,, Żaden uraz głowy nie jest tak łagodny, aby go całkowicie lekceważyć, ani żaden tak ciężki, aby tracić wszelką nadzieję,,

Hipokrates

Samokształcenie

,,Pielęgnacja pacjenta po urazie mózgowo – czaszkowym,,                       

Mikołajczyk Justyna

Pielęgniarstwo III rok

Grupa VI

Semestr V

Urazy głowy najczęściej towarzyszą obrażeniom głowy , które dotyczą młodych ludzi ( średnia wieku 38 lat) uczestniczących w wypadkach komunikacyjnych. Liczba ta dotyczy głównie mężczyzn, bo ok. 85%.

Urazy lekkie stanowią większość wśród urazów czaszkowo-mózgowych. Można zaobserwować , że w przypadku tego rodzaju urazów obserwujemy między innymi  zaburzenia  : psychiczne, społeczne, poznawcze, (zab. czynności wyższych). Urazy poważne i ciężkie stanowią ok. 10%, , które po okresie intensywnej terapii wymagają długoterminowej hospitalizacji i rehabilitacji. Urazy tej grupy stanowią jedną z częstych przyczyn zgonów.[1]

A: Uraz zamknięty czaszki bez uszkodzenia mózgu - trauma capitis sine laesione cerebi – uraz ten charakteryzuje obrażenie powłok zewnętrznych, które leczone są w ambulatoriach chirurgicznych. Następstwem urazu zamkniętego jest utrata przytomności. Pacjent wymaga ciągłego dozoru pielęgniarskiego i lekarskiego. Stan pacjenta należy odnotowywać na karcie gorączkowej z uwzględnieniem : stanu świadomości lub reaktywności na bodźce , ciśnienia tętniczego, krwi  częstości tętna, oddechów, temperatury i szerokości źrenic. Stan pacjenta zaczynamy odnotowywać początkowo co h, stopniowo rzadziej, o ile stan chorego się poprawia. Podstawowe parametry życiowe są ważnym czynnikiem rozpoznawczym  zagrażających powikłań pourazowych wewnątrzczaszkowych.

      Obraz kliniczny – zależnie od siły, kierunku i rodzaju urazu stwierdza się otarcie naskórka lub głębsze zranienia. Chory odczuwa ból w miejscu uszkodzenia, nie traci w momencie urazu przytomności i pamięta przebieg zdarzenia. Występuje bladość powłok skórnych, niewielkie  i przemijające zaburzenia tętna, które są następstwem emocji związanych z wypadkiem. Jeśli pojawią się wymioty i zawroty głowy, należy podejrzewać jednoczesne wstrząśnienie błędnika. Badanie neurologiczne nie stwierdza żadnych zmian ogniskowych.

B : wstrząśnienie mózgu – commotio cerebi – inaczej określa się  przejściowe pourazowe zaburzenia czynności mózgu, zwłaszcza pnia, bez widocznych zmian anatomicznych – wstrząśnienie ma charakter umowny.

       Obraz kliniczny – głównym objawem jest utrata przytomności, w okresie nieprzytomności pacjent jest blady, stwierdza się brak odruchów i wiotkość kończyn, spadek ciśnienia tętniczego. Po kilku, kilkunastu minutach świadomość powraca, często pojawiają się wymioty, bóle i zawroty głowy. Chory ma niepamięć wsteczną. Badanie neurologiczne nie wykazuje objawów oponowych ani ogniskowych.

Zależnie od czasu trwania utraty przytomności rozróżnia się stopnie ciężkości

wstrząśnienia mózgu :

1.     pierwszy stopień – wstrząśnienie lekkie, utrata przytomności do 15 min, niepamięć po urazie do jednej godziny

2.     drugi stopień – wstrząśnie  średnie, utrata przytomności do 1 godziny, niepamięć pourazowa poniżej 24 godzin

3.     trzeci stopień – wstrząśnienie ciężkie, utrata przytomności do 6 godzin, niepamięć pourazowa powyżej 24 godz.[2]

C : stłuczenie mózgu – contusio cerebi -  następuje uszkodzenie tkanki mózgowej w postaci jej zranienia, drobnych i większych krwawień oraz innych zmian.

         Obraz kliniczny – charakteryzuje się długotrwałą utratą przytomności, a jeżeli stłuczenie dotyczy pnia mózgu  -chory jest głęboko nieprzytomny , i przy niepomyślnym przebiegu przytomności już nie odzyskuje . wśród objawów dominują objawy ogniskowe : niedowład, zaburzenia mowy, ataksja, nieraz tylko objawów piramidowych.  Pod wpływem obrzęku mózgu pojawia się wzmożone ciśnienie śródczaszkowe. W płynie mózgowo – rdzeniowym pojawia się krew lub może być ksantochromiczny , nie wykazuje żadnych zmian. Szczególnie  niebezpieczne są stłuczenia pnia mózgu. Pacjent jest w stanie głębokiej nieprzytomności. Stwierdza się ciężkie zaburzenia regulacji autonomicznej, oddechu, krążenia, występuje hipertermia oraz sztywność odmóżdżeniowa.

D : pourazowy obrzęk mózgu – oedema cerebi posttraumaticum – każdemu urazowi i stłuczeniu towarzyszy miejscowy obrzęk mózgu, który pojawia się w 2 lub 3 dobie po urazie.

        Obraz kliniczny – dominują bóle głowy, wymioty, apatia, senność, zwolnienie tętna. Obrzęk mózgu uogólniony jest następstwem niedotlenienia w wyniku upośledzenia drożności dróg oddechowych oraz porażenia autoregulacji naczyniowej. Obrzęk prowadzi do wzmożenia ciśnienia wewnątrzczaszkowego, które powoduje dalsze zaburzenia w krążeniu mózgowym . obrzęk szybko narastający jest częstą przyczyną zgonu.

Krwiaki przymózgowe

Krwiak nadtwardówkowy-zewnątrztwardówkowy :

Powstaje w wyniku gromadzenia się krwi w przestrzeni nadoponowej, w skutek uszkodzenia tętnicy oponowej środkowej. Jest powikłaniem ciężkich urazów czaszki – złamanie kości czaszki . Ze względu na tętniczy charakter krwotoku przebieg choroby jest zazwyczaj ostry lub podostry.

         Obraz kliniczny – po ustąpieniu wstrząsu mózgu świadomość powraca i przez kilka godzin stan chorego nie budzi niepokoju. Po tym okresie lucidum intervalum  , pojawiają się bóle głowy i zaburzenia świadomości, objawy ogniskowe – ośrodkowy niedowład n.VII oraz niedowład kończyny górnej ,a potem również dolnej. Pacjent umiera jeśli nie zostanie poddany zabiegowi operacyjnemu z powodu ucisku pnia mózgu.

Krwiak podtwardówkowy :

W wyniku nagromadzenia krwi żylnej między oponą twardą a pajęczynówką powstaje krwiak , a źródłem krwawienia są naczynia stłuczonej powierzchni mózgu lub żyły.

             Obraz kliniczny – rozróżnia się krwiak ostry lub przewlekły. W krwiaku ostrym obserwujemy takie same objawy jak w krwiaku nadtwardówkowym . Krwiak przewlekły rozwija się powoli , w kilka dni, tygodni, nawet miesięcy po wypadku - ta postać  częściej rozwija się u osób starszych, sam uraz może być nieznaczny. Na początku pojawia się ból głowy, rozlany, tępy, stopniowo nasilający się. Wkrótce pojawiają się takie objawy  wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego jak : wymioty, zwolnienie tętna, niekiedy tarcza zastoinowa. Pacjent jest senny, z czasem pojawiają się głębsze zaburzenia świadomości, które dominują w obrazie klinicznym nad objawami ogniskowymi – ośrodkowy niedowład połowiczy z przewagą zajęcia kończyny górnej, rozszerzenie źrenicy po stronie krwiaka. Czasem można również można stwierdzić objawy oponowe.[3]

Objawy , które świadczą o obecności krwiaka to :

·         nierówność źrenic – szeroka źrenica po stronie krwiaka

·         zbaczanie gałek ocznych - ,, patrzą na krwiak,,

·         porażenie kończyny po stronie przeciwnej

·         niesymetryczność odruchów kończyn

Przebieg rozwoju krwiaka to :

·         uraz – krótka utrata przytomności, odzyskanie jej po kilku minutach

·         dobre samopoczucie, tzw. ,,jasna przerwa,,

·         po kilku godzinach występują objawy ucisku mózgu( silne bóle głowy, wymioty, utrata świadomości)

W  razie braku pomocy może nastąpić zgon.[4]

Objawy patologiczne wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego:

1.     bóle głowy i towarzyszące wymioty

2.     zaburzenia przytomności

3.     zaburzenia wegetatywne (podwyższenie RR, bradykardia, zakłócenie oddechu, hipertermia)

4.     objawy ogniskowe ( niedowład nerwu VII, jednostronne rozszerzenie źrenicy, wzmożenie odruchów głębokich)

Skala śpiączki Glasgow, pozwalająca określić reaktywność pacjenta,  służy do oceny stopnia ciężkości urazu .

Powikłania urazów czaszkowo- mózgowych :

·         wodogłowie pourazowe

·         padaczka pourazowa

·         zakażenia, np. zapalenie kości czaszki[5]

Badania diagnostyczne :

1.     RTG czaszki -  zdjęcie przeglądowe w rzucie przednio – tylnym(AP) oraz bocznym

2.     tomografia komputerowa – metoda z wyboru w diagnostyce urazów czaszkowo – mózgowych

3.     rezonans magnetyczny -  ma zastosowanie w dokładnym obrazowaniu stłuczeń mózgu i małych krwiaków

4.     elektroencefalografia – diagnostyka zaburzeń przytomności, bóle głowy

5.     nakłucie lędźwiowe – w celu pobrania analizy płynu mózgowo -rdzeniowego [6]

pourazowy zespół podmiotowy – po przebyciu wstrząśnienia mózgu , nawet po urazach czaszki bez ewidentnych cech wstrząśnienia, dolegliwości chorobowe nie ustępują. Dominują objawy tj.: bóle i zawroty głowy, drażliwość, bezsenność, przypominające nerwicę neurasteniczną

encefalopatia pourazowa – ciężkie urazy czaszkowo –mózgowe powodują trwałe uszkodzenie tkanki mózgowej[7]

Opieka pielęgniarska nad chorym po urazie mózgowo- czaszkowym:

1.     zmniejszenie ryzyka stanu zagrożenia życia przez wczesne wykrycie objawów patologicznych, polegające na : ułożeniu pacjenta w pozycji płaskiej pod kątem 30º

·         wnikliwa obserwacja, pomiar i zapisywanie podstawowych parametrów życiowych ( ciśnienie tętnicze krwi, temp. ciała , częstość oddechów, stan świadomości, wygląd źrenic)

·         obserwacja w kierunku patologicznego wycieku płynu mózgowo –rdzeniowego

·         obserwacja w kierunku objawów neurologicznych ( napad drgawek, porażenia świadczące o ogniskowym uszkodzeniu mózgu)

2.     zmniejszenie ryzyka powikłań przez wczesne wykrycie nasilonych objawów wstrząśnienia mózgu

·         leczenie spoczynkowe

·         systematyczne monitorowanie stanu świadomości

·         zniwelowanie niepokoju

·         zapewnienie pacjentowi bezpieczeństwa

·         w przypadku bólów i zawrotów głowy zapewnienie bezpieczeństwa przez wyjaśnienie pozostania w łóżku

·         podanie środków p/bólowych na zlecenie lekarza

·         zapewnienie pacjentowi bezpieczeństwa oraz złagodzenie objawów w przypadku wystąpienia nudności i wymiotów

3.     zmniejszenie ryzyka powikłań przez wczesne wykrycie objawów ciśnienia śródczaszkowego

·         ułożenie w pozycji płaskiej obserwacja w kierunku objawów patologicznych

·         monitorowanie stanu pacjenta

·         podanie na zlecenie leków p/obrzękowych-( 20% Mannitol, Furosemid)

·         prowadzenie bilansu płynów

·         pobranie krwi na osmolarność, stężenie elektrolitów, hematokrytu, glukozy z kartą zleceń lekarskich

·         wykonywanie badania gazometrycznego

·         zastosowanie okładu chłodzącego na okolice czołowe

4.     wczesne wykrycie objawów krwiaka i stanu zagrożenia życia w celu podjęcia właściwego sposobu leczenia

·         konieczność leżenia w łóżku z uniesioną głową pod kątem 30º

·         prowadzenie karty obserwacji

·         monitorowanie stanu świadomości i czynności wegetatywnych w kierunku narastania ciśnienia śródczaszkowego oraz obserwacja pacjenta w kierunku  objawów świadczących o obecności krwiaka

·         przygotowanie i podanie drogą dożylną środków p/obrzękowych(diuretycznych)

·         prowadzenie karty bilansu wodno-elektrolitowego

·         umożliwienie pacjentowi kontaktu z lekarzem w celu wyjaśnienia zabiegu operacyjnego

·         przygotowanie fizyczne do zabiegu operacyjnego( oczyszczenie przewodu pokarmowego, ogolenie głowy)

·         monitorowanie stanu przytomności i czynności życiowych po operacji oraz wykonanie działań leczniczo- pielęgnacyjnych

5.     ryzyko wystąpienia powikłań z powodu nasilonych objawów patologicznych towarzyszących złamaniom podstawy  czaszki w celu wczesnego wykrycia objawów świadczących o powikłaniach

·         obserwacja w kierunku wycieku płynu mózgowo-rdzeniowego z nosa(do jamy nosowo-gardłowej), z ucha :w kierunku zaburzeń słuchu

·         obserwacja i ocena stanu narządu wzroku

·         wyjaśnienie patomechanizmu powstania krwiaków

·         zastosowanie okładów chłodzących na okolice oczodołów oraz wyrostka sutkowego

·         wyjaśnienie powodu wystąpienia zaburzeń powonienia oraz ewentualnych zmian psychicznych

·         zapewnienie pacjentowi bezpieczeństwa

·         wyjaśnienie konieczności zastosowania leczenia spoczynkowego (leżenie w łóżku)

·         zastosowanie środków p/bólowych zgodnie ze zleceniem

·         zapewnienie choremu pomocy przy samodzielnej pielęgnacji pooperacyjnej (towarzyszenie przy zmianie pozycji w łóżku, nadzorowanie gimnastyki oddechowej i ćwiczeń ruchowych, uczestniczenie w pionizacji chorego, pomoc w wykonywaniu toalety ciała, zapewnienie spokoju i ciszy )

6.     ryzyko wystąpienia zapalenia opon mózgowych i mózgu z powodu płynotoku nosowego i usznego w celu zmniejszenia ryzyka wystąpienia zapalenia mózgowo-rdzeniowych i mózgu

·         wyjaśnienie pacjentowi konieczności zastosowania pozycji leżącej z odchyloną głową lub półsiedzącej w celu zapewnienia drożności dróg oddechowych przy płynotoku nosowym

·         współudział w zastosowaniu profilaktyki antybiotykoterapii zgodnie ze zleceniem lekarza

·         zapewnienie pacjentowi sali o wysokim reżimie higieniczno-sanitarnym oraz izolacja pacjenta od dodatkowych źródeł infekcji

·         wyjaśnienie choremu możliwości wystąpienia infekcji i nauczenie go zasad samopielęgnacji:

·         utrzymanie higieny ciała i bielizny

·         unikanie czynników nasilających wyciek wydzieliny(pochylanie do przodu, kichanie)

·         zapewnienie odpływu płynu na zewnątrz przewodów nosowych lub usznych (przykładanie jałowych gazików , nie tamponowanie)

·         obserwacja ilości i barwy wyciekającego płynu  oraz objawów towarzyszących: bóle i zawroty głowy wynikający z podciśnienia śródczaszkowego

·         zapewnienie bezpieczeństwa

7.     możliwość wystąpienia zaburzeń metabolizmu i homeostazy ustroju z powodu ucisku lub przemieszczenia pnia mózgu i zaburzeń regulacji czynności wegetatywnych w celu wczesnego rozpoznania objawów

-          kontrola temperatury ciała i dokumentacja wyniku

-          obniżenie gorączki

-          zapewnienie odpowiedniego mikroklimatu sali

-          ocena stanu odżywienia pacjenta, stanu nawodnienia organizmu

-          uzupełnienie zaburzeń wodno-elektrolitowych

-          prowadzenie karty bilansów

-          wykonanie zabiegów higienicznych

8.     brak możliwości samodzielniej pielęgnacji w wyniku ograniczonych możliwości fizycznych i psychicznych w celu zapewnieniu choremu potrzeb oraz zapobieganie powikłaniom

-          systematyczne monitorowanie stanu przytomności oraz podstawowych czynności zgodnie z procedurą

-          układanie chorego w pozycji fizjologicznej oraz zastosowanie udogodnień zmniejszających napięcie mięśniowe

-          wykonanie zabiegów higienicznych oraz działań p/odleżynowych

-          współudział w stosowaniu zabiegów fizjoterapeutycznych- we współpracy z fizjoterapeutą- poprawiających wentylację płuc

-          współudział w wykonywaniu ćwiczeń usprawniających ( biernych i czynnych- w zależności od stanu pacjenta)

-          zastosowanie działań profilaktycznych zapobiegających wystąpieniu powikłań zakrzepowo-zatorowych

-          nadzorowanie funkcji wydzielniczych ustroju (regulacja wypróżnień)

-          podtrzymywanie i zachęcanie do kontaktu werbalnego  i udzielanie odpowiedzi na zadawane pytania oraz zastosowanie  pozawerbalnych sposobów  komunikowania się

-          informowanie pacjenta  o wszystkich  planowanych czynnościach, a także o pozytywnych , bieżących wydarzeniach dnia

-          zastosowanie metody pozytywnych wzmocnień, sugerujących pacjentowi stopniową poprawę jego stanu zdrowia

-          zachęcanie rodziny do częstego kontaktu  z chorym, okazanie serdeczności i zrozumienia

9.     lęk pacjenta przed następstwami urazu czaszkowo-mózgowego po leczeniu szpitalnym. Celem pielęgniarki w tym problemie jest obniżenie lęku, zapewnienie bezpieczeństwa choremu

-          informowanie pacjenta  i rodziny o konieczności okresowych kontroli lekarskich i zgłaszaniu wszystkich niepokojących objawów występujących po hospitalizacji

-          poinformowanie chorego i jego rodziny o możliwości wystąpienia następstw po urazie czaszkowo-mózgowym: p...