Pielęgniarstwo neurologiczne

Ćwiczenia 1

Badania Diagnostyczne

Ø      Nakłucie lędźwiowe

Nakłucie lędźwiowe (ang. lumbar puncture) – zabieg pobrania do badań płynu mózgowo-rdzeniowego.

U dołu pomiędzy I kręgiem lędźwiowym a II krzyżowym, tj. poniżej dolnego końca rdzenia kręgowego, jama podpajęczynówkowa zawiera jedynie nić końcową i korzenie nerwów rdzeniowych, tworzące ogon koński. W tym też odcinku pobiera się zwykle do badania płyn mózgowo-rdzeniowy bez obawy, że zostanie uszkodzony rdzeń kręgowy. Igłę wprowadza się do kanału, poniżej II kręgu lędźwiowego (zwykle pomiędzy III i IV kręgiem) przebijając więzadło żółte kregosłupa oraz oponę twardą i pajączynówkę rdzenia kręgowego. Korzenie nerwów rdzeniowych przy tym na ogół nie ulegają uszkodzeniu, gdyż będąc zawieszone w płynie mózgowo-rdzeniowym, usuwają się przed ostrzem igły.

Wskazania diagnostyczne do nakłucia lędźwiowego

·         podejrzenie zakażenia oun

·         podejrzenie choroby autoimmunologicznej oun

·         podejrzenie choroby metabolicznej (zwłaszcza typu leukodystrofii)

·         podejrzenie krwawienia do przestrzeni podpajęczynówkowej

·         podejrzenie neuropatii

·         napady drgawkowe przygodne o niejasnej etiologii

·         drgawki gorączkowe o przypuszczalnym związku z zakażeniem oun

·         podejrzenie innych chorób oun, w których diagnostyce przydatne może być badanie płynu mózgowo-rdzeniowego

Wskazania terapeutyczne do nakłucia lędźwiowego

·         zakażenia oun wymagające dokanałowego stosowania antybiotyków

·         choroba nowotworowa oun wymagająca dokanałowego stosowania cytostatyków

·         doraźne obniżenie ciśnienia płynu mózgowo-rdzeniowego

Przeciwwskazania do nakłucia lędźwiowego

·         objawy wzmożonego ciśnienia pmr, zwłaszcza podejrzenie guza tylnego dołu czaszki

·         zakażenie tkanek w okolicy nakłucia

·         wady rozwojowe kręgosłupa i rdzenia kręgowego

·         zaburzenia krzepnięcia krwi

·         niewydolność krążeniowa lub oddechowa u niemowląt

Możliwe powikłania

·         ból głowy

·         ból kręgosłupa

·         wymioty

·         nasilające się objawy oponowe

·         krwawienie podpajęczynówkowe

·         krwawienie podtwadówkowe

·         krwiak nadtwardówkowy

·         uraz więzadeł kręgosłupa

·         uchwycenie korzeni nerwowych przez uszkodzoną oponę twardą

·         ostre ropne zapalenie kręgów

·         ropień

·         pogorszenie przebiegu poprzecznego zapalenia rdzenia

·         guz epidermoidalny (kilka lat po).

Próba Queckenstedta

Test umożliwiający wykrycie przeszkody w kanale kręgowym. Polega na ucisku żył szyjnych w trakcie punkcji lędźwiowej. Przy braku przeszkody dochodzi wówczas do nagłego wzrostu ciśnienia płynu mózgowo-rdzeniowego, po zwolnieniu ucisku ciśnienie szybko spada. W przypadku przeszkody w kanale kręgowym objaw ten jest nieobecny.

Ø      ANGIOGRAFIA

Teoretyczne i praktyczne podstawy działania

Badanie polega na uzyskiwaniu obrazu naczyń przy pomocy promieniowania rentgenowskiego. W prawidłowych warunkach naczynia krwionośne nie są widoczne na zdjęciach rentgenowskich. Aby móc je uwidocznić, należy do światła naczynia wprowadzić środek cieniujący (kontrast) silnie pochłaniający promieniowanie rentgenowskie. Wypełniając wnętrze naczynia, kontrast uwidacznia się na zdjęciach rentgenowskich jako jednolity cień układający się zgodnie z przebiegiem badanych naczyń. Technika arteriografii opiera się na dwóch zasadniczych metodach badania. Pierwsza polega na bezpośrednim nakłuciu tętnicy (tzw. metoda Dos Santosa) i następnie wstrzyknięciu przez wprowadzoną do naczynia końcówkę igły środka cieniującego (najczęściej jest to uropolina), który wypełnia światło naczyń krwionośnych. Jednoczasowo wykonywane są serie zdjęć rentgenowskich pozwalające na uwidocznienie naczyń i ewentualnych ich nieprawidłowości (np. zwężenie naczynia). Druga metoda polega na cewnikowaniu tętnicy tzw. metodą Seldingera. Metoda ta polega na nakłuciu dużej tętnicy (udowej, pachowej, ramiennej) specjalną igłą (kaniula), poprzez którą wprowadza się elastyczny prowadnik. Następnie usuwa się igłę tak, aby po prowadniku móc wprowadzić cewnik do światła naczynia. Do zewnętrznego końca cewnika podłącza się najczęściej automatyczną strzykawkę, za pomocą której podawany jest środek cieniujący do światła tętnic. Środek ten, mieszając się z płynącą krwią, dokładnie wypełnia światło naczynia, dzięki czemu podczas wykonywania zdjęć rentgenowskich dokładnie widać obraz wnętrza naczyń. Cewniki, które wykonane są z elementów zawierających metale, są widoczne na zdjęciach rentgenowskich, co umożliwia wprowadzenie ich końcówek do określonych naczyń stale kontrolując na ekranie monitora rentgenowskiego miejsce, gdzie znajduje się cewnik . Jest to zasada tzw. wybiórczej (celowanej) arteriografii. Obie metody: Dos Santosa i Seldingera są jednakowo szeroko stosowane w różnych modyfikacjach, w zależności od badanej okolicy i celu badania.
Najnowsza metoda badania (tzw. cyfrowa angiografia subtrakcyjna - DSA) polega na wykorzystaniu specjalnego wzmacniacza rentgenowskiego oraz komputera przetwarzającego obraz rentgenowski w celu eliminacji ewentualnych struktur kostnych i pozostawienie wyłącznie cieniów naczyń krwionośnych. W trakcie angiografii naczyniowej celem dokumentacji badania, istnieje możliwość zarejestrowania obrazu w dowolnym momencie na zdjęciu rentgenowskim. Nowoczesne aparaty do wykonywania angiografii mają także możliwości zarejestrowania całości badania na taśmie filmowej lub na kasecie wideo. Badanie naczyniowe należy obok badania rezonansu magnetycznego do najdroższych badań rentgenowskich.
CZEMU SŁUŻY BADANIE?
Badanie daje możliwość wykrycia i określenia rodzaju zmian patologicznych w obrębie naczyń, np.: utrudnienie przepływu krwi, zmiana kształtu naczynia i narządów. Szczególnym rodzajem badania jest ocena naczyń wieńcowych serca czyli tzw. koronarografia. Ponadto, badanie angiograficzne służy wykryciu patologicznych naczyń poprzez uwidocznienie ich nieprawidłowego ułożenia przestrzennego. Badanie można jednocześnie połączyć z zabiegiem leczniczym, polegającym na podaniu w żądane miejsce w układzie naczyniowym leku (chemioterapeutyk, leku rozpuszczającego skrzeplinę) lub na wykonaniu terapeutycznego zamknięcia naczynia (zapobieganie krwotokom, wywoływanie martwicy tkanki guza nowotworowego).
WSKAZANIA DO WYKONANIA BADANIA
W postępowaniu diagnostycznym

W postępowaniu interwencyjnym

Badanie jest wykonywane na zlecenie lekarza
SPOSÓB PRZYGOTOWANIA DO BADANIA

Do badania należy zgłosić się na czczo. Każdy pacjent musi osobiście podpisać zgodę na przeprowadzenie badania,, zapoznając się wcześniej z trybem badania i ewentualnymi następstwami. Przed badaniem pacjent otrzymuje leki uspokajające. W przypadku pacjentów z wysokim ciśnieniem tętniczym konieczne jest przyjęcie leków obniżających ciśnienie krwi.
Badania nie wykonuje się u osób z wolem nadczynnym tarczycy uczulonych na jodowe środki kontrastowe,, wysokim ciśnieniem tętniczym krwi,, skazą krwotoczną. Unika się wykonywania badania u osób z alergią lub uczuleniem na leki. Patrz dodatkowo "Sposób przygotowania do znieczulenia" w "Metody anestezjologiczne w badaniach diagnostycznych" w rozdziale "Metody znieczulania". Badanie wykonuje się w znieczuleniu miejscowym lub znieczuleniu ogólnym. U dzieci badanie wykonuje się w znieczuleniu ogólnym
BADANIA POPRZEDZAJĄCE

Badanie angiograficzne jest badaniem inwazyjnym,, toteż powinno być wykonane jako badanie ostatnie i tylko w przypadku istnienia bezpośrednich wskazań do badania. Zwykle badanie to jest poprzedzone tomografią komputerową w przypadku badania mózgowia badaniem ultrasonograficznym (USG) lub badaniem dopplerowskim. Wyniki poprzedzających badań dodatkowych powinny być dostarczone przed wykonaniem badania angiograficznego. Patrz dodatkowo "Badania poprzedzające znieczulenie w "Metody anestezjologiczne w badaniach diagnostycznych w rozdziale "Metody znieczulania".
OPIS BADANIA

Pacjent do badania układany jest na ruchomym stole, w pozycji leżącej na plecach (Ryc.17-1). Przed badaniem wykonuje się znieczulenie miejscowe w okolicy nakłuwanego naczynia. Miejsce nakłucia naczynia jest najpierw dezynfekowane, a następnie znieczulone miejscowo przez podskórne podanie środka znieczulającego. Lekarz badający nakłuwa odpowiednie duże naczynie igłą i następnie przez igłę wprowadza do światła naczynia prowadnik (wąski giętki pręcik o średnicy kilku milimetrów). Po wprowadzeniu prowadnika, a następnie po nim cewnika do określonego naczynia, wykonywane są serie zdjęć rentgenowskich równocześnie z podawaniem przez cewnik środka cieniującego. Równocześnie, przez ten sam cewnik, możliwe jest podawanie leków, poszerzanie naczynia bądź zamknięcie światła naczynia przez wytworzenie "czopów" (embolizacja).
Zwykle wykonuje się około 20 zdjęć rentgenowskich w różnych projekcjach (głównie boczne i przednio-tylne) celem dokumentacji badania. W trakcie wykonywania badania pacjent nie może się ruszać. Ponadto przez kilka sekund, kiedy podawany jest kontrast i wykonuje się zdjęcia pacjentowi, zwykle nakazuje się wstrzymać oddech. Podawanie kontrastu może wywołać krótkotrwałe dolegliwości ("uderzenie gorącej fali do głowy", bóle głowy, niekiedy zawroty głowy, szum w uszach lub błyski przed oczyma), o których natychmiast należy poinformować badającego.
Po wykonaniu badania lekarz wyciąga cewnik oraz zakłada opaskę uciskową na nakłute naczynie w celu zahamowania krwawienia. Patrz dodatkowo "Opis metod znieczulenia" w "Metody anestezjologiczne w badaniach diagnostycznych" w rozdziale "Metody znieczulania". Wynik badania przekazywany jest w formie opisu, niekiedy z dołączonymi kliszami rentgenowskimi.

CZAS
Badanie trwa zwykle około godziny, choć może się przedłużyć nawet do 2 godzin.
INFORMACJE, KTÓRE NALEŻY ZGŁOSIĆ WYKONUJĄCEMU BADANIE
Przed badaniem

W czasie badania

JAK NALEŻY ZACHOWYWAĆ SIĘ PO BADANIU?

Pacjent jest odwożony na wózku na oddział szpitalny, gdzie przez co najmniej 24 godziny powinien leżeć i nie wykonywać większych ruchów ciałem.
Patrz dodatkowo "Jak należy zachowywać się po znieczuleniu?" w "Metody anestezjologiczne w badaniach diagnostycznych" w rozdziale "Metody znieczulania".
MOŻLIWE POWIKŁANIA PO BADANIU
Rzadko mogą wystąpić następujące powikłania:

Patrz dodatkowo "Możliwe powikłania po znieczuleniu" w "Metody anestezjologiczne w badaniach diagnostycznych" w rozdziale "Metody znieczulania". Jeśli jest taka potrzeba, badanie może być okresowo powtarzane. Wykonywane jest u chorych w każdym wieku. Nie może być wykonywane u kobiet będących w ciąży. Należy unikać wykonywania badania u kobiet w II połowie cyklu miesięcznego, u których zaistniała możliwość zapłodnienia.

Ø      MIELOGRAFIA

Mielografia - badanie radiologiczne polegające na wprowadzeniu drogą nakłucia lędźwiowego środka cieniującego pochłaniającego promienie X, celem uwidocznienia rdzenia kręgowego wraz z korzeniami rdzeniowymi i workiem oponowym.

Badany w czasie badania leży na specjalnym ruchomym stole, którym w trakcie badania pochyla się, aby doszło do wstecznego zakontrastowania kanału kręgowego.

Aktualnie w dobie badań tomografii komputerowej i rezonansu magnetycznego badanie straciło na znaczeniu, chociażby u uwagi na jego inwazyjność.

Podobnym badaniem jest radikulografia, czyli badanie które ma na celu zobrazowanie korzeni nerwowych. Sam procedura badania jest identyczna, jedynie stosuje się inne pozycje w trakcie leżenia na stole radiologicznym, aby doszło do zakontrastowania korzonków nerwowych.

Ø      REZONANS MAGNETYCZNY

Teoretyczne i praktyczne podstawy działania

Badanie to polega na umieszczeniu pacjenta w komorze aparatu, w stałym polu magnetycznym o wysokiej energii. Powoduje to, że linie pola magnetycznego jąder atomów - w organizmie człowieka - ustawiają się równolegle do kierunku wytworzonego pola magnetycznego. Dodatkowo sam aparat emituje fale radiowe, które docierając do pacjenta i jego poszczególnych tkanek wzbudzają w nich powstanie podobnych fal radiowych (to zjawisko nazywa się rezonansem), które z kolei zwrotnie są odbierane przez aparat. W praktyce jako "rezonator" wykorzystuje się jądro atomu wodoru. Liczba jąder wodoru w poszczególnych tkankach jest różna, co między innymi umożliwia powstawanie obrazu. Komputer dokonując skomplikowanych obliczeń, na ekranie przedstawia uzyskane dane w formie obrazów struktur anatomicznych. Komputer na żądanie operatora może dokonać też obliczeń w taki sposób, aby przedstawić obraz anatomiczny w dowolnie wybranej płaszczyźnie. Obrazy badanych struktur u poszczególnych pacjentów zapamiętywane są w pamięci stałej komputera, tj. na dyskach optycznych. Obrazy te są także przez specjalną kamerę naświetlane na zwykłej folii rentgenowskiej.
Jest to badanie całkowicie nieinwazyjne, gdyż w przeciwieństwie do innych badań radiologicznych nie wykorzystuje promieniowania rentgenowskiego, lecz nieszkodliwe dla organizmu pole magnetyczne i fale radiowe. Obecnie badanie za pomocą rezonansu magnetycznego należy do najdroższych badań w radiologii.
CZEMU SŁUŻY BADANIE?
Badanie to umożliwia w sposób całkowicie nieinwazyjny ocenę struktur anatomicznych całego człowieka w dowolnej płaszczyźnie i także trójwymiarowo, a szczególnie dobrze ocenę ośrodkowego układu nerwowego (mózg i kanał kręgowy) i tkanek miękkich kończyn (tkanki podskórne, mięśnie i stawy). Obecnie jest to metoda pozwalająca w najlepszy sposób ocenić struktury anatomiczne oraz ewentualną patologię z dokładnością do kilku milimetrów. Badanie służy także nieinwazyjnej ocenie naczyń całego organizmu (tzw. angiografia rezonansu magnetycznego). W angiografii rezonansu magnetycznego przy pomocy aparatu do rezonansu magnetycznego i bez użycia środka kontrastowego (w sposób nieinwazyjny) można otrzymać obraz naczyń krwionośnych i ocenić ewentualne patologie (np. tętniaki, naczynia patologiczne, itp.). Uruchamiając odpowiedni program w komputerze można uzyskać obraz układu tętnic lub żył organizmu.
WSKAZANIA DO WYKONANIA BADANIA
Ze strony ośrodkowego układu nerwowego

·  Choroby demielinizacyjne (np. stwardnienie rozsiane).

·  Choroby otępienne (np. choroba Alzheimera).

·  Nowotwory mózgu trudne do oceny w innych badaniach.

·  Ocena struktur okolicy przysadki mózgowej, oczodołu, tylnego dołu mózgu.

·  Guzy kanału kręgowego.

·  Ocena anatomiczna struktur kanału kręgowego.

·  Zmiany popromienne w ośrodkowym układzie nerwowym.

·  Zaburzenia neurologiczne o niewyjaśnionej etiologii.

·  Inne.
Ze strony tkanek miękkich

·  Guzy tkanek miękkich.

·  Urazy tkanek miękkich (stawów, mięśni, więzadeł).

·  Inne.
Ze strony klatki piersiowej, śródpiersia i miednicy

·  Guzy serca.

·  Choroby dużych naczyń.

·  Guzy płuc naciekające ścianę klatki piersiowej.

·  Nowotwory narządów rodnych u kobiet i gruczołu krokowego (prostaty) u mężczyzn.

·  Inne.
Badanie jest wykonywane na zlecenie lekarza
SPOSÓB PRZYGOTOWANIA DO BADANIA

Do badania należy zgłosić się na czczo (co najmniej 6 godzin wcześniej nie należy przyjmować pokarmów stałych). W przypadku badania jamy brzusznej wskazane jest wcześniejsze zastosowanie środków hamujących ruchy (perystaltykę) jelit (np. Buscopan). Małym dzieciom przed badaniem podaje się środki uspokajające. Wykonanie badania w znieczuleniu ogólnym jest możliwe jedynie wtedy gdy, gabinet wyposażony jest w specjalną aparaturę przystosowaną do pracy w polu magnetycznym.
Do pomieszczenia w którym znajduje się aparat, nie wolno wchodzić z żadnymi metalowymi przedmiotami (np. klucze, breloczki itp.), gdyż te mogą zostać przyciągnięte przez magnes i mogą spowodować uszkodzenie aparatu lub uraz pacjenta. Nie wolno także wchodzić do pomieszczenie z magnesem,, zegarkiem oraz z kartami magnetycznymi (karty bankomatowe, kredytowe itp.) gdyż te mogą ulec rozmagnesowaniu.
Wszelkie metalowe przedmioty znajdujące się w pobliżu badanej okolicy powodują powstanie dużych zaburzeń obrazu (np. w przypadku badania oczodołów należy zmyć makijaż, w którym znajdują się drobiny metali kolorowych).
Unika się wykonywania...