Postępowanie chirurgiczne w ranach przenikających klatki piersiowej.pdf

POSTE˛POWANIE CHIRURGICZNE

W RANACH PRZENIKAJA˛CYCH

KLATKI PIERSIOWEJ

OBRA ˙ ENIA ´ CIANY KLATKI PIERSIOWEJ

W nast˛pstwie ran przenikaja˛cych mo˙e nasta˛pi´ uszkodzenie struktur

´ciany klatki piersiowej oraz zwykle uszkodzenie poło˙onych gł˛biej

narza ˛ d´w wewn ˛ trznych (ryc. 9.1). Dlatego wszystkie rany przenikaja ˛ ce

tułowia sa˛ bardzo gro´ne. W wi˛kszo´ci przypadk´w rozwija si˛ w´wczas

odma urazowa i krwawienie do jamy opłucnej. W ranach ograniczonych do

samej ´ciany klatki piersiowej uszkodzenia moga˛ dotyczy´ zar´wno tkanek

mi ˛ kkich, jak i element´w kostnych i chrz ˛ stnych oraz opłucnej ´ciennej.

Nasze post˛powanie nale˙y rozpocza˛´ od wykonania badania radiologicz-

nego klatki piersiowej w celu wykluczenia odmy lub krwiaka.

Chirurgiczne opracowanie rany kłutej, ograniczonej do struktur ´ciany

klatki piersiowej, jest stosunkowo proste, nale˙y je jednak wykona´

w znieczuleniu og´ lnym. Otoczenie rany obmywamy dokładnie wacikiem

z roztworem spirytusu, chlorheksydyny lub jodyny. Po rozchyleniu brzeg´w

Ryc. 9.1. 1 — Postrzał strzałkowo-sko´ny, 2 — postrzał strzałkowo-podłu˙ny.

rany nale˙y usuna ˛ ´ skrzepy krwi, strz ˛ py tkanek i wszelkie zabrudzenia.

Wszystkie tkanki martwicze musza˛zosta´ wyci˛te. Nast˛pnie ran˛ przemy-

wamy obficie roztworem soli fizjologicznej i dokładnie kontrolujemy. Je´li

ran ˛ udało si ˛ oczy´ci´ i opanowa´ krwawienie, mo˙emy ja ˛ zamkna ˛ ´ szwem

pierwotnym. W przypadku ran bardziej rozległych i zabrudzonych wskaza-

ne jest zało˙enie szwu pierwotnego odroczonego. Je´li istnieja˛ jakiekolwiek

podejrzenia powstania odmy lub krwawienia do jamy opłucnej, nale˙y

zało˙y´ drena˙ ssa ˛ cy przez mi ˛ dzy˙ebrza nieobj ˛ te uszkodzeniem. Coraz

cz˛´ciej do oceny powstałych uszkodze´ wykorzystuje si˛ wideotorako-

skopi˛, w trakcie kt´ rej mo˙na zaopatrzy´ mniej intensywne krwawienia lub

przeciek powietrza z mia˛˙szu płuca. U ka˙dego chorego po zaopatrzeniu

chirurgicznym rany ´ciany klatki piersiowej obowia˛zuje monitorowanie

stanu klinicznego oraz wykonanie kontrolnych bada´ radiologicznych

klatki piersiowej.

Rany postrzałowe ograniczone do samej ´ciany klatki piersiowej spotyka

si˛ rzadko, a obra˙enia sa˛ zazwyczaj bardziej rozległe. Post˛powanie

chirurgiczne polega na wyci˛ciu brzeg´w rany, usuni˛ciu tkanek mart-

wiczych, fragment´w kostnych i ciał obcych oraz opanowaniu krwawienia

z naczy´ mi˛dzy˙ebrowych. Konieczne jest szczelne zamkni˛cie opłucnej

´ciennej i mi˛´ni mi˛dzy˙ebrowych. Tkank˛ podsk´ rna˛ i sk´ r˛ zamykamy

szwem pierwotnie odroczonym po 3–5 dniach. Przy towarzysza˛cej odmie

ba ˛ d´ krwiaku zakładamy drena˙ ssa ˛ cy jamy opłucnej przez mi ˛ dzy˙ebrza

w miejscu nieobj˛tym rana˛ postrzałowa˛. Zaopatrzenie rozległych ubytk´w

´ciany klatki piersiowej wymaga torakotomii z zało˙eniem czasowej

protezy sztucznej. Zaopatrzenie definitywne, kt´ re ma na celu przywr´ cenie

stabilno´ci ´ciany klatki piersiowej, wykonuje si ˛ w terminie p´´niejszym.

Wykorzystuje si˛ w tym celu siatki syntetyczne, operacje z przemiesz-

czaniem płat´w mi˛´niowych, przeszczepy sk´ rne.

KRWIAK JAMY OPŁUCNEJ

Krwiak jamy opłucnej jest cz˛sto nast˛pstwem ran przenikaja˛cych klatki

piersiowej, towarzyszy im w około 50–60% przypadk´w. Wyst˛puja˛ce

w krwiaku opłucnej zaburzenia hemodynamiczne rozwijaja˛ si˛ w 2 mecha-

nizmach: hipowolemii oraz uci´ni˛cia płuca przez wynaczyniona˛ krew.

´ r´dłem krwawienia do jamy opłucnej moga ˛ by´ uszkodzone naczynia

mia˛˙szu płuca, kt´ re charakteryzuja˛ si˛ zazwyczaj mała˛ intensywno´cia˛

krwawienia, naczynia ´ciany klatki piersiowej (t˛tnice mi˛dzy˙ebrowe,

t˛tnica piersiowa wewn˛trzna), powoduja˛ce krwawienia o ´redniej inten-

sywno´ci oraz bardzo obficie krwawia˛ce naczynia wn˛ki płuca i ´r´dpiersia.

W wyniku krwawienia z naczy´ wn˛ki płuca oraz du˙ych naczyn´´r´dpier-

sia wi ˛ kszo´´ ofiar ran postrzałowych ginie na miejscu wypadku przed

przewiezieniem do szpitala.

Intensywno´´ krwawienia oceniamy na podstawie stanu og´ lnego

pacjenta, okre´lenia parametr´w hemodynamicznych, badania fizykalnego

klatki piersiowej, badania radiologicznego klatki piersiowej, warto´ci

morfologii krwi oraz pomiaru ilo´ci krwi traconej przez rannego, je´li do

jamy opłucnej zało˙ono wcze´niej drena˙. W razie podejrzenia uszkodzenia

du˙ych naczy´ wn ˛ ki płuca lub ´r´dpiersia uzasadnione jest wykonanie

aortogramu lub innego badania naczyniowego, jednak wykonanie badania

uzale˙niamy od stanu klinicznego rannego. Niestabilny stan og´ lny

pacjenta jest wskazaniem do pilnej torakotomii, z pomini˛ciem diagnostyki

obrazowej. Wi˛kszo´´ niestabilnych hemodynamicznie pacjent´w z rana˛

postrzałowa˛ penetruja˛ca˛ do klatki piersiowej, z ci´nieniem skurczowym

serca poni˙ej 60 mm Hg, umiera mimo pomocy chirurgicznej jeszcze

w trakcie zabiegu operacyjnego lub wkr´ tce po nim.

Podstawowym sposobem post˛powania leczniczego u wi˛kszo´ci pa-

cjent´w z obra˙eniami przenikaja˛cymi i z krwawieniem do jamy opłucnej

jest zało˙enie drena˙u ssa˛cego jamy opłucnej przez mi˛dzy˙ebrza nie obj˛te

uszkodzeniem. Zaleca si˛ stosowanie 2 dren´w typu thorax: zasadniczego

— od F-32 do F-40, wprowadzonego w obr˛bie tzw. tr´ jka˛ta bezpiecze´-

stwa, najcz˛´ciej w linii pachowej ´rodkowej na wysoko´ci V–VII mi˛dzy-

˙ebrza, oraz drenu dodatkowego F-20 lub F-24, wprowadzonego do jamy

opłucnej przez II mi˛dzy˙ebrze w linii ´rodkowo-obojczykowej (ryc. 9.2).

Ryc. 9.2. Punkty odbarczenia: A— odma, B — płyn w opłucnej, C— tamponada serca.

W razie kwalifikacji do torakotomii krwawienie z mia ˛ ˙szu płuca

mo˙na zatrzymac´r´˙nymi sposobami, zale˙nie od umiejscowienia i sto-

pnia uszkodzenia mia˛˙szu płuca, naczy´ , oskrzeli. Najprostsze post˛-

powanie polega na zało˙eniu na krwawia ˛ cy mia ˛ ˙sz płuca szwu hemo-

statycznego ba˛d´ na przeszyciu mia˛˙szu płuca staplerem liniowym ty-

pu TA. Je´li nasta˛piło znaczne zniszczenie mia˛˙szu płuca, konieczne jest

jego wyci˛cie. Gdy uszkodzenia obejmuja˛ mały obszar, poło˙ony ob-

wodowo, z powodzeniem mo˙na wykona´ oszcz ˛ dna ˛ resekcj ˛ brze˙na ˛ lub

klinowa˛ cz˛´ci płuca, wykorzystuja˛c staplery liniowe typu TA ba˛d´ GIA.

W bardzo rozległych uszkodzeniach płuca, zranieniach mnogich ba˛d´

obra˙eniach przywn˛kowych dotycza˛cych du˙ych oskrzeli lub naczy´

konieczne mo˙e by´ wykonanie du˙ej anatomicznej resekcji płata, rzadziej

całego płuca.

Nale˙yr´wnie˙ pami˛ta´, ˙e w wyniku działania czasowej przestrzeni

pulsuja˛cej strefa zniszcze´ mia˛˙szu płuca jest znacznie szersza ni˙ kanał

pocisku. Wok´ ł kanału pocisku dochodzi do powstania obszaru stłuczenia

płuca, krwiaka ´r´dtkankowego, co mo˙na wykaza´ w badaniu tomo-

graficznym, a niekiedy radiologicznym. Zmiany te przewa˙nie wraz

z upływem czasu cofaja˛ si˛, ale mo˙liwe jest r´wnie˙ powstanie ropnia,

ropniaka lub marsko´ci. Dlatego, chocia˙ samo stłuczenie czy krwiak płuca,

stwierdzone w badaniach diagnostycznych obrazowych, nie sa˛wskazaniem

do leczenia operacyjnego, to — je´li stwierdzi si˛ je po otwarciu klatki

piersiowej — mia˛˙sz płuca wraz z tymi zmianami nale˙y raczej usuna˛´,

chyba ˙e zajmuja ˛ one znaczny obszar i konieczna byłaby du˙a resekcja

anatomiczna zwia˛zana ze znacznym ubytkiem mia˛˙szu płuca. Przy po-

strzałowych obra˙eniach okolicy wn˛ki płucnej zabiegi plastyczne na

oskrzelach ba˛d´ naczyniach sa˛ ze wzgl˛du na stan og´ lny pacjenta oraz

sytuacj ˛ miejscowa ˛ raczej mało wykonalne. Najcz ˛ ´ciej po odnalezieniu

miejsca krwawienia podwia˛zanie lub podkłucie uszkodzonych naczy´

zatrzymuje krwawienie, jednak konieczna jest w´wczas anatomiczna

resekcja zaopatrywanego przez nie mia˛˙szu płucnego. Styczne uszkodze-

nia naczy´ , o du˙ej ´rednicy, mo˙na zaopatrzy´ szwami naczyniowymi.

W sprzyjaja˛cych warunkach miejscowych i przy stabilnym stanie og´ lnym

pacjenta zaopatrzenie wi˛kszych uszkodze´ mo˙e wymaga´ wszycia łaty

ba˛d´ wstawki ˙ylnej lub dakronowej.

POURAZOWA ODMA OPŁUCNOWA

W ka˙dej ranie przenikaja˛cej klatki piersiowej z uszkodzeniem płuca

powinna teoretycznie powsta´ jednocze´nie odma zewn˛trzna (przedziura-

wienie ´ciany klatki piersiowej) oraz odma wewn ˛ trzna (uszkodzenie płuca

lub gał˛zi drzewa oskrzelowego). Odma pourazowa spowodowana rana˛

przenikaja˛ca˛ klatki piersiowej jest niemal zawsze poła˛czona z powstaniem

krwiaka jamy opłucnej.

Rozpoznanie odmy pourazowej ustala si˛ na podstawie obecno´ci rany

kłutej ba˛d´ postrzałowej, typowych objaw´w klinicznych oraz badania

radiologicznego lub tomografii komputerowej.

Rozpoznanie odmy otwartej jest oczywiste w´wczas, gdy istnieje rana

postrzałowa klatki piersiowej, wyst˛puje słyszalny ´wist powietrza wydo-

bywaja˛cego si˛ przez ran˛, duszno´´, sinica, w obrazie rtg całkowite

zapadni˛cie si˛ płuca.

Ryc. 9.3. Dora´ne zaopatrzenie odmy wentylowej.

Leczenie: sprawdzonym sposobem post˛powania dora´nego jest na-

tychmiastowe zaopatrzenie rany ssa ˛ cej szczelnym opatrunkiem, zapo-

biegaja˛cym dalszemu przedostawaniu si˛ powietrza do jamy opłucnej.

Jego odmiana˛ jest zastosowanie opatrunku z wazelina˛, przymocowa-

nego do otworu w klatce piersiowej wzdłu˙ 3 brzeg´w z pozostawie-

niem 4 brzegu wolnego (mo˙liwo´´ usuwania wydychanego powietrza).

W warunkach szpitalnych konieczna jest operacyjna kontrola rany, ze

szczelnym zamkni˛ciem opłucnej ´ciennej oraz zaopatrzeniem ubytku

w´cianie klatki piersiowej, z jego ewentualna˛ rekonstrukcja˛ oraz zało˙e-

niem drena˙u ssa˛cego do jamy opłucnej przez mi˛dzy˙ebrza, nie obj˛te rana˛

przenikaja˛ca˛. U chorych stabilnych do diagnostyki i leczenia utrzymuja˛cego

si ˛ krwawienia o małej intensywno´ci mo˙na wykorzysta´ wideotorako-

skopi˛ (kontrola uszkodze´ , przepłukanie jamy opłucnej, zało˙enie celowa-

nego drena˙u).

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: