..................................................... .
.........................................
(pracodawca oraz jego siedziba) . (miejscowość data)
....................................................
(nr REGON - EKD)
ŚWIADECTWO PRACY
1. Stwierdza się, że
.............................................................................................................................
(imię i nazwisko pracownika - pracownicy)
imiona rodziców
..................................................................................................................................
urodzony(a)
.........................................................................................................................................
(data i miejsce urodzenia)
był(a) zatrudniony(a)
..........................................................................................................................
(pracodawca)
w okresie od ........................................................ do
...................................................................... r.
w wymiarze
(wymiar czasu pracy)
2. W okresie zatrudnienia pracownik- pracownica wykonywał(a) pracę:
.............................................................................................................................................................
(zajmowane stanowiska lub pełnione funkcje)
3. Stosunek pracy ustał w wyniku
.....................................................................................................
a) rozwiązania
.....................................................................................................................................
(tryb i podstawa prawna rozwiązania stosunku pracy)
b)
.........................................................................................................................................................
(szczególne przypadki rozwiązania stosunku pracy)
c) wygaśnięcia
....................................................................................................................................
(tryb rozwiązania, okoliczności wygaśnięcia)
4. W okresie zatrudnienia pracownik - pracownica:
1) wykorzystał(a) urlop wypoczynkowy w wymiarze
.........................................................................
(liczba dni urlopu wypoczynkowego, wykorzystanego w roku kalendarzowym,
w którym ustaje stosunek pracy)
2) korzystał(a) z urlopu bezpłatnego
.................................................................................................
(okres trwania urlopu bezpłatnego i podstawa prawna jego udzielenia)
3) wykorzystał(a) z urlop wychowawczy
............................................................................................
(okres wykorzystanego urlopu wychowawczego)
4) otrzymał(a) wynagrodzenie przewidziane w art. 171 Kodeksu pracy
(liczba dni, za które pracownikowi został wypłacony ekwiwalent pieniężny)
5) otrzymał(a) wynagrodzenie przewidziane w art. 92 Kodeksu pracy
(liczba dni, za które pracownikowi zostało wypłacone wynagrodzenie w roku
kalendarzowym,
6) wykorzystał(a) zwolnienia od pracy przewidziane w art. 188 kp
..................................................
(liczba dni zwolnienia, wykorzystanego w roku kalendarzowym, w którym ustaje
stosunek pracy)
7) został zastosowany skrócony okres wypowiedzenia umowy o pracę na podstawie
art. 36[1] § 1
Kodeksu pracy
...................................................................................................................................
(okres o który został skrócony okres wypowiedzenia, uprawniający do
odszkodowania)
8) odbył służbę wojskową w
okresie..................................................................................................
(okres odbywania czynnej służby wojskowej lub jej form zastępczych)
9) wykonywał(a) pracę w szczególnych warunkach lub w szczególnym charakterze
(okres wykonywania pracy oraz jej rodzaj i zajmowane stanowiska)
10) wykorzystał(a) dodatkowy urlop albo inne dodatkowe uprawnienia lub
świadczenia
przewidziane przepisami prawa pracy
...............................................................................................
11)
......................................................................................................................................................
(okresy nieskładkowe, przypadające w okresie zatrudnienia wskazanym w ust. 1,
uwzględniane
przy ustalaniu prawa do emerytury lub renty)
5. Informacje o zajęciu wynagrodzenia:
(oznaczenie komornika i numer sprawy egzekucyjnej)
(wysokość potrąconych kwot)
6. Informacje uzupełniające
..........................................................
(podpis i pieczęć pracodawcy)
POUCZENIE
Pracownik może w ciągu 7 dni od otrzymania świadectwa pracy wystąpić z wnioskiem
do pracodawcy z wnioskiem o sprostowanie tego świadectwa. W razie
nieuwzględnienia wniosku pracownikowi przysługuje, w ciągu 7 dni od dnia
otrzymania zawiadomienia o odmowie sprostowania świadectwa, prawo wystąpienia z
żądaniem sprostowania świadectwa pracy do - Sądu Rejonowego - Wydział Pracy i
Ubezpieczeń Społecznych w
......................................................................................
(podstawa prawna - art. 97 § 2[1] Kodeksu pracy)
sote12