...............................................................................              ……………………...................

(pieczęć zgłaszającego podejrzenie choroby zawodowej)                                            (miejscowość i data) 

Państwowy powiatowy inspektor sanitarny

Państwowej Inspekcji Sanitarnej*

Okręgowy inspektor pracy

Państwowej Inspekcji Pracy*

w........................................................................................................................................................

Zgłoszenie podejrzenia choroby zawodowej

Imię i nazwisko:.................................................................................................................................

Data urodzenia:…...............................................................................................................................

Adres zamieszkania:...........................................................................................................................

Numer ewidencyjny PESEL:..............................................................................................................

Aktualne zatrudnienie (nazwa pracodawcy, adres, numer identyfikacyjny REGON*):….................
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… (rencista/emeryt/bezrobotny*)

Miejsce zatrudnienia, w którym wystąpiło zagrożenie będące powodem zgłoszenia podejrzenia choroby zawodowej (pełna nazwa pracodawcy/zakładu pracy, adres, numer identyfikacyjny REGON):............................................................................................................................................

............................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................

Stanowisko i rodzaj pracy:.................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………

Pełna nazwa choroby zawodowej, której dotyczy zgłoszenie:..........................................................
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………Pozycja choroby zawodowej w wykazie takich chorób:....................................................................

Rodzaj narażenia zawodowego, które wskazuje się jako przyczynę choroby zawodowej:...............
……………………………………………………………………………………………………… ............................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................

Okres narażenia zawodowego na czynniki, które wskazuje się jako przyczynę choroby zawodowej:………………………………………………………………………………………….

............................................................................................................................................................

Uzasadnienie podejrzenia choroby zawodowej:.................................................................................

............................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

.........................................................................

(imię i nazwisko osoby zgłaszającej podejrzenie choroby zawodowej)

* –  niepotrzebne skreślić

1