odpowiednio dobrany zestaw ćwiczeń, zasady postępowania w życiu codziennym ,a także psychoterapię.
Rehabilitacja fizyczna
2.1. Cele rehabilitacji fizycznej kobiet po mastektomii:
-korygowanie zmian postawy, powstających w następstwie ubytku piersi;
-zapobieganie zastojowi chłonki w kończynie i w okolicy zabiegowej oraz wpływanie na wytworzenie krążenia obocznego chłonki;
-zwalczanie obrzęku;
-zwiększanie zakresu ruchomości w stawach obręczy barkowej strony operowanej;
-oddziaływanie na psychikę chorych, mające na celu przekonanie o możliwości przystosowania się w zmienionych warunkach do normalnego życia.
Biorąc od uwagę podstawowe cele rehabilitacji fizycznej należy prowadzić ćwiczenia oparte na dynamicznej pracy mięśni, gdyż taka praca (rytmiczne skurcze mięśni) stwarza najkorzystniejsze warunki oddziaływania na naczynia krwionośne i chłonne z jednoczesnym zwiększeniem siły mięśniowej.
2.2. Usprawnianie ruchowe:
Dynamiczny ucisk mięśni na naczynia żylne i chłonne ułatwia odpływ krwi żylnej i chłonki. Ta praca wzmacnia również przepływ krwi tętniczej powodując lepsze zaopatrzenie mięśni w tlen, substancje energetyczne i odżywcze, jednocześnie usprawniając odprowadzanie z nich produktów przemiany materii. Natomiast niewskazane jest wykorzystanie statycznej pracy mięśni u chorych po usunięciu piersi, ponieważ jednorodny ucisk na naczynia krwionośne, głównie włosowate i żylne, zmniejsza przepływ krwi przez mięśnie. Wynikiem tego jest niedotlenienie, zmęczenie i gromadzenie kwaśnych metabolitów. Główny nacisk w usprawnianiu kładziemy na ćwiczenia czynne. U pacjentek z przykurczem w stawie barkowym, w wyniku twardej blizny pooperacyjne, można ostrożnie wykonywać ćwiczenia bierne z redresją. Ćwiczenia bierne i czynne rozluźniające, głownie ruchy wstrząsania w wysokich pozycjach, wpływają na rozszerzenie naczyń włosowatych, ułatwiając odpływ krwi i chłonki. Ważnym elementem jest odpowiednie dobranie:
A) pozycji wyjściowej - przy ćwiczeniach kończyn górnych, pozycja stojąca lub siedząca, natomiast przy ćwiczeniach ogólnokondycyjnych i korygujących, najlepszą pozycją jest leżenie.
B) wysiłku – najlepiej angażując 30% maksymalnej siły mięśniowej. .Stosunek ćwiczeń kończyn górnych – wykonywanych symetrycznie do ćwiczeń ogólnokondycyjnych i korekcyjnych powinien wynosić 3;1. Natomiast łączny czas jednorazowej gimnastyki wynosi 30-40 minut. Tempo, liczba powtórzeń i przerwy powinny uwzględniać cechy indywidualne, fizyczne i psychiczne możliwości pacjenta. Natomiast rytm ćwiczeń powinien być zgodny z rytmem oddechowym. Przy ćwiczeniach kończyny górnej strony operowanej wykorzystywana jest siła grawitacji ułatwiająca odpływ chłonki. W celu urozmaicenia ćwiczeń należy wykorzystać przybory: laski, taśmy, gumę modelarską lub bieliźnianą oraz piłki gumowe.
Przed przystąpieniem do usprawniania należy sprawdzić sprawność kończyny strony operowanej. Umożliwia ona prognozowanie i kontrolę skuteczności usprawniania u danej osoby.
2.3. Oceniając sprawność posługujemy się testem opracowanym przez „Kułakowskiego i Mike”. Test ten składa się z oceny:
1) zakresu wybranych ruchów w stawach obręczy barkowej[jest to punktowane od0-30 pkt]
2) siły mięsni[0-40 pkt]
3) stanu ewentualnego obrzęku [0-30 pkt].
W celu określenia stopnia niekorzystnych zmian przyjęty jest system punktowania[ przedstawiony w tabeli 1].
Wyróżniamy 4 stopnie sprawności kończyny:
I stopień –0-20 punktów
II stopień –26-50 punktów
III stopień –51-75 punktów
IV stopień – 76-100 punktów
Zakres ruchów czynnych w stawach obręczy barkowej
Prawidłowe zakresy, które brane są pod uwagę, a ulegają największemu ograniczeniu po radykalnej mastektomii i radioterapii to:
- odwodzenie – 180 stopni
- rotacja zewnętrzna – 90 stopni
- wyprost w płaszczyźnie horyzontalnej – 120 stopni .
Badanie przeprowadza się goniometrem mierząc zakres danego ruchu, a następnie określa się procentowe ograniczenie w zależności od prawidłowego ruchu. Przy czym każdy ruch jest oceniany w skali od0-10 punktów. Łącznie trzy ruchy dają 30 punktów przy maksymalnym ograniczeniu ruchu.
2.4. Siła mięśniowa
W wyniku leczenia operacyjnego i radioterapii występuje zwykle zmniejszenie siły mięśniowej kończyny strony operowanej. Pomiar ten wykonuje się dynamometrem w czasie wykonywania poszczególnych ruchów;
a)zaciskania pięści w pozycji siedzącej(przy zgiętym stawie łokciowym),
B)zgięcia przedramienia w pozycji siedzącej(przy zgiętym stawie barkowym do kąta 90 stopni),
c)zgięcia kończyny górnej w pozycji stojącej(z wyprostowanym stawem łokciowym i ze zgięciem w stawie barkowym 45 stopni).
Siłę mięśniową mierzy się w obu kończynach, a następnie określa procentowo jej zmniejszenie w kończynie strony operowanej w stosunku do strony zdrowej. Ruch ściskania w pięść ma punktów 20, a pozostałe dwa po 10 punktów.
2.5. Obrzęk limfatyczny
Oceniając obrzęk limfatyczny należy uwzględnić dwa czynniki: obwód kończyny i konsystencję. Pomiary obwodów wykonuje się w 3 miejscach na obu kończynach:
- 10 centymetrów powyżej nadkłykcia bocznego kości ramiennej,
- 10 centymetrów poniżej nadkłykcia bocznego kości ramiennej,
- w części środkowej śródręcza z wyłączeniem kciuka.
Przy wykonaniu pomiaru porównuje się wyniki określając różnicę i punktuje wg. tabeli 1
Natomiast konsystencję obrzęku limfatycznego ocenia się następująco;
-5 punktów w przypadku obrzęku „miękkiego”, z możliwością odprowadzenia,
-10 punktów przy obrzęku twardym nie odprowadzalnym.
Test ten pozwala od wielu lat ocenić sprawność przed rehabilitacją i w trakcie, a także po zakończeniu radioterapii oraz służy przy kwalifikacji do leczenia uzdrowiskowego.
3. Niekorzystne następstwa leczenia operacyjnego raka piersi
Wynikiem leczenia operacyjnego i wspomagającego(chemioterapia i radioterapia) oprócz wyleczenia nowotworu są i niekorzystne skutki, które są wynikiem uszkadzającego wpływu na organizm. To właśnie jest cena jaka płaci kobieta za życie i zdrowie, cena której wysokość jest określona głównie zaawansowaniem procesu nowotworowego.
Niekorzystnymi następstwami leczenia raka piersi są:
-ubytek piersi,
-ograniczenie ruchomości w stawie obręczy barkowej po stronie operowanej,
-obrzęk limfatyczny,
-uszkodzenie nerwu pachowego,
-zaburzenia statyki ciała,
-ogólne osłabienie i wyniszczenie(przy chemioterapii i radioterapii).
Istnieje wiele czynników wpływających na niekorzystne następstwa leczenia, a związane są one z:
-właściwościami osobniczymi;
-nie przestrzeganiem zasad postępowania dotyczących pacjentek po amputacji piersi;
-następstwem leczenia procesu nowotworowego:
a)związane z zabiegiem chirurgicznym, tzn. sposobem(metodą) wykonania operacji,
b)przebiegiem pooperacyjnym, a głównie usprawnianiem,
c)wystąpieniem ewentualnych zaburzeń gojenia się rany,
d)leczeniu wspomagającym(radioterapia i chemioterapia).
Brak piersi, a czasem mięśnia piersiowego większego wpływa na pogorszenie statyki tułowia wywołane brakiem zrównoważenia jego symetrycznych części. Dochodzi do uniesienia barku , odstawania łopatki, przodopochylenia tułowia, a nawet skrzywienia bocznego kręgosłupa.
Szwy pooperacyjne i ból upośledzają sprawność kończyny i pasa barkowego po stronie operowanej, czego wynikiem jest ograniczenie ruchomości w stawie barkowym strony operowanej.
3.1. Obrzęk limfatyczny
Przy amputacji, jeśli występuje ryzyko przerzutów, usuwane są węzły chłonne. Są one odpowiedzialne za produkcję limfocytów , zatrzymywanie i niszczenie ciał obcych- i między innymi komórek nowotworowych. Jeśli zostaną one usunięte, dochodzi do zastoju chłonki, a tym samym do zaburzeń w homeostazie. Praca mięśniowa nie zawsze jest w stanie przemieścić w ciągu doby od 1/15 do ¼ chłonki/ według masy ciała. Płyn limfatyczny gromadzi się wówczas w tkance podskórnej. Częstość występowania omawianego obrzęku o różnym stopniu nasilenia waha się od 30% do 50% ogółu operowanych.
Do momentu odrostu naczyń chłonnych, około18 lat po amputacji, należy wspomagać odpływ, ponieważ raz powstały obrzęk może ulec zmniejszeniu, ale nigdy nie ustąpi.
Powstanie w/w obrzęku kończyny górnej u osób po amputacji piersi, zależy od wielu przyczyn, które ogólnie podzielono na bezpośrednie i pośrednie. Do przyczyn bezpośrednich zaliczamy:
-utrudnianie odpływu chłonki na wskutek usunięcia naczyń oraz węzłów chłonnych,
-powstanie zmian bliznowatych okolicy operowanej,
-zakażenia rany pooperacyjnej, nasilające zmiany bliznowate.
Do przyczyn pośrednich zaliczamy:
-zwłóknienia tkanek spowodowane radioterapią(dochodzi do uszkodzenia naczyń krwionośnych),
-zwężenie światła żyły pachowej w wyniku bliznowacenia lub skurczu odruchowego,
-zwężenia żyły podobojczykowej(w wyniku ciasnego ramiączka),
-zakażenia wtórne kończyny górnej strony operowanej i ogólnoustrojowe(rózyczka, półpasiec),
-nadmierne obciążanie(obrzęk powysiłkowy),
-obrzęk akinetyczny(porażenie, podwieszanie),
-przerzuty nowotworowe,
-otyłość.
Wszystkie te mechanizmy powodują powstanie przewagi produkcji nad odpływem chłonki i prowadzą do jej zastojów w tkance podskórnej. Z kolei, zgodnie z prawem fizyki, zastój bogato – białkowego płynu wymusza dalszy napływ wody do tej przestrzeni. Zaburzenia przepływu chłonki i powstały w ich następstwie obrzęk wywołują w skórze i tkance podskórnej wiele zmian, których rozległość i stopień zaawansowania zależą od nasilenia oraz czasu utrzymania się obrzęku.
Do najczęściej występujących zmian należą:
-zgrubienie i nadmierne rogowacenie naskórka,
-zwłóknienie skóry właściwej, tkanki podskórnej i tłuszczowej,
-zanik gruczołów potowych,
-nacieczenia komórkowe wokół naczyń chłonnych,
-zgrubienie ściany średnich i drobnych naczyń tętniczych prowadzące do ich zwężenia,
-przerost warstwy wewnętrznej i środkowej żył z rozszerzeniem ich światła.
Obrzęk limfatyczny jest zwykle niesymetryczny i najczęściej obejmuje anatomiczny obszar spływu chłonki. Dotyczy on głównie kończyny, czasem przylegających części tułowia. Początkowo jest to obrzęk niewielki, ustępujący po uniesieniu kończyny czy przy ucisku palcem. Stopniowo objętość kończyny ulega powiększeniu i niekiedy znacznemu zniekształceniu. Staje się ona coraz cięższa, występuje ograniczenie ruchomości w stawach, zaburzenia krążenia, a czasem też uszkodzenia neurologiczne. Aby ocenić wielkość obrzęku limfatycznego, dokonujemy pomiarów obwodu obu kończyn górnych w symetrycznych miejscach
3.2. Zapobieganie obrzękowi limfatycznemu
Zwalczanie obrzęku limfatycznego jest trudne, długotrwałe i nie zawsze kończy się sukcesem. W związku z tym, w procesie rehabilitacji po amputacji piersi należy szczególnie zwrócić uwagę na zapobieganie powstawaniu obrzęku. Można to osiągnąć przez wysokie układanie kończyny, zarówno w czasie ćwiczeń ruchowych, jak i w różnych sytuacjach życia codziennego. Takie postępowanie ułatwia odpływ krwi żylnej i chłonki; wskazane jest od pierwszych chwil po zabiegu przez całe życie. Ważną rolę w zapobieganiu obrzękowi odgrywają również ćwiczenia ruchowe kończyny strony operowanej i automasaż. Ćwiczenia te, dzięki oddziaływaniu „pompy mięśniowej”, zmniejszają zastój krwi żylnej oraz usprawniają przepływ chłonki. Duże znaczenie przywiązuje się także do uświadomienia kobiet po amputacji piersi o konieczności ochrony kończyny strony operowanej przed zakażeniem oraz przed znacznymi obciążeniami fizycznymi.
3.3. Usprawnianie osób z obrzękiem limfatycznym kończyny górnej
Cechą charakterystyczna postępowania usprawniającego jest walka z utrwalonym obrzękiem, prowadzona w sposób kompleksowy, w którym ćwiczenia ruchowe kojarzone są z mechanicznym oddziaływaniem na kończynę, powodując drenaż chłonki.
Ćwiczenia lecznicze obejmują: ćwiczenia ułatwiające odpływ chłonki z kończyny (izometryczne i oddechowe), wspomagające pompę mięśniową(czynne kończyn), ułatwiające odpływ chłonki z pni podobojczykowych (izometryczne i czynne mięśni szyi) oraz z przewodu piersiowego(oddechowe torem przeponowym oraz izometryczne mięśni brzucha). W czasie skurczu mięśni kończyny , podczas ćwiczeń dynamicznych i napięć izometrycznych, jej naczynia chłonne zostają uciśnięte, a znajdująca się w nich chłonka odpływa dośrodkowo, nie mogąc cofnąć się na wskutek działania zastawek. Po ustąpieniu skurczu mięśni, światło naczyń chłonnych rozszerza się, początkowe odcinki zostają otwarte, a płyn tkankowy wciągnięty do naczyń. W krążeniu chłonki w naczyniach chłonnych głębokich dużą rolę odgrywają, m.in. ruchy palców ręki. W wyniku ich prostowania dochodzi do zasysania chłonki do naczyń chłonnych głębokich, a przy zginaniu następuje wypchnięcie chłonki do naczyń chłonnych grzbietu ręki i przedramienia.
Ćwiczenia oddechowe torem żebrowym zwiększają ujemne ciśnienie w klatce piersiowej, co wzmacnia jej działanie ssące na naczynia chłonne i żylne kończyny górnej. Natomiast ćwiczenia mięśni brzucha i oddechowe torem przeponowym powodują ucisk zbiornika mleczu oraz brzusznej części przewodu piersiowego i wypieranie z nich chłonki w kierunku dogłowowym.
Ważnym elementem są także ćwiczenia rozluźniające oraz zwiększające ruchomość w stawach. Wszystkie ćwiczenia rozluźniające powinny być wykonane w pozycjach ułatwiających grawitacyjny odpływ chłonki z kończyny. Najczęściej jest to leżenie na plecach z uniesieniem kończyny nad poziom klatki piersiowej. Szczególną uwagę należy zwrócić na intensywność ćwiczeń, gdyż zbyt duża może spowodować obrzęk powysiłkowy. Ćwiczenia powinny być wykonywane kilka razy dziennie w krótkich seriach, z niewielką liczbą powtórzeń. Pacjentka zobowiązana jest codziennie do wykonania automasażu, rano przed gimnastyką, wieczorem po gimnastyce oraz przed snem. Poprzedzamy go kilkoma ćwiczeniami oddechowymi. Aby nie dopuścić do nadmiernego podrażnienia skóry do zabiegu, należy używać oleju do masażu, wazeliny lub talku. Ruchy masażu prowadzimy z takim naciskiem, żeby przesuwać skórę w stosunku do tkanki podskórnej, ale by nie doprowadzić do zaczerwienienia skóry. Przed przystąpieniem do automasażu należy dokładnie umyć ręce oraz kończynę, która będzie masowana. Kończynę układa się w sposób zapewniający maksymalne rozluźnianie mięśni, najlepiej oparta na klinie lub ścianie i lekko uniesiona w górę. Wszystkie techniki wykonuje się wzdłuż przebiegu naczyń chłonnych, w kierunku do siebie. Masaż nie powinien wywoływać bólu, trwać do 10 minut i każdy chwyt masażu powinien być powtarzany 5-10 razy. Automasaż usprawniający przepływ chłonki wykonuje się ze wszystkich stron kończyny górnej z pominięciem blizny pooperacyjnej, a także miejsc napromieniowane.
3.3.1. Automasaż kończyny górnej usprawniający przepływ chłonki
automasaż jest formą masaży wykonywanego samodzielnie przez pacjentkę na wybranych partiach mięśni. Jego głównym celem jest usprawnienie przepływu chłonki i krążenia żylnego. Polepszając trofikę wpływa on korzystnie na wszystkie tkanki kończyny i jest szczególnie przydatny w profilaktyce i w zwalczaniu obrzęku po radykalnej operacji raka sutka. Jego poprawne wykonanie zależy od dokładnego przeszkolenia osoby wykonującej automasaż i przestrzegania obowiązujacych zasad, a mianowicie:
przed przystąpieniem do automasażu należy dokładnie umyć ręce oraz kończynę, która ma być masowana;
aby nie dopuścić do nadmiernego mechanicznego podrażnienia skóry, do zabiegu należy używać olejku do masażu, wazeliny, parafiny ciekłej lub talku;
masowana kończynę układa się w sposób zapewniający maksymalne rozluźnienie mięśni, najlepiej oprzeć ją na klinie lub ścianie, w pozycji do góry;
wszystkie ruchy masażu wykonuje się wzdłuż przebiegu naczyń limfatycznych, w kierunku dosiebnym /to znaczy ku klatce piersiowej/;masaż nie powinien wywoływać bólu;
czas wykonania masażu wynosi 10 minut;
każdy chwyt masażu powinien być powtórzony od 5 do 10 razy;
przy wykonaniu automasażu należy omijać okolicę blizny pooperacyjnej oraz miejsca po napromieniowanu;
w przypadku zauważenia zmian na skórze kończyny masowanej, należy powiadomić o tym lekarza.
W omawianej formie automasażu obowiązuje poprawne wykonanie technik:
Głaskanie – wykonuje się całą dłonią wraz z palcami. Ręka obejmuje kończynę górną i przesuwa się lekko, bez nacisku, miarowo, w kierunku dosiebnym. Ruch ten należy powtórzyć pięciokrotnie w trzech płaszczyznach.
Wyciskanie - Chwytem obrączkowym – wykonuje się ujmując pierścieniowato dana część kończyny w taki sposób, że z jednej strony przesuwa się kciuk wraz z jego kłębem, a z drugiej strony reszta palców. W opisanym chwycie ręka jest rozstawiona w kształcie widełek. Ruch ten wykonujemy w dwóch płaszczyznach po pięć ruchów w każdej.
Ugniatanie - Wykonuje się ujmując rozluźnione mięśnie kończyny między kciuk, a pozostałe palce, przemieszczając je ku górze i ugniatając ruchami pulsującymi. Ruch ten w dwóch płaszczyznach po pięć ruchów w każdej.
Rozcieranie – wykonuje się opuszkami palców, zakreślając koła i elipsy łączące się w łańcuszek. Wykonuje się go w głąb tkanek, przemieszczając z uciskiem opuszki palców w tym kierunku. Ruch ten wykonuje się w trzech płaszczyznach i po pięć ruchów w każdej.
Oklepywanie – wykonuje się grzbietem palców, ruchami podobnymi do uderzenia miotełką. Ruch ten wykonuje się w jednej pozycji pięć razy.
Wstrząsanie – uzyskuje się przez uniesienie kończyny masowanej do góry i wykonanie nią ruchów potrząsania. Ruch ten powinien być wspomagany zygzakowatym ruchem masującym, wykonywanym opuszkami palców drugiej ręki.
Automasaż wykonuje się w następującej kolejności:
Głaskanie barku – ruch ten rozpoczynamy od ¾ długości ramienia, prowadząc go przez bark, aż do łopatki. A z przodu do klatki piersiowej.
Rozcieranie ręki – wykonujemy trzema sposobami:
prostymi palcami rozcieramy wszystkie palce razem,
prostymi palcami rozcieramy każdy palec oddzielnie,
kostkami zgiętych palców rozcieramy przestrzenie międzykostne śródręcza.
głaskanie całej kończyny.
Wyciskanie – ruchem obrączkowym – rozpoczynamy od okolicy nadgarstka, a kończymy na barku.
Ugniatanie - ruchem pulsującym – również rozpoczynamy od nadgarstka, a kończymy na barku.
Rozcieranie – ruchem kolistym – samymi opuszkami palców zakreślamy kółeczka, rozpoczynając ruch od palców, kończąc na barku.
Oklepywanie ruchem miotełkowym – ruch ten wykonujemy tylko od spodu kończyny górnej, przez całą długość.
Głaskanie całej kończyny.
Wstrząsanie – ręka w górze – wstrząsamy całą kończyną.
3.3.2. Drenaż limfatyczny
W rehabilitacji po radykalnej operacji piersi zalecany jest drenaż limfatyczny- odmiana masażu klasycznego. Ułatwia on przepływ chłonki i usprawnia krążenie żylne. Bardzo ważną zaletą masażu jest stały kontakt osoby masowanej z masażystą, który w pełni kontroluje doznania chorego i panuje nad intensywnością i techniką zabiegu. Przykładem takiego masażu jest drenaż wg. Voddera. Podstawową technika w tym masażu jest wyciskanie, wykonywane głównie chwytem obrączkowym jedno- lub oburęcznym, który jest również stosowany w innych technikach wchodzących w skład tego zabiegu. Jest on wykonywany w następującej kolejności: od dłoni przez przedramię i ramię, do barku. Tego rodzaju postępowanie jest powtarzane kilkakrotnie w czasie jednego zabiegu. Zwraca się szczególnie uwagę na dokładne przemieszczenie chłonki przez okolicę stawów nadgarstkowego i łokciowego, stwarzających naturalne utrudnienie dla przepływu chłonki.
W zwalczaniu obrzęku limfatycznego kończyny górnej strony operowanej stosuje się do masażu różnego rodzaju urządzenia mechaniczne:
-rytmiczny masaż pneumatyczny,
-masaż podciśnieniowy,
-masaż wibracyjny przędzeniami zasilanymi elektrycznie.
3.3.3. Rytmiczny masaż pneumatyczny
Masaż ten wykonuje się za pomocą specjalnego urządzenia zasilanego prądem. Wytwarza on ciśnienie w elemencie wykonawczym- rękawie(lub nogawce), wykonanej z odpowiedniego materiału elastycznego i połączone przewodami pneumatycznymi z aparatem. Wysokość ciśnienia oraz czas trwania ucisku i przerwy są ustawiane w zależności od rodzaju obrzęku, tolerancji chorego i doświadczenia fizjoterapeuty. Wywierany w tym zabiegu ucisk na tkanki kończyny ułatwia przepływ chłonki do zbiorczych naczyń chłonnych, a w czasie przerwy, czyli w fazie zwolnienia ucisku, ich wypełnianie. W wyniku tego zabiegu usprawnieniu ulega też przepływ krwi żylnej.
Ważnym elementem tego zbiegu jest utrzymanie w rękawie pneumatycznym ciśnienia na poziomie nie przekraczającym ciśnienia rozkurczowego krwi. Ustalając warunki wykonania ww. masażu, należy uwzględnić następujące okoliczności:
-przed wykonaniem zabiegu należy wykonać pomiar ciśnienia krwi u pacjentki; ciśnienie w rękawie nie powinno przekraczać ciśnienia rozkurczowego krwi,
-czas trwania fazy ucisku powinien być od 2-3 razy dłuższy od fazy jego zwolnienia,
-warunki wykonania zabiegu powinny być indywidualnie ustalone, w zależności od konsystencji i rozmiarów obrzęku oraz stanu ogólnego chorego,
-w fazie ucisku, w zależności od wskazań, stosuje się ciśnienie w granicach od 60-80 mmHg w czasie 40 sekund,
-w fazie zwolnienia ucisku, który trwa 20 sekund, stosuje się ciśnienie 0 mmHg,
-czas zabiegu waha się od 30- 50 minut,
- masaż wykonuje się 1-2 razy dziennie przez okres 4-6 tygodni. 3.3.4. 3.3.5. Pneumatyczny masaż podciśnieniowy
Masaż wykonywany jest za pomocą aparatów przeznaczonych do masażu podciśnieniowego. Wytwarza on podciśnienie regulowane bezstopniowo w granicach od 0 – 60 kPa. Aparat wyposażony jest w przezroczyste ssawki – aplikatory w kształcie kielichów, najczęściej w trzech rozmiarach. Umożliwiają one obserwację skóry podczas wykonywania masażu. Przed wykonaniem zabiegu kończynę smaruje się substancja ułatwiającą poślizg w celu zmniejszenia tarcia. Ssawkę odpowiedniego rozmiaru przykłada się do kończyny i prowadzi ruchem postępowo – kolistym lub elipsoidalnym zamykając i otwierając palcem otwór w ssawce. W ten sposób z dowolna częstotliwością powodujemy jej działanie ssące na skórę i tkanki głębiej położone. Czas zabiegu trwa zwykle od 5 do 20 minut.
3.3.5. Masaż za pomocą aparatu Aquavibron
Zabieg ten wykonuje się specjalną głowicą, wyposażoną w wymienne gumowe końcówki o różnym kształcie. Do ...
iwonka18