(imię i nazwisko)
OŚWIADCZENIE O DOCHODZIE UZYSKIWANYM Z POZAROLNICZEJ
DZIAŁALNOŚCI OSÓB ROZLICZAJĄCYCH SIĘ NA PODSTAWIE PRZEPISÓW
PRZYCHODÓW OSIĄGANYCH PRZEZ OSOBY FIZYCZNE
Oświadczam, że w roku kalendarzowym
uzyskałam/em dochód z działalności opodatkowanej
w formie:
(zakreślić odpowiedni kwadrat)
ryczałtu ewidencjonowanego
karty podatkowej
1. Dochód po odliczeniu kwot z pozycji 2-4 wyniósł
zł
gr.
2. Należne składki na ubezpieczenia społeczne wyniosły
3. Należne składki na ubezpieczenie zdrowotne wyniosły
4. Należny zryczałtowany podatek dochodowy wyniósł
(miejscowość, data)
(podpis osoby składającej oświadczenie)
ZUS ŚR-3
Dochód deklarowany w oświadczeniu nie może być niższy od kwoty odpowiadającej sześciokrotności sumy należnego zryczałtowanego podatku dochodowego i składki na ubezpieczenie zdrowotne (art. 5 ust. 10 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych).
W przypadku osób rozliczających się w formie ryczałtu ewidencjonowanego osoba ubiegająca się o świadczeniarodzinne należny ryczałt dokumentuje zaświadczeniem z urzędu skarbowego o wysokości należnego ryczałtuw roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy.
W przypadku osób rozliczających się w formie karty podatkowej osoba ubiegająca się o świadczenia rodzinnewysokość podatku dokumentuje decyzją lub decyzjami z urzędu skarbowego o wysokości karty podatkowej w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy. Wysokość karty podatkowej pomniejszona o wysokośćskładek na ubezpieczenie zdrowotne odliczanych od podatku stanowi podatek należny.
W okresie zasiłkowym od dnia 1 maja 2004 r. do dnia 31 sierpnia 2005 r. osoby rozliczające się w formie ryczałtu ewidencjonowanego lub karty podatkowej dokumentują wysokość należnego ryczałtu lub karty podatkowej za rok 2002.
madzialena.85