Przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP).
Pochp definiowana jest jako stan chorobowy charakteryzujący się niecałkowicie odwracalnym ograniczeniem przepływu powietrza przez drogi oddechowe (definicja American Thoracis Society, opierająca się na ocenie stanu klinicznego i badania spirometrycznego). Ograniczenie to ma zazwyczaj charakter postępujący i jest związane z nieprawidłową reakcją zapalną płuc na zanieczyszczenia i szkodliwe pyły. Natomiast definicja European Respiratory Society opiera się tylko na stwierdzenia zwężenia dróg oddechowych spowodowanych przewlekłym zapaleniem oskrzeli i rozedmą. Rozpoznanie przewlekłej obturacyjnej choroby płuc należy rozważyć u każdego pacjenta, u którego występują kaszel, odksztuszanie plwociny lub duszność, a w wywiadzie stwierdza się narażenie na czynniki ryzyka rozwoju tej choroby. Pomocne w ustaleniu rozpoznania są objawy podmiotowe i przedmiotowe, takie jak duszność i przedłużony wydech. Przewlekły kaszel i odksztuszanie wydzieliny często na wiele lat wyprzedzają ograniczenie przepływu powietrza przez drogi oddechowe, chociaż nie u wszystkich osób z tymi objawami rozwija się POChP. Diagnozę potwierdza się za pomocą spirometrii, stanowiącą również „złoty standard” w monitorowaniu postępu choroby. Rozpoznanie schorzenia umożliwia stwierdzenie w badania spirometrycznym stopniowego i słabo odwracalnego zmniejszenia przepływów wydechowych (FVC, VC i FEV1).
Etiologia
Czynniki ryzyka Pochp maja przede wszystkim charakter środowiskowy, intensywne narażenie zawodowe na pyły i substancje chemiczne (opary, związki żrące, wyziewy) oraz zanieczyszczenie powietrza atmosferycznego i wewnątrz pomieszczeń. Palenie papierosów stwierdza się w wywiadzie u 80-90 % chorych. Trzeba jednak pamiętać, że 15% chorych nigdy nie paliło tytoniu. Zaobserwowano również negatywną korelację między zachorowalnością i statusem społeczno- ekonomicznym, związaną prawdopodobnie z niedożywieniem i narażeniem na zanieczyszczenia powietrza atmosferycznego i wewnątrz pomieszczeń. Wśród innych czynników ryzyka należy wymienić choroby tkanki łącznej, stany zapalne, niewydolność krążenia i nerek, radioterapię i tlenoterapię, stosowanie leków ( przeciwzapalnych, antyarytmicznych, przeciwpadaczkowych).
Epidemiologia
Pochp stanowi poważny problem zdrowia publicznego. Jest jedną z głównych przyczyn przewlekłej chorobowości i umieralności na całym świecie. Pochp znajduje się obecnie na 4 miejscu wśród najczęstszych przyczyn zgonów. W nadchodzących dziesięcioleciach można oczekiwać wzrostu częstości występowania tej choroby i umieralności z jej powodu. Częstość zgonów jest bardzo mała wśród osób do 45 roku życia, ale z wiekiem wzrasta. Natomiast częstość występowania Pochp w całej populacji ( wszystkie grupy wiekowe) na świecie oceniono na 9,94/ 1000 mężczyzn i 7,33/ 1000 kobiet. Dotyczy to głównie krajów, w których palenie tytoniu jest nadal bardzo rozpowszechnione. W Polsce na Pochp choruje 9% ludzi po 30 roku życia ( czyli około 2mln).
Patogeneza i patofizjologia
W patogenezie schorzenia ważną rolę odgrywa przewlekłe zapalenie ściany dróg oddechowych, miąższu płucnego i naczyń płucnych. Reakcja zapalna spowodowana jest ekspozycją na szkodliwe wziewne gazy i pyły. Konsekwencje procesu zapalnego to: uszkodzenie nabłonka wyścielającego drogi oddechowe, przerost gruczołów wydzielających śluz, Wzrost liczby komórek kubkowych i nadprodukcja śluzu. Wynikiem procesu naprawczego jest przebudowa ściany, ze zwiększeniem ilości kolagenu i powstaniem nowej tkanki bliznowatej zwężającej światło dróg oddechowych, co powoduje trwałą obturację. Zniszczenie miąższu płucnego przebiega pod postacią rozedmy środka zrazika, a także poszerzenia i uszkodzenia oskrzelików oddechowych. W naczyniach obserwujemy pogrubienie ścian, zwłaszcza błony wewnętrznej oraz zwiększenie liczby komórek mięśni gładkich. Ponadto pojawiają się nacieki z komórek zapalnych w ścianie naczynia oraz dochodzi do gromadzenia się kolagenu. Zmiany patomorfologiczne w płucach prowadzą do zaburzeń czynnościowych, objawiających się nadprodukcją śluzu, upośledzeniem oczyszczania rzęskowego, ograniczeniem przepływu powietrza przez drogi oddechowe, rozedmą płuc, upośledzeniem wymiany gazowej, nadciśnieniem płucnym oraz rozwojem serca płucnego. W zaawansowanej Pochp utrwalona obturacja i następczy wzrost oporu płucnego powodują zmniejszenie zdolności dyfuzyjnej płuc, czego wynikiem jest hipoksemia, a następnie hiperkapnia.
Diagnostyka
· Wywiad
· Badanie przedmiotowe
· Pomiar ograniczenia przepływu powietrza przez drogi oddechowe
· Badania dodatkowe
Objawy
Objawy Pochp to kaszel, odksztuszanie plwociny, duszność i przedłużony wydech.
KLASYFIKACJA CIĘŻKOŚCI CHOROBY- wyróżniamy 4 stadia:
· Stadium 0- zagrożenie- przewlekły kaszel, odksztuszanie plwociny, prawidłowy wynik spirometrii;
· Stadium 1- lekka postać Pochp- niewielkie ograniczenie przepływu powietrza przez drogi oddechowe oraz choć nie zawsze, przewlekły kaszel i odksztuszanie plwociny;
· Stadium 2- umiarkowana postać Pochp- narastanie objawów i duszność wysiłkowa;
· Stadium 3- ciężka postać Pochp- narastanie duszności, nawracające zaostrzenia;
· Stadium 4- bardzo ciężka postać Pochp- objawy przewlekłej niewydolności oddechowej, jakość życia znacznie pogorszona, zaostrzenia mogą zagrażać życiu.
Klasyfikacja zależy od obecności poszczególnych objawów. Spirometria potwierdza diagnozę zachowania się w niej FEV1 (natężona objętość wydechowa pierwszo sekundowa, po zastosowaniu leku rozszerzającego oskrzela). Wraz z postępem choroby obserwuje się spadek wartości tego parametru.
Leczenie
W postępowaniu terapeutycznym w POChP uwzględnia się cztery składowe:
· Ocenę i monitorowanie choroby;
· Ograniczenie czynników ryzyka;
· Leczenie stabilnej POChP;
· Leczenie zaostrzeń.
Cele skutecznego leczenia POChP to: zapobieganie postępowi choroby, łagodzenie objawów, zwiększenie tolerancji wysiłku, poprawa ogólnego stanu zdrowia, zapobieganie powikłaniom i ich leczenie, zapobieganie zaostrzeniom i ich leczenie, zmniejszenie śmiertelności.
Podstawową formę terapii stanowią leczenie farmakologiczne i tlenoterapia, a rehabilitacja jest uzupełnieniem kompleksowego programu terapeutycznego.
Postępowanie fizjoterapeutyczne
Głównym zadaniem rehabilitacji jest załagodzenie objawów choroby i poprawa jakości życia. Zwykle pacjentom bardziej zależy na zwiększeniu sprawności fizycznej niż poprawie parametrów spirometrii, osiąganej głównie dzięki farmakoterapii. Osobiste zaangażowanie pacjentów i pozytywny odbiór terapii zwiększają możliwość poprawy jakości życia. Program rehabilitacji obejmuje szereg problemów pozapłucnych, wśród nich zmniejszoną kondycję fizyczną, wyobcowanie społeczne, obniżenie nastroju z przewagą zachowań depresyjnych, zanik mięśni oraz utratę masy ciała.
Programy rehabilitacyjne powinny być prowadzone przez wielodyscyplinarny zespół: pielęgniarki pracujące z pacjentami z chorobami układu oddechowego, fizjoterapeutów, lekarzy pulmonologów, dietetyków. Programy te mogą być prowadzone w szpitalu, ambulatoryjnie bądź w warunkach domowych, jednak sesje edukacyjne oraz ćwiczenia odbywają się zazwyczaj w grupach pięcio- lub dziesięcioosobowych. Skuteczne programy powinny trwać co najmniej 2 miesiące, a im dłużej są kontynuowane, tym większa jest ich efektywność.
Przed rozpoczęciem programu rehabilitacyjnego i po jego zakończeniu należy dokładnie zbadać chorego, aby indywidualnie ocenić wyniki terapii oraz określić kierunki dalszego postępowania. Istotną rolę spełniają tu badania fizykalne, spirometria, testy odwracalności obturacji, test tolerancji wysiłku, kwestionariusze oceniające ogólny stan zdrowia i wpływ odczuwanej duszności, ocena siły mięśni wdechowych i wydechowych, mięsni kończyn dolnych, np. mięśnia czworogłowego uda. Badania przedmiotowe i podmiotowe oraz spirometria są ważne dla ustalenia stanu wyjściowego i kwalifikacji do rehabilitacji oddechowej, ale nie wykorzystuje się ich do oceny efektów. Wydolność wysiłkową, ogólny stan zdrowia oraz siłę mięśniową ocenimy, porównując wskaźniki początkowe i końcowe. Po okresie wstępnym ćwiczenia wykonuje się w czasie 10- 45 minut w 2-3 seriach w tygodniu. W okresie początkowym intensywność ćwiczeń powinna odpowiadać 50% maksymalnego zużycia tlenu, ocenianego indywidualnie. Docelowo zakłada się ćwiczenia wiążące się z maksymalnym tolerowanym wysiłkiem. Program terapii ustala lekarz z fizjoterapeutą. Zaleca się: ćwiczenia ogólno usprawniające, ćwiczenia zmniejszające napięcie klatki piersiowej, ćwiczenia krótkiego wdechu przez nos i długiego wydechu przez usta, ćwiczenia wspomagające wydech oraz ćwiczenia przepony i mięśni brzucha.
Dotychczas nie określono jeszcze optymalnej długości trwania programu rehabilitacyjnego. Sugeruje się, że główną zasadą powinno być „im więcej, tym lepiej”. Stosowane obecnie programy najczęściej trwają od 4 do 10 tygodni. Nie opracowano dotychczas również programu pozwalającego utrzymać efekty rehabilitacji przez dłuższy czas.
Badania kliniczne potwierdziły, że masaż leczniczy jako środek terapii uzupełniającej, może usprawnić mechanizm wentylacyjny układu oddechowego. Stwierdzono, że w wyniku masażu uzyskujemy normalizację napięcia wybranych grup mięśni klatki piersiowej, co pozwala na zwiększenie amplitudy ruchu przepony.
Integralną częścią programu rehabilitacyjnego jest poradnictwo edukacyjne dostosowanie metod zerwania z nałogiem palenia tytoniu oraz poradnictwo dietetyczne. Pacjenci z niedowagą i nadwagą mają gorsze notowania. Dietetyk ocenia błędy żywieniowe w przypadku duszności podczas spożywania, zakłada się częste spożywanie małych porcji. Poprawa stanu odżywienia może korzystnie wpłynąć na czynność mięśni oddechowych. Bezwzględnie ważny element terapii stanowi również martwica jamy ustnej.
Chorzy na POChP w każdym stadium choroby odnoszą korzyści z treningu fizycznego,…. Pod względem poprawy tolerancji wysiłku, jak i zmniejszenia duszności i zmęczenia, nawet pojedynczy program ćwiczeń wiąże się z utrwalonym korzystnym wpływem na stan zdrowia, zwłaszcza jeśli pacjent kontynuuje wyuczone ćwiczenia samodzielnie w domu.
Składowe procesu usprawniania:
· Edukacja zdrowotna,
· Psychoterapia,
· Kinezyterapia,
· Masaż klasyczny i segmentalny,
· Uwolnienie od wydzieliny,
· Aerozoloterapia,
· Korekta sposobu odżywiania oraz sposoby uzyskania właściwej masy ciała,
· Zwiększenie odporności,
· Ultrasonoterapia,
· Leczenie uzdrowiskowe.
Przedstawiamy powyżej proces usprawniania na przebieg podobny jak w fizjoterapii pylic. Rehabilitacja w przebiegu POChP wymaga dalszych ocen. Niezbędne wydaje się ustalenie kryterium kwalifikowania chorych i metod dobierania programów usprawniania. Szczególnie ważnym kryterium przydatności tej metody terapii może się okazać ocena efektów zdrowotnych prowadzonych programów rehabilitacyjnych oraz kosztów leczenia. Wydaje się, że istnieje również potrzeba weryfikacji programów edukacyjnych, które być może powinny stanowić element usprawniania, a być może- odrębny element terapii.
Korzyści usprawniania
Obserwacje kliniczne potwierdzają, że rehabilitacja zwiększa wydolność wysiłkową, zmniejsza stopień nasilenia duszności i poprawia jakość życia ocenianą dzięki kwestionariuszom. Ponadto zaobserwowano zmniejszenie liczby hospitalizacji oraz skrócenie czasu ich trwania, zmniejszenie stopnia nasilenia niepokoju i depresji, zwiększenie globalne siły mięśniowej oraz wydłużenie czasu życia. Wyalienowanie społeczne staje się problemem marginalnym dzięki zawiązywaniu przez pacjentów relacji społecznych w obrębie grupy odbywającej sesję ćwiczeń.
Programy rehabilitacyjne nadal podlegają modyfikacji. Ważnym problemem pozostaje kwalifikacja chorych do tego typu terapii, choć badania wskazują, że na każdym etapie choroby pacjenci odnoszą korzyści z rehabilitacji. Wątpliwe wydają się natomiast działania u chorych z najcięższymi postaciami POChP.
Rokowanie
W USA z powodu POChP umiera rocznie ponad 100 tysięcy chorych, w Europie 200-300 tysięcy. W ostatnim czasie obserwuje się dynamiczny wzrost umieralności z powodu POChP wśród kobiet. WHO przewiduje, że liczba zgonów z powodu POChP będzie wzrastać, a choroba stanie się prawdopodobnie trzecią przyczyną wszystkich zgonów na świecie.
Profilaktyka
Należy unikać ekspozycji zawodowej lub środowiskowej na pyły, dymy i aerozole organiczne oraz nieorganiczne.
Choroby układu oddechowego.
2.1. POChP
Przewlekła obturacyjna choroba płuc to schorzenie, w którym na skutek zmian zapalnych w obrębie oskrzeli, głównie obwodowych, dochodzi do zwężenia tych oskrzeli i co za tym idzie, do zmniejszenia przepływu powietrza związane jest również z występowaniem patologicznej przebudowy płuc. Ta patologiczna przebudowa jest również następstwem zmian zapalnych w obwodowych drogach oddechowych.
Zmiany w oskrzelach w POChP są nieodwracalne lub słabo odwracalne. Spowodowane są one, z jednej strony, zmianami w miąższu płucnym, w postaci włóknienia okołooskrzelikowego i utraty sprężystości płuc oraz z drugiej strony- zmianami w oskrzelach w postaci nacieków zapalnych ich ściany, hiperplazji i hipertrofii mięsni gładkich, hiperplazji komórek kubkowych i gruczołów śluzowych. Zmiany odwracalne spowodowane są zwiększonym napięciem mięśni gładkich, ich skurczem oraz obrzękiem błony śluzowej, a także zwiększonym wydzielaniem śluzu.
Odwracalność zmian ocenia się badając wpływ leków rozszerzających oskrzela. W tym celu stosuje się leki z grupy beta- agonistów.
Następstwem zmian strukturalnych w obwodowych oskrzelach i miąższu płucnym są zaburzenia wymiany gazowej, a tych z kolei spadek prężności tlenu we krwi tętniczej (hipoksemia), często ze wzrostem prężności dwutlenku węgla (hiperkapnia).
Głównym czynnikiem powodującym powstanie zmian zapalnych w drzewie oskrzelowym jest dym tytoniowy.
Na powstanie stanu zapalnego ma również wpływ narażenie środowiskowe na dymy, pyły i gazy drażniące.
POChP rozwija się latami- główną grupę narażenia stanowią chorzy na przewlekłe zapalenie oskrzeli i rozedmę płuc.
Przewlekłe zapalenie oskrzeli rozpoznaje się na podstawie wywiadu, w którym chory podaje kaszel z odksztuszaniem, utrzymujący się co najmniej przez 3 miesiące, w ciągu co najmniej dwu ostatnich lat. Rozedma płuc jest pojęciem anatomicznym związanym ze zniszczeniem ścian pęcherzyków płucnych.
POChP można rozpoznać u osób z lub bez cech przewlekłego zapalenia oskrzeli z lub bez rozedmy płuc. Często jednak oba te patologiczne stany występują w tej chorobie równocześnie. Warunkiem rozpoznania POChP jest wykonanie badania spirometrycznego, w którym stwierdza się obniżenie wskaźnika FEV/FVC poniżej 70%. Rozpoznanie obturacji zależy od wieku. Nieodwracalność zmian obturacyjnych, która jest istotna dla rozpoznania choroby, ocenia się po podaniu dwóch wziewów krótko działającego beta-2- mim etyku. Poprawa wartości FEV, po 15-20 minutach od takiego podania u chorych na POChP jest mniejsza od 12% wartości wyjściowej.
Chorzy na POChP skarżą się głównie na duszność i ograniczenie tolerancji wysiłku. Duszność początkowo wysiłkowa (np. pojawiająca się przy wejściu na pierwsze piętro), w miarę postępu choroby staje się dusznością spoczynkową. Objawy kliniczne pojawiają się zazwyczaj przy znacznym zaburzeniu czynności płuc.
Do objawów chorobowych należy również kaszel, często z odksztuszaniem. W miarę postępu choroby pojawiają się cechy niewydolności prawo komorowej serca (m.in. obrzęki kończyn dolnych), sinica. POChP jest chorobą ogólnoustrojową. Chory często traci na wadze, występują zaburzenia czynności mięsni szkieletowych i oddechowych, osteoporoza.
U chorego na POChP z różną częstotliwością występują zaostrzenia choroby. Zaostrzenie charakteryzuje się występowaniem lub nasileniem poprzednio opisanych dolegliwości, narasta duszność, kaszel, zwiększa się ilość odksztuszanej plwociny. W ciężkim zaostrzeniu plwocina zmienia swój charakter ze śluzowej na śluzowo- ropną bądź w ropną. W badaniu fizykalnym stwierdza się wtedy, głównie nad płucami, furczenia i świsty.
W miarę postępu choroby widoczna staje się praca dodatkowych mięsni oddechowych, chory oddycha przez zwężone usta. W rozedmie widoczne jest wdechowe ustawienie klatki piersiowej. W okresie zaostrzenia dochodzi często do dekompensacji prawo komorowej serca, pojawia się sinica.
Badanie spirometryczne jest podstawą rozpoznania choroby. Nasilenie obturacji oceniane jest na podstawie wielkości objętości wydechowej pierwszo sekundowej [FEV1]. Wartości podaje się jako % wartości należnej. Pozwala to określić stopień zaawansowania choroby.
Wyróżnia się 4 stopnie zaawansowania choroby. Ich znajomość ma istotne znaczenie, bowiem od stopnia zaawansowania zależy wybór leczenia.
W ciężkiej i bardzo ciężkiej postaci choroby często występują zaburzenia gazometryczne. Badanie gazometryczne powinno być wykonane u osób, u których saturacja krwi tlenem w spoczynku (SaO2) jest niższa niż 92%. U chorych z niewydolnością oddechową występuje często poliglobulia.
W obrazie radiologicznym klatki piersiowej można wykazać cechy rozedmy płuc, w EKG- cechy serca płucnego. U chorych na POChP mogą występować zaburzenia oddychania w czasie snu. W czasie snu dochodzi do zmniejszenia ciśnienia parcjalnego tlenu we krwi tętniczej nawet o 15-20 mmHg.
Chorobę należy głównie różnicować z astmą oskrzelową. Różnicowanie u chorych starszych, z wieloletnią astmą i palących papierosy jest często bardzo trudne bowiem na objawy astmy nakładają się objawy POChP. Należy również pamiętać, że powyżej podane objawy mogą występować w innych chorobach płuc np. rozstrzeniach oskrzeli, mukowiscydozie, raka płuca, gruźlicy płuc, zatorowości płucnej, niewydolności zastoinowej krążenia.
POChP występuje w Polsce u ponad 10% osób powyżej 18 roku życia. Podobna częstość występowania rejestrowana jest w innych krajach. POChP jest bardzo częstą…………………
Chorzy na Pochp, u których PaO2, jest niższe niż 60 mmHg wymagają leczenia tlenem do czasu uzyskania poprawy po leczeniu farmakologicznym. Takie sytuacje zdarzają się podczas zaostrzenia choroby. Choremu z hipoksemią, bez hiperkapnią podaje się tlen, najwygodniej przez cewnik donosowy, o przepływie 2 L na minutę. Zazwyczaj osiągamy wtedy ciśnienie tlenu we krwi około 65 mmHg. Badanie gazometryczne u takich chorych powinno być przeprowadzone po dwóch godzinach pobierania tlenu. Jeżeli nie osiągamy tego stężenia, możemy zwiększyć przepływ tlenu o 0,5- 1L/minutę. Jeżeli u chorego występuje równocześnie hiperkapnia (PaCO2 > 45 mmHg), rozpoczynamy podawanie tlenu od przepływu 0,5- 1L/ minutę. Narastanie hiperkapnii powyżej 55 mmHg, z uwagi na możliwość wywołania śpiączki hiperkapnicznej, powinno ograniczyć dalsze zwiększanie podaży tlenu. Podawanie tlenu jest podstawowym, oprócz stosowania leków moczopędnych, sposobem leczenia serca płucnego.
W szczególnych przypadkach u chorych na POChP stosuje się operacje zmniejszenie objętości płuc.
W terapii oprócz leczenia farmakologicznego, na każdym etapie zaawansowania choroby powinna być stosowana rehabilitacja. Wpływa ona na zmniejszenie objawów choroby, poprawia jakość życia, sprawność i kondycję fizyczną. Efekt jej stosowania obserwuje się po minimum 8 tygodniach. Chory powinien wykonywać ćwiczenia lub spacery co najmniej przez 30 minut, najlepiej codziennie lub minimum przez 5 dni w tygodniu. Rehabilitację oddechową stosuje się również począwszy od 2-3 doby leczenia zaostrzenia.
Zaostrzenie to nagłe, trwające ponad 24 godziny pogorszenie stanu zdrowia chorego, wymagające zmiany dotychczasowego leczenia. Zazwyczaj chory zgłasza się do lekarza, ponieważ stosowane w domu leki, w dawkach przez niego zwiększonych, nie przynoszą poprawy. Najczęstszą przyczyną zaostrzenia są infekcje- bakteryjne lub wirusowe. Chory w ciężkiej i bardzo ciężkiej postaci choroby wymaga hospitalizacji. W postaci lekkiej lub umiarkowanej zwiększa się dawkę i częstość przyjmowanych leków wziewnych, najlepiej przy zastosowaniu inhalatora dyszowego, podaje się antybiotyki. W postaci umiarkowanej można rozważyć podawanie przez krótki czas, maksimum do 14 dni, doustnych kortykosteroidów. W szpitalu, oprócz intensywnej farmakoterapii, u chorych z hipoksemią (PaO2 <50 mmHg) i niewyrównaną kwasicą oddechową (PaCO2 > 70 mmHg, pH < 7,3) stosuje się nieinwazyjne wspomaganie wentylacji lub jeżeli istnieją przeciwwskazania do takiej terapii lub jest ona nieskuteczna- inwazyjną wentylację mechaniczną.
Kwestionariusz Szpitala Świętego Jerzego
Kwestionariusz ten pozwala ocenić jakość życia osób z chorobami układu oddechowego. Utworzono go w celu odniesienia stanu wydolności chorego do całej badanej populacji i oceny odpowiedzi na leczenie. Kwestionariusz ten często wykorzystuje się w badaniach naukowych i klinicznych. Przeznaczony jest przede wszystkim do badania chorych na astmę i POChP, można go jednak stosować także w innych schorzeniach, takich jak rozstrzenie oskrzeli, niewydolność oddechowa, zespół ostrej niewydolności oddechowej ARDS ( acute respiratory distress syndrome) i śródmiąższowe choroby płuc. W pierwszej części pytania dotyczą objawów chorobowych, Druga odnosi się do aktywności pacjenta i wpływu choroby na życie. Kwestionariusz przetłumaczono na kilkanaście języków, w tym na język polski. Walidacji polskojęzycznej wersji dokonał zespół z Wrocławia.
Rola badania spirometrycznego w rozpoznaniu POChP.
POChP to stan chorobowy charakteryzujący się niecałkowicie odwracalnym ograniczeniem przepływu powietrza przez drogi oddechowe. Ograniczenie to jest zwykle postępujące i wiąże się z przewlekłym zapaleniem układu odde...
mona.kasu