Proces pielęgnowania po usunięciu perforowanego.doc

PROBLEM

PIELĘGNACYJNY

CEL

DZIAŁANIA

PLAN DZIAŁANIA I REALIZACJI

1. Obniżony nastrój

chorego

Poprawa

samopoczucia

- udzielanie wsparcia psychicznego poprzez rozmowę

- umożliwienie kontaktu z psychoterapeutą

- zachęcanie chorego do rozmowy z innymi pacjentami

-  zagospodarowanie czasu poprzez udostępnienie czasopism, broszur, książek w zależności od zainteresowań pacjenta

- umożliwienie kontaktu z rodziną

- stworzenie atmosfery bezpieczeństwa

- zachęcanie do wyrażania wątpliwości i pytań

- umożliwienie pacjentowi odreagowania emocji

- zapewnienie chorego o stałej dyspozycji pielęgniarskiej

2. Ból rany

operacyjnej

Zniesienie lub zminimalizowanie

bólu

- wygodne ułożenie w łóżku z zastosowaniem udogodnień

- usunięcie czynników nasilających ból

- zmniejszenie aktywności fizycznej

- zapewnienie warunków ciszy i spokoju

- podanie zleconych leków przeciwbólowych na zlecenie lekarza

3. Ból i zawroty

głowy

spowodowane

długim leżeniem

w łóżku

Uśmierzenie bólu,

likwidacja zawrotów

głowy

- przekazanie informacji lekarzowi o dolegliwościach

- edukacja pacjenta ( ograniczenie ruchów, zachowanie ostrożności przy zmianie pozycji ciała)

- wietrzenie sali

- zapewnienie ciszy i spokoju

- kontrola ciśnienia tętniczego i tętna

4. Utrudniona samodzielność w

utrzymaniu higieny

osobistej

- Stworzenie sprzyjających

warunków otoczenia

- utrzymanie higieny

pacjenta

- wykonanie toalety porannej całego ciała lub udzielenie pomocy przy jej wykonaniu

- zmiana bielizny osobistej i pościelowej

- mycie zębów

- pędzlowanie jamy ustnej nystatyną

- smarowanie ust kremem

- porządkowanie i dopilnowanie czystości szafki trzyłóżkowej

- zadbanie o prawidłowy mikroklimat sali

5. Niebezpieczeństwo wystąpienia

powikłań pooperacyjnych

ze strony układu

oddechowego

Niedopuszczenie do wystąpienia

powikłań

- ułożenie pacjenta w wygodnej, bezpiecznej pozycji

- zastosowanie tlenoterapii

- zapewnienie prawidłowego mikroklimatu w sali

- oklepywanie chorego 2x dziennie

- gimnastyka oddechowa

- drenaż ułożeniowy

6. Niebezpieczeństwo

zakażenia rany wokół

drenów

Niedopuszczenie do

zakażenia

- obserwacja rany wokół drenów pod katem wysieku

- zmiana opatrunków na ranie na zlecenie lekarza z zachowaniem zasad aseptyki

7. Unieruchomienie

w łóżku

Niedopuszczenie do powikłań

- wyjaśnienie konieczności leżenia w łóżku

- pomoc w zaspakajaniu potrzeb biopsychospołecznych

- zapewnienie warunków intymności podczas toalety

- toaleta ciała 2x dziennie

- toaleta p/odleżynowa, profilaktyka

- nacieranie, oklepywanie spirytusem

- pomoc przy siadaniu (z nogami spuszczonymi)

8. Ograniczona

aktywność ruchowa spowodowana

zabiegiem operacyjnym

i związanymi powikłaniami

Powolne zwiększanie aktywności

ruchowej

- pomoc przy siadaniu na łóżku

- pomoc przy wykonywaniu czynności higienicznych

- edukacja z zakresie gimnastyki oddechowej

9. Podwyższona

temperatura ciała

Obniżenie

temperatury

ciała

- zgłoszenie lekarzowi o wystąpieniu temperatury

- obserwacja w kierunku infekcji

- zmiana bielizny osobistej i pościelowej

- wietrzenie sali

- kontrola temperatury co 2 godz.(założenie karty obserwacyjnej)

podanie środka obniżającego temperaturę na zlecenie lekarza

- zapewnienie odpowiedniej ilości płynów

- lekkie okrycie pacjenta

10. Wkłucie obwodowe

- odżywianie pozajelitowe

- wyrównanie gospodarki

wodno-elektrolitowej

- odpowiednia ilość podłączonych płynów na zlecenie lekarza

- obserwacja miejsca wkłucia

-odpowiednie zabezpieczenie miejsca wkłucia

- pobieranie badań na zlecenie lekarza

11. Pacjent ma

założony cewnik

Prowadzenie diurezy

- ułatwianie odpływu moczu

- toaleta krocza 2 x dziennie

- założenie kart obserwacyjnej bilansu płynów

- w razie przytkania wymiana cewnika

12. Pacjent ma

założoną sondę do żołądka

Obserwacja płynu

(ilości i jakości)

- odbarczenie

- zapobieganie wymiotom

- dokumentacja ilości treści żołądkowej

13. Obawa przed powrotem

do środowiska

rodzinnego

Pozytywne

nastawienie

pacjenta

- uprzedzenie pacjenta o wypisie

- dostarczenie informacji co do dalszego postępowania

- stosowanie diety

14. Powikłania ze strony układu

krążenia

Eliminacja wahań

ciśnienia

- założenie karty obserwacyjnej

- pomiar ciśnienia wg zlecenia lekarze

- poinformowanie lekarza o wahaniach ciśnienia

- podanie leków obniżających RR na zlecenie lekarza

- zapewnienie spokoju

- wyeliminowanie stresu i napięcia

- obserwacja w kierunku przyczyn tego stanu

15. Bezsenność

Likwidacja bezsenności

- wietrzenie sali przed snem

- zapewnienie ciszy i spokoju

- zgaszenie zbędnego oświetlenia

- przesłanie łóżka

- podanie leku nasennego na zlecenie lekarza

- rozmowa z pacjentem ( poszukiwanie przyczyn  bezsenności)

16. Osłabienie

Poprawa stanu ogólnego

- zapewnienie spokoju

- pobranie krwi do badania na zlecenie lekarza

- prowadzenie pomiaru parametrów życiowych i ich dokumentacja

- ogólna obserwacja stanu pacjenta

17. Spadek masy ciała

spowodowany dietą

ścisłą

Utrzymanie

Prawidłowej masy ciała

- poinformowanie pacjenta o konieczności zastosowanej diety

- po usunięciu sądy na zlecenie lekarza wprowadzanie stopniowo płynów

- obserwacja pacjenta pod kątem zachłyśnięcia

- wygodna pozycja ciała ułatwiająca lepsze połykanie