………………........………
(miejscowość, data)
....................................................
( imię i nazwisko wnioskodawcy)
...................................................
(adres i telefon wnioskodawcy)
(PESEL wnioskodawcy)
………………......................…………
………......................…………………
(komórka urzędu miasta lub gminy,
do której kierowany jest wniosek)
…………......................………………
(adres urzędu)
o wymeldowanie z pobytu stałego
(lub czasowego, trwającego ponad 2 miesiące)
Zwracam się o wymeldowanie z miejsca pobytu stałego (lub czasowego, trwającego od ...................................):
1. ....................................................................
2. ....................................................................
3. ....................................................................
(imiona i nazwiska osób, których wniosek dotyczy)
z lokalu .................................................................
(adres, spod którego ma nastąpić wymeldowanie)
Wniosek uzasadniam:
........................................................................................................................
......................................................
(podpis wnioskodawcy)
pen22