Dziewczynka J.S. 5 miesięcy przyjęta na oddział 5 dni temu z rozpoznaniem zapalenia oskrzeli i zapaleniem ucha środkowego. Na oddziale przebywa z mamą. Dziecko jest nie spokojne, ciągle płacze.
Czynności pielęgnacyjne przy dziecku wykonuje mama.
Dziewczynka mieszka na wsi wraz z rodzicami. Sytuacja materialna rodziny jest dobra.
Temperatura ciała dziecka 37º C.
Stan ogólny:
Układ krążenia: Ciśnienie tętnicze 90/60, tętno dobrze wyczuwalne, przyspieszone, o częstości 35u/min.; powłoki skórne blade.
Układ oddechowy: Oddech bez zapachu, charczący, występuje meczący kaszel z odkrztuszaniem śluzowej wydzieliny, duszność wysiłkowa; nieżyt nosa.
Układ pokarmowy: Dziecko karmione sztucznie mlekiem Bebiko 2 oraz marchwianką. Dziewczynka je regularnie, w ciągu dnia, co 3h. Zjada chętnie w ilościach 110 – 120 ml. Dopajana jest herbatą. Dziecko przybiera na wadze.
Układ moczowy: Dziewczynka ma zakładane pampersy. Stolec luźny. W okolicy warg sromowych większych i pośladków lekkie zaczerwienienie.
Stan psychiczny: Dziecko jest niespokojne, nadpobudliwe, płaczliwe, w nocy śpi niespokojnie z przerwami.
Diagnoza pielęgniarska
Problem
Planowanie
Realizacja
Ocena działań pielęgniarskich
Silna duszność wysiłkowa
Cel: Poprawa oddychania.
1. Zabezpieczyć wkłucie do żyły.
2. Podaż leków rozszerzających oskrzela według zlecenia lekarza (inhalacje)
3. Kontrola podstawowych parametrów życiowych ( Ciśnienia tętniczego, tętna, oddechów, temperatury, zabarwienia powłok skórnych).
4. Nawilżanie powietrza.
5. Wietrzenie Sali.
6. Ograniczyć wysiłek.
1. Zabezpieczyłam wkłucie do żyły bandażem.
2. Przygotowałam inhalacje z Berodual oraz Pulmicort według zlecenia lekarza. Poinstruowałam mamę dziewczynki jak wykonać inhalacje.
3. Kontrolowałam podstawowe parametry życiowe (Ciśnienie tętnicze, tętno, oddechy, temperaturę oraz zabarwienia powłok skórnych).
4. Założyłam na Sali nawilżacz powietrza.
5. Poprosiłam mamę, by poszłam z dzieckiem do świetlicy, a następnie wywietrzyłam salę.
6. Poinformowałam mamę o konieczności ograniczenia wysiłku dziecka np. w czasie karmienia dziecka butelka robić przerwy.
Problem wymaga dalszej obserwacji.
Uporczywy kaszel z odksztuszaniem śluzowej plwociny.
Cel: Złagodzenie objawów kaszlu oraz ułatwienie ewakuacji wydzieliny z dróg oddechowych.
1. Podaż leków rozrzedzających wydzielinę według zlecenia.
2. Obserwacja ilości i jakości wydzieliny.
3. Smarowanie pleców dziecka maścią rozgrzewającą oraz drenaż ułożeniowy.
5. Zapewnić ligninę i woreczek na odpadki.
6. Toaleta jamy ustnej.
7. Podaż większej ilości płynów.
1. Podałam leki rozrzedzające wydzielinę według zlecenia.
2. Obserwowałam ilość i jakość wydzieliny.
3. Posmarowałam plecy maścią rozgrzewającą (Rub – aram) następnie wykonałam drenaż złożeniowy.
4. Założyłam w Sali nawilżacz powietrza.
5. Zapewniłam ligninę i woreczek na odpadki.
6. Wykonałam toaletę jamy ustnej.
7. Poinformowałam mamę o konieczności dopajania dziecka.
Wydzielina śluzowa rozrzedziła się. Dziewczynka odksztusza znacznie więcej wydzieliny.
Wyciek śluzowy z nosa.
Cel: Utrzymanie drożności nosa.
1. Usuwanie wydzieliny z nosa za pomocą gumowej gruszki w razie potrzeby.
2. Podaż kropli do nosa zmniejszający obrzęk błony śluzowej według zlecenia.
3. Okresowe układanie dziecka na brzuchu lub na boku, co umożliwi samoczynne oczyszczanie się nosa.
4. Wietrzenie sali.
5. Nawilżanie sali.
6. Wkroplić do nosa soli fizjologicznej.
1. Usunęłam wydzielinę z nosa za pomocą gumowej gruszki w razie potrzeby.
2. Podałam krople do nosa zmniejszające obrzęk błony śluzowej według zlecenia lekarza.
3. Układam okresowo dziecko na brzuchu lub na boku, by umożliwić samoczynne oczyszczanie nosa.
4. Wietrzyłam salę.
5. Założyłam w Sali nawilżacz powietrza.
6. Wkropliłam do nosa sól fizjologiczną.
Wyciek z nosa zmniejszył się, drożność nosa poprawiła się.
Ból ucha.
Cel: Zniwelować ból ucha.
1.Karmić dziecko trzymając je na kolanach w pozycji skośnej półsiedzącej, karmić z przerwami.
2.. Podaż czopka przeciw bólowego zgodnie z wskazaniami lekarza.
1. Mama karmi dziecko na kolanach w pozycji skośnej półsiedzącej, karmi z przerwami.
2. Podałam czopek przeciw bólowy według zlecenia lekarza.
Ból ucha zmniejszył się. Dziecko uspokoiło się.
Wyciek z ucha.
Cel: Usunąć wydzielinę z przewodu słuchowego.
1. Oczyścić przewód słuchowy zewnętrzny przy użyciu wacików.
2. Wpuścić krople do uszu według zlecenia lekarza.
1. Oczyściłam przewód słuchowy zewnętrzny przy użyciu wacików.
2. Wpuściłam krople do uszu zgodnie z zleceniem.
Ilość wydzieliny w przewodzie słuchowym zmniejszyła się.
Możliwość wystąpienia niewydolności oddechowej.
Cel. Wczesne rozpoznanie niewydolności oddechowej.
1. Obserwacja oddechu (rodzaj, ilość, rytm.)
2. Ocena zabarwienia skóry.
3. Ocena podstawowych parametrów życiowych. (tętno, oddech, temperatura)
1. Obserwowałam oddech dziecka.
2. Oceniłam zabarwienie skóry.
3. Oceniłam podstawowe parametry życiowe (tętno, oddech, temperatura)
Nie zaobserwowałam żadnych oznak niewydolności oddechowej. Problem wymaga dalszej obserwacji.
Drażliwość, nadpobudliwość dziecka.
Cel: Poprawienie samopoczucia dziecka.
1. Umożliwić zabawę dziecku np. grzechotkami.
2. Mówić do dziecka.
1. Udostępniłam zabawki znajdujące się w świetlicy..
2. Przy zabiegach mówiłam do dziecka, zachęciłam również do tego mamę
Nastąpiła poprawa nastroju dziecka. Częściej się śmieje, gaworzy.
Niepokój matki o stan zdrowia dziecka.
Cel: Poprawienie samopoczucia matki.
...
gabkarzabka