Kokoszka - Ogólny zespół nerwicowy koncepcje i jej zastosowanie w praktyce.pdf - Psychopatologia - katarzynakalinowska

PRACA POGLĄDOWA

ISSN 1643–0956

Andrzej Kokoszka 1 , Hubert Krótkiewicz 2 , Agata Rosati 2 , Stanisław Oziemski 1 ,

Krzysztof Staniszewski 3 , Jacek Sochacki 4

1 II Klinika Psychiatryczna Akademii Medycznej w Warszawie

2 Szkoła Wyższa Psychologii Społecznej w Warszawie

3 Wojewódzki Szpital Bródnowski w Warszawie

4 N.Z.O.Z. Ośrodek Psychoterapii Medycznej w Białymstoku

Ogólny zespół nerwicowy — koncepcja

i jej zastosowanie w praktyce klinicznej

General neurotic syndrom — concept and its clinical application

STRESZCZENIE

Ogólny zespół nerwicowy uważa się za rozwijający

się na podłożu genetycznie uwarunkowanej podat-

ności genetycznej zespół współwystępujących ob-

jawów: podwyższonego poziomu lęku, słabszego ra-

dzenia sobie ze stresem, zaburzeń depresyjnych, nie-

pokoju oraz określonych zaburzeń osobowości. Ce-

lem badań była wstępna ocena skali ogólnego ze-

społu nerwicowego według kryteriów diagnostycz-

nych Tyrera i Johnsona (1998) jako predyktora od-

powiedzi na 3-miesięczną psychoterapię w warun-

kach oddziału dziennego. Nasilenie objawów ner-

wicowych mierzono skalą S-II Aleksandrowicza, we-

dług której normalny poziom objawów nerwicowych

u osób zdrowych wynosi poniżej 165 pkt i osiągnię-

cie takiego wyniku po zakończonej terapii można

uznawać za wyleczenie. W pierwszym badaniu czę-

stość objawów nerwicowych obniżyła się do normy

u 7 z 10 pacjentów (70%) bez ogólnego zespołu ner-

wicowego i u 4 z 21 pacjentów (19%) z ogólnym

zespołem nerwicowym, natomiast w drugim bada-

niu u 7 z 13 pacjentów (54%) bez ogólnego zespołu

nerwicowego i u 4 z 12 pacjentów(33%) z ogólnym

zespołem nerwicowym. Wyniki sugerują, że ogólny

zespół nerwicowy może być predyktorem gorszego

rokowania dotyczącego skuteczności leczenia zabu-

rzeń nerwicowych.

ABSTRACT

General neurotic syndrome (GNS) is a construct that

denotes coexistence of high trait-anxiety, poor cop-

ing, depressive disorders, anxiety disorders and some

personality disorders. It is considered as a core syn-

drome of neuroses, a consequence of genetically

determined vulnerability. The scale for diagnosis of

general neurotic syndrome by Tyrer and Johnson

(1998) were tested, as a predictor of effectiveness

of psychotherapy in the daily unit setting. Symptoms

relief was measured with the symptoms check list

S-II Aleksandrowicz. In the first study, at the end of

treatment the intensity of neurotic syndromes, was

decreased to the normal level, according to the

symptoms check list — S-II, among 7 of 10 patients

(70%) without GNS and only in 4 of 21 patients

(19 %) with the GNS. In the second study, the nor-

mal level was achieved by 7 of 13 patients (54%)

without GNS and 4 of 12 patients (33%) with GNS.

The results suggest that GNS is a predictor of lower

probability of complete recovery from the neurotic

disorders.

Key words: general neurotic syndrome, neurotic

disorders, effectiveness of psychotherapy

Słowa kluczowe: ogólny zespół nerwicowy,

zaburzenia nerwicowe, skuteczność psychoterapii

Wstęp

Klasyfikacja zaburzeń nerwicowych stanowi

przedmiot znaczących kontrowersji. Ich wyrazem są

pewne różnice w obowiązujących obecnie klasyfika-

cjach ICD-10 ( International Classification of Disorders,

tenth revision ) oraz DSM-IV ( Diagnostic and Statisti-

cal Manual of Mental Disorders, fourth edition ),

a przede wszystkim stosowanie przez wielu psycho-

terapeutów psychoanalitycznej klasyfikacji nerwic.

Adres do korespondencji: prof. dr hab. med. Andrzej Kokoszka

II Klinika Psychiatryczna Akademii Medycznej w Warszawie

ul. Kondratowicza 8, 03–242 Warszawa

tel./faks: (022) 326 58 92

e-mail: kokoszka@amwaw.edu.pl

Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2005; 4 (5): 153–157

www.psychiatria.med.pl

153

Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2005, tom 5, nr 4

Wydaje się, że również wielu polskich lekarzy, zwłasz-

cza starszego pokolenia, w klinicznej praktyce po-

sługuje się diagnozami „nerwica lękowa” czy „ner-

wica histeryczna”.

W ciągu ostatnich 20 lat zasadniczo zmienił się

stan wiedzy na temat zaburzeń nerwicowych. Przez

niemal cały XX wiek traktowano je jako „psychogen-

ne zaburzenia czynnościowe”, czyli nieposiadające

podłoża somatycznego zakłócenia funkcjonowania

organizmu, które są konsekwencją rozwoju charak-

teru danej osoby i sposobu jej reagowania na sytu-

ację życiową, w jakiej się ona znalazła. Zgodnie

z takim ujęciem psychoterapię traktowano jako przy-

czynową metodę leczenia zaburzeń nerwicowych,

a farmakoterapię jako przykrą konieczność, wyko-

rzystywaną w przypadkach jej niepowodzenia lub

braku możliwości jej stosowania.

Obecnie wiadomo, że większość postaci zabu-

rzeń nerwicowych ma podłoże biologiczne, a ich

objawy można szybko złagodzić lub usunąć za po-

mocą leczenia farmakologicznego. Dobrze udoku-

mentowo występowanie pewnych genetycznych pre-

dyspozycji do zaburzeń lękowych oraz wpływu trau-

matycznych wydarzeń życiowe i stresu na rozwój tych

schorzeń [1]. Co więcej, istnieją przesłanki przema-

wiające za istnieniem ogólnych predyspozycji do

występowania zaburzeń nerwicowych i zaburzeń

nastroju, których wyrazem jest wysoka współzacho-

rowalność [2]. U zdecydowanej większości chorych,

u których wystąpił epizod depresji (duża depresja),

można stwierdzić w ciągu życia jedno lub więcej za-

burzeń nerwicowych [3–5]. Można uznać, że przy-

padki osób, u których w ciągu życia występuje jedna

postać zaburzeń nerwicowych, stanowią zdecydo-

waną mniejszość. Powoduje to, że wyniki badań do-

tyczących skuteczności leczenia poszczególnych po-

staci zaburzeń nerwicowych mają ograniczoną war-

tość. Wysoka współzachorowalność stanowi najpo-

ważniejszą podstawę krytyki aktualnych klasyfikacji

zaburzeń nerwicowych. Czy jedna osoba cierpi jed-

nocześnie na kilka zupełnie niezwiązanych ze sobą

jednostek chorobowych, czy też istnieje jedna cho-

roba — nerwica, która może się przejawiać w róż-

norodny sposób?

Zagadnienie to jest bardzo istotne dla lekarzy

pierwszego kontaktu, którzy przez wiele lat zajmują

się leczeniem swoich pacjentów, spośród których

znaczny odsetek choruje w ciągu życia na zaburze-

nia nerwicowe i zaburzenia depresyjne. Według wy-

ników bardzo poprawnych metodologicznie badań

amerykańskich [6] współczynnik rozpowszechnienia

okresowego ( period prevalence ) samych zaburzeń

lękowych (zaburzenia lękowe z napadami lęku, za-

burzenia lękowe uogólnione, fobie, zaburzenia stre-

sowe pourazowe) wynosił 28,7% w ciągu całego

życia i 19,3% w ciągu 12 miesięcy. Można przyjąć,

że rozpowszechnienie zaburzeń lękowych w Polsce

jest podobne. Biorąc pod uwagę inne postacie za-

burzeń nerwicowych niż zaburzenia lękowe, można

szacować, że jakiekolwiek zaburzenia nerwicowe

występują w ciągu życia u około 1/3 populacji ogól-

nej, a u około 20% w ciągu roku. Jedynie niektórzy

pacjenci z zaburzeniami nerwicowymi osiągają pełną

i trwałą remisję po zastosowaniu odpowiedniej te-

rapii. Wiadomo, że znaczna część tych chorych mimo

przebytego leczenia psychiatrycznego w specjali-

stycznych ośrodkach cierpi na przewlekłe objawy

nerwicowe o fluktuującym natężeniu. Osoby z za-

burzeniami nerwicowymi stanowią znaczną część

chorych zgłaszających się z powodu tych i innych

schorzeń do lekarzy pierwszego kontaktu. Warto

zaznaczyć, że zgodnie z Deklaracją o Ochronie Zdro-

wia Psychicznego, przyjętą w 2005 roku przez Mini-

strów Zdrowia Krajów Członkowskich Regionu Eu-

ropejskiego Światowej Organizacji Zdrowia, potrzeb-

ne jest „Zapewnienie dostępności wysokiej jakości

świadczeń podstawowej opieki zdrowotnej dla osób

z problemami zdrowia psychicznego” (tytuł szóste-

go rozdziału tej deklaracji) [7]. Należy więc się liczyć

ze wzrostem oczekiwań w stosunku do lekarzy pierw-

szego kontaktu w zakresie wszechstronnego lecze-

nia osób z zaburzeniami nerwicowymi.

Z tej perspektywy warta popularyzacji jest kon-

cepcja Tyrera i wsp. [8] oraz skala Tyrera i Johnsona

[9] ogólnego zespołu nerwicowego, która w nowo-

czesny sposób opisuje grupę chorych, u których

współwystępują zaburzenia nerwicowe, depresyjne

i zaburzenia osobowości. Można przypuszczać, że

koncepcja ta może być pomocna w różnicowaniu

przypadków, w których należy się liczyć z przewle-

kłym przebiegiem zaburzeń nerwicowych, oraz tych

postaci, w których istnieje większa szansa na uzy-

skanie pełnego ustąpienia objawów [10].

Celem niniejszego artykułu jest przybliżenie

koncepcji ogólnego zespołu nerwicowego oraz wy-

ników dwóch pilotażowych badań, których celem

była ocena praktycznej wartości kryteriów ogólne-

go zespołu nerwicowego.

Ogólny zespół nerwicowy

— koncepcja i skala

Pojęcie ogólnego zespołu nerwicowego po raz

pierwszy wprowadzili Tyrer i wsp. [8] w 1992 roku.

Dzięki swoim obserwacjom klinicznym stwierdzili oni,

że u wielu pacjentów objawy lękowe oraz depresyjne

współwystępują jednocześnie z określonym typem oso-

154

www.psychiatria.med.pl

Andrzej Kokoszka i wsp., Ogólny zespół nerwicowy

bowości nieprawidłowej. Do cech osobowości wystę-

pujących w tym zespole należą: nadmierna nieśmia-

łość, niska samoocena, unikanie sytuacji lękotwórczych

oraz zależność od innych. Według aktualnych psychia-

trycznych klasyfikacji zaburzeń osobowości cechy te

dotyczą osobowości unikającej oraz zależnej, a także

obsesyjno-kompulsyjnej. Częste współwystępowanie

objawów dotyczących oddzielnych rozpoznań psychia-

trycznych nasunęło przypuszczenia wspólnego gene-

tycznego podłoża objawów depresyjnych (traktowa-

nych do niedawna głównie jako choroby endogenne)

oraz nerwicowych (postrzeganych jako prawie wyłącz-

nie zaburzenia czynnościowe) [10].

Do najważniejszych wyników badań potwier-

dzających te hipotezy należą rezultaty uzyskane

wśród bliźniąt, które wskazują na wspólne genetycz-

ne predyspozycje do dużej depresji i fobii społecznej

oraz epizodów dużej depresji i zaburzeń lękowych

uogólnionych. Wyniki te oraz powyższe obserwacje

przyczyniły się do wprowadzenia pojęcia uogólnio-

nego zespołu nerwicowego jako specyficznego ze-

społu objawów chorobowych [8].

wych oceniano kwestionariuszem objawowym S-II

— służącym do pomiaru objawów nerwicowych [11].

W pierwszym badaniu udział wzięło 31 osób

— 22 kobiety i 9 mężczyzn w wieku 19–49 lat (śred-

nio 28 lat). U 21 osób (67,7%) stwierdzono ogólny

zespół nerwicowy. Oceniając efekty terapii, przyjęto

kryterium poprawy do poziomu poniżej 165 pkt

w skali S-II, które oznacza osiągnięcie poziomu bra-

ku zaburzeń nerwicowych w postaci klinicznej, a więc

wyleczenie — w ogólnym tego słowa znaczeniu. Tak

duża poprawa wystąpiła u 7 z 10 (70%) pacjentów

bez ogólnego zespołu nerwicowgo i tylko u 4 spoś-

ród 21 pacjentów (19%) z ogólnym zespołem ner-

wicowym.

Te wyniki zachęciły do realizacji następnego

badania, przeprowadzonego w podobnych warun-

kach jak pierwsze, w którym wzięło udział 25 osób:

19 kobiet i 6 mężczyzn w wieku 19–49 lat (średnio

28,55 roku) (odchylenie standardowe [SD, standard

deviation ] = 8,94). Osobowość oceniano za pomocą

ustrukturyzowanego wywiadu (SCID II, The Structu-

red Clinical Interview for DSM-IV Axis II Personality

Disorders [12]). Poza Skalą Ogólnego Zespołu Ner-

wicowego i kwestionariuszem objawowym S-II,

na początku i pod koniec okresu terapii zastosowa-

no następujące skale samooceny: Inwentarz Stanu

i Cechy Lęku (ISCL) [13], polską wersję [14] Defence

Style Questionnaire (DSQ-40) [15] i Skalę Depresji

Becka (BDI, Beck Depression Inventory ) [16].

Kryteria diagnostyczne ogólnego

zespołu nerwicowego

Ogólny zespół nerwicowy należy rozpoznawać, gdy

łączny wynik wynosi 4 lub więcej punktów (tab. 1) [9].

Badania pilotażowe

W celu oceny przydatności klinicznej Skali Ogól-

nego Zespołu Nerwicowego oceniono przy jej użyciu

pacjentów rozpoczynających 3-miesięczną intensywną

psychoterapię grupową w warunkach oddziału dzien-

nego, u których zmianę nasilenia objawów chorobo-

Wyniki

1. Po zakończeniu psychoterapii poziom objawów

nerwicowych mierzonych testem S-II obniżył się

Tabela 1. Skala do diagnozy ogólnego zespołu nerwicowego Tyrera i Johnsona [9]

Table 1. The scale for diagnosis of general neurotic syndrome by Tyrer and Johnson [9]

Cechy pozytywne

Wynik

Cechy negatywne

Wynik

Równoczesna obecność symptomów lęku i depresji,

każdy wystarczająco ciężki, aby zakwalifikować go

do formalnej diagnozy lęku i depresji, zwykle utrzymujący się

przez 2 miesiące lub dłużej

Przynajmniej jedna zmiana w pierwszeństwie symptomów

Symptomy lęku i depresji obecne

–3

lęku i depresji w różnych okresach trwania zaburzenia

tylko w okresie miesiąca

dużego stresu życiowego

lub stresujących wydarzeń

Współwystępowanie symptomów fobii, paniki,

obsesji lub hipochondrii o różnym stopniu natężenia

Zależne lub lękowe (unikające) przedchorobowe

+3 Zaburzenia osobowości antyspołeczne, –3

zaburzenia osobowości

histrioniczne impulsywne oraz

typu borderline

Anankastyczne (obsesyjno-kompulsywne) zaburzenia osobowości

Podobne mieszane zaburzenia lękowo-depresyjne

u co najmniej jednego krewnego pierwszego stopnia

www.psychiatria.med.pl

155

Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2005, tom 5, nr 4

Tabela 2. Porównanie średnich na skali Defence Style Questionnaire przed terapią i po terapii wśród pacjentów

ze zdiagnozowanym i niezdiagnozowanym ogólnym zespołem nerwicowym

Table 2. The comparison of mean scores in Defence Style Questionnaire before and after therapy in groups

with and without general neurotic syndrom

Przed terapią

Po terapii

Mechanizmy

obronne

M Z

M N

M Z

M N

Dojrzałe

36,00

34,50

–0,49

p > 0,05

41,46

43,83

0,71

p > 0,05

Neurotyczne

40,00

32,00

–2,11

p < 0,05

35,38

25,08

–3,53

p < 0,001

Niedojrzałe

120,77

104,00

–1,66

p > 0,05

108,54

75,50

–3,66

p < 0,001

M Z — średnie wyniki pacjentów ze zdiagnozowanym ogólnym zespołem nerwicowym; M N — średnie wyniki pacjentów z niezdiagnozowanym

ogólnym zespołem nerwicowym

do normy (poniżej 165 pkt.) dla 7 z 13 (54%) pa-

cjentów bez ogólnego zespołu nerwicowego

i u 4 z 12 (33%) pacjentów z ogólnym zespołem

nerwicowym.

2. Pacjenci ze zdiagnozowanym ogólnym zespołem

nerwicowym uzyskali wyższe wyniki zarówno

przed terapią (M Z = 363,77; M N = 297,33; t =

= –1,920; p < 0,05), jak i po niej (M Z = 182,58;

M N = 255,85; t = –1,970; p < 0,05) w Kwestio-

nariuszu Objawowym S-II Aleksandrowicza mie-

rzącym nasilenie objawów nerwicowych. M Z

oznacza średnie wyniki pacjentów ze zdiagnozo-

wanym ogólnym zespołem nerwicowym. M N

oznacza średnie wyniki pacjentów z niezdiagno-

zowanym ogólnym zespołem nerwicowym.

3. Osoby ze zdiagnozowanym ogólnym zespołem

nerwicowym uzyskały wyższe wyniki na Skali

Depresji Becka przed terapią (M Z = 31,08; M N =

= 23,17; t = –1,944; p < 0,05) i po terapii (M Z =

= 21,23; M N = 13,89; t = –1,841; p < 0,05).

4. Pacjenci ze zdiagnozowanym ogólnym zespołem

nerwicowym uzyskali wyższe wyniki dotyczące

cech mierzonych ISCL zarówno przed terapią

(M Z = 61,69; M N = 55,92; t = –1,918; p < 0,05),

jak i po niej (M Z = 51,54; M N = 44,67; t = –

– 2,202; p < 0,05).

5. Pacjenci ze zdiagnozowanym ogólnym zespołem

nerwicowym częściej stosowali neurotyczne i nie-

dojrzałe mechanizmy obronne (tab. 2).

— z wyższym poziomem szerokiego zakresu obja-

wów psychopatologicznych (nerwicowych, de-

presyjnych i lęku) w grupie pacjentów z ogólnym

zespołem nerwicowym niż w grupie pacjentów

bez ogólnego zespołu nerwicowego;

— bardziej niedojrzałą osobowością, czego wyrazem

są bardziej niedojrzałe mechanizmy obronne w gru-

pie osób z ogólnym zespołem nerwicowym niż

w grupie bez ogólnego zespołu nerwicowego;

— w konsekwencji — z gorszym rokowaniem.

Obserwacje te wymagają weryfikacji w badaniach

z udziałem większej populacji, z bardziej szczegółową

analizą rozpoznań pacjentów oraz sposobu leczenia.

Wydaje się, że koncepcja ogólnego zespołu

nerwicowego może być pomocna w rozumieniu

znacznej grupy pacjentów z przewlekłymi i nawra-

cającymi zaburzeniami nerwicowymi.

PIŚMIENNICTWO

1. Loran J.M. Anxiety disorders. Introduction and overview. W:

Sadock B.J., Sadock V.A. (red.). Kaplan & Sadock comprehen-

sive textbook of psychiatry. Seventh edition. Lippincott Wil-

liams & Willkins, Philadelphia 2000; 1441–1450.

2. Belzer K., Schneier F.R. Comorbidity of anxiety and depressive

disorders: issues in concepitualization, assessment and treat-

ment. J. Psychiatr. Pract. 2004; 10: 296–306.

3. Kokoszka A. Współzachorowalność zaburzeń depresyjnych

i nerwicowych — jej znaczenie w teorii oraz w praktyce lekar-

skiej. Przewodnik Lekarza 2003; 7–8: 90–98.

4. Kokoszka A. Zaburzenia nerwicowe: postępowanie w prakty-

ce lekarskiej. Wyd. II. Medycyna Praktyczna, Kraków 2004.

5. Kokoszka A. Zakres przydatności wenlafaksyny w praktyce kli-

nicznej w kontekście częstego współwystępowania depresji

i zaburzeń lękowych. Przewodnik Lekarza 2005; 8: 74–80.

6. Kessler R.C., McGonagle K.A., Zhao S. i wsp. Lifetime and

12-month prevalence of DSM-III-R psychiatric disorders in the

United States. Arch. Gen. Psychiatry 1994; 51: 8–19.

7. Biuro Regionalne Dla Europy Światowej Organizacji Zdrowia.

Podjąć wyzwania. Szukać rozwiązań. Deklaracja o Ochronie

Zdrowia Psychicznego dla Europy. Plan Działań na Rzecz Ochro-

ny Zdrowia Psychicznego dla Europy. Instytut Psychiatrii i Neu-

rologii, Warszawa 2005.

Dyskusja i wnioski

Przeprowadzone badania mają charakter pilo-

tażowy i ze względu na małą liczbę badanych nale-

ży ostrożnie interpretować uzyskane wyniki. Są one

jednak zbieżne z koncepcją teoretyczną ogólnego

zespołu nerwicowego, którego występowanie zwią-

zane jest:

156

www.psychiatria.med.pl

Andrzej Kokoszka i wsp., Ogólny zespół nerwicowy

8. Tyrer P., Seivewright N., Ferguson B., Tyrer J. The general neu-

rotic syndrome: a coaxial diagnosis of anxiety, depression and

personality disorder. Acta Psychiatr. Scand. 1992; 85: 201–206.

9. Tyrer P., Johnson T. A scale for diagnosis of the general neuro-

tic syndrome. Skala otrzymana bezpośrednio od autorów. 1998.

10. Andrews G. Comorbidity and the General Neurotic Syndrome.

Brit. J. Psychiatry 1996; 168 (supl. 30): 76–84.

11. Aleksandrowicz J.W. Kwestionariusz objawowy S-II. Psychia-

tria Polska 2000; 34: 945–959.

12. First M.B., Gibbon M., Spitzer R.L., Williams J.B.W., Benjamin L.S.

The Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis II Personality

Disorders (SCID-II). American Psychiatric Press, Waszyngton 1997.

13. Wrześniewski K., Sosnowski T. Inwentarz Stanu i Cechy Lęku

(ISCL). Polska adaptacja STAI. Podręcznik. Polskie Towarzystwo

Psychologiczne, Laboratorium Technik Diagnostycznych im.

Bogdana Zawadzkiego, Warszawa 1987.

14. Bogutyn T., Kokoszka A., Pałczyński J., Holas P. Defense mecha-

nism in alexithymia. Psychol. Rep. 1999; 84: 183–187.

15. Andrews G., Singh M., Bond M. The Defence Style Question-

naire. J. Nerv. Ment. Dis. 1993; 181: 246–256.

16. Beck A.T., Ward CH., Mendelson M., Mock J., Erbaugh J. An

inventory for measuring depression. Arch. Gen. Psychiatry

1961; 4: 53–63.

www.psychiatria.med.pl

157

Kokoszka - Ogólny zespół nerwicowy koncepcje i jej zastosowanie w praktyce.pdf

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: