OŚWIADCZENIE SPRAWCY KOLIZJI DROGOWEJ
Ja, niżej podpisany ........................................, zamieszkały ................................................................
…...................................., posiadający prawo jazdy kategorii ..................., numer ..............................
legitymujący się .............................................................. wydanym przez ………..............................,
oświadczam, że dnia ............... o godzinie ............... w miejscowości .................................................
na ulicy .................................................. kierując pojazdem marki ......................................................
o nr rejestracyjnym .............................. ,którego właścicielem jest ..............................
…………………………………………………………………………………………………………
zakład ubezpieczeń ......................................................, polisa nr .............................................., okres
ubezpieczenia:..............................., spowodowałem kolizję drogową, w której został poszkodowany
........................................, posiadający pojazd marki ........................................ o numerze
rejestracyjnym .............................., pojazd ten był kierowany przez ....................................................
..................................................
(data i podpis sprawcy)
OKOLICZNOŚCI I SKUTKI KOLIZJI
1. Okoliczności kolizji: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. Uszkodzenia pojazdu osoby poszkodowanej: -
3. Uszkodzenia pojazdu sprawcy kolizji:
4. Inne szkody: -
Miejscowość Warszawa, dnia ……...2008 r
podpis sprawcy ...................................... podpis poszkodowanego .................................................
mamba83