dzień miesiąc rok
Data przeprowadzenia testu
Data urodzenia
Wiek życia
odp.
um.
zn.
Nawiązywanie kontaktów (K)
Zainteresowanie przedmiotami (Z)
Reakcja na bodźce (B)
Mowa (M)
zal.
ob.
n.zal.
Naśladowanie (N)
Percepcja (P)
Motoryka mała (MM)
Motoryka duża (MD)
Koordynacja wzrokowo-ruchowa (WR)
Czynności poznawcze (CP)
Komunikacja; mowa czynna (KM)
Wynik w Skali Rozwoju
Wiek rozwoju
Nazwisko i imię
Klasa
Płeć Numer
Szkoła
Badający
Miejscowość
Opis fizyczny dziecka
Poważne ograniczenia
Przykłady spontanicznej komunikacji
pchelka254