................................................ Kraków dnia ...........................
Nazwa wykonawcy,
pieczęć firmowa
WNIOSEK
o przedłużenie *, anulowanie * pracy geodezyjnej
Nr ks. robót: .............................................
KERG: .......................................................
Dz: ..............................................................
Obiekt: ......................................................................................................................................................................
Planowany termin zakończenia**: ..................................................................................................................
Uwagi: ......................................................................................................................................................................
...................................................
podpis wykonawcy
* niepotrzebne skreślić
** wypełnić w przypadku przedłużenia
m.pikulski