Zachowanie higieny w szpitalu a w szczególności w obrębie bloku operacyjnego należy do jednych z ważniejszych zadań prewencji medycyny w ogóle. Nabyte infekcje podczas pobytu w szpitalu powodują szereg komplikacji stanu zdrowia pacjenta, jak np. przedłużenie pobytu w szpitalu, zwiększoną zachorowalność jak i wzrost śmiertelności. Ma to odzwierciedlenie nie tylko we wzroście wagi problemów medycznych ale także w dalszych odległych następstwach socjalnych, ekonomicznych i społecznych. Stąd poznanie zasad higieny w obrębie bloku operacyjnego i stosowanie się do nich ma duże znaczenie.
Oświetlenie sali powinno być jak najlepsze, jednak światło dzienne nie może padać od strony słonecznej. Ponieważ zabiegi na sali operacyjnej w wielu przypadkach wymagają zaciemnienia, buduje się bezokienne sale operacyjne. Obecnie zrezygnowano z z budowy sal operacyjnych w szpitalach w układzie rozdzielnym na rzecz ich centralizacji, co w konsekwencji pociąga konieczność projektowania działu operacyjnego jako wielotraktu, przy zachowaniu zasady umieszczania pomieszczeń wymagających bezpośredniego oświetlenia naturalnego na obrzeżu zespołu. Do oświetlenia pola operacyjnego służą lampy bezcieniowe zawieszone nad stołem operacyjnym.
W sali operacyjnej powinna być możliwość regulowania temperatury powietrza, tak aby utrzymać w zakresie 18-22oC. Zalecane prędkości przepływu powietrza przez salę operacyjną dla zakresu temperatury powietrza od 20 do 26 oC są zróżnicowane i wynoszą od 0,1 m/s do 0,5 m/s. Najmniejsza dopuszczalna ilość wymian powietrza wynosi 20 wymian/godzinę. Wilgotność względna powietrza w sali operacyjnej nie powinna być niższa niż 50%. Natomiast zbyt suche powietrze sprzyja gromadzeniu się ładunków elektryczności statycznej. Natomiast zbyt duża wilgotność powietrza jest uciążliwa dla personelu sali operacyjnej.
W powietrzu sali operacyjnej zbierają się pyły i bakterie, opary gazów anestetycznych i środków antyseptycznych, dwutlenek węgla. Obecnie coraz większą uwagę zaczęto zwracać na czystość biologiczną powietrza sali operacyjnej. Niski poziom zawartości mikroorganizmów w powietrzu zmniejsza ryzyko wystąpienia zakażenia pooperacyjnego u pacjenta. Ogólnie ocenia się, że ok. 25% infekcji jest następstwem zanieczyszczonego powietrza. Za zanieczyszczenie powietrza w salach operacyjnych nie jest odpowiedzialny wyłącznie system klimatyzacyjny lecz głównymi źródłami wzrostu mikroorganizmów w pomieszczeniach są ludzie, ich ubiór[1] a czynnikami intensyfikacji rozwoju mikroorganizmów jest często organizacja ruchu i pracy w oddziale i w obrębie bloku operacyjnego. Podkreślić należy, że niewłaściwie wyposażona w urządzenia do uzdatniania powietrza i źle eksploatowana instalacja klimatyzacyjna może stać się rozsadnikiem mikroorganizmów. Liczba drobnoustrojów w powietrzu sali operacyjnej nie może przekraczać 350 kom./m3 powietrza (wg Krzysztofika 100 kom./m3). W salach operacyjnych, gdzie jest tzw. wyporowy system wentylacji, powietrze sali operacyjnej pozbawione jest praktycznie całkowicie drobnoustrojów. System ten polega na stałym tłoczeniu powietrza (przepływ zbliżony do laminarnego) do wnętrza sali operacyjnej przez bardzo wydajne filtry zatrzymujące pył i drobnoustroje. Drobnoustroje wydychane przez personel sali operacyjnej są natychmiast usuwane przez przepływające powietrze, zapewniając duży stopień czystości powietrza. Natomiast klasyczne systemy rozdziału powietrza w salach operacyjnych powietrze jest doprowadzane do sali za pomocą układu nawiewników ściennych lub sufitowych. Najkorzystniejszym sposobem dostarczania powietrza do sali operacyjnej jest usytuowanie otworu nawiewnego w ścianie po stronie nóg pacjenta. Powietrze z sali operacyjnej powinno być usuwane otworami przy podłodze oraz przez oprawy oświetlenia lub otworami zlokalizowanymi przy podłodze i suficie. Powietrze na sali operacyjnej wyjaławia się przy pomocy lampy kwarcowej dzięki bakteriobójczemu działaniu promieni ultrafioletowych.
Wysokość sali operacyjnej powinna wynosić 3,5 m. Pozwala to na zmniejszenie szybkości nawiewnego powietrza.
Liczbę sal operacyjnych w szpitalach ogólnych określa się przyjmując 50 łóżek w oddziałach zabiegowych na jedną salę. Tak obliczoną liczbę sal należy zwiększyć o salę przeznaczoną dla działu przyjęć i pomocy doraźnej oraz salę znajdującą się w dziale porodowym. Obecnie obowiązuje podział zespołu sal operacyjnych na strefę sal tzw. septycznych oraz aseptycznych, który wynika z ich dostosowania do stopnia czystości chirurgicznej, wymaganego dla różnych zabiegów.
Środowisko sali operacyjnej uznawane jest jako strefa największego zagrożenia pod względem bezpieczeństwa pracy (zaliczana jest do tzw. strefy W 1, podobnie jak magazyn środków palnych) pomimo, że postęp anestezjologii wyeliminował prawie zupełnie używanie palnych i wybuchowych środków dla celów znieczulenia.
Personel sali operacyjnej jest narażony na liczne czynniki niebezpieczne i szkodliwe związane z warunkami pracy i wykonywanym zawodem. Do czynników tych zalicza się: narażenie na ciągłą ekspozycję gazów anestetycznych (stosowane lotne środki znieczulające wydostają się w przestrzeń sali operacyjnej i są wdychane przez wszystkich obecnych) i środków antyseptycznych, promieniowanie rentgenowskie, możliwość infekcji, pracę w polu elektromagnetycznym i hałas.
Czynnikami uciążliwymi są: wysoki poziom stresu psychicznego, nieregularne godziny pracy oraz nadmierne przeciążenie pracą.
U anestezjologów stwierdza się większą skłonność - w porównaniu z innymi specjalizacjami lekarskimi - do samobójstw; częściej chorują na chorobę wieńcową serca i kamicę nerkową. Z badań statystycznych wynika także potwierdzenie wpływu środowiska sali operacyjnej na zwiększoną liczbę samoistnych poronień, częstsze występowanie wad wrodzonych u dzieci oraz większa skłonność do występowania złośliwych nowotworów układu limfatycznego i siateczkowego.
U pracowników sali operacyjnej częściej występuje zmęczenie i przemęczenie, które powoduje zwolniony czas reakcji oraz trudność w podejmowaniu decyzji.
Przy przenoszeniu chorych zdarzają się przeciążenia fizyczne narządów ruchu, szczególnie w obrębie kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego oraz naciągnięcia mięśni i wiązadeł.
Poważnym problemem dzięki coraz szerszym używaniu niepalnych środków znieczulających jest narażenie całego zespołu operacyjnego na niskie, ale długo utrzymujące się stężenie tych środków. Zagrożenie dla pacjenta w tym zakresie jest mniejsze, bo choć otrzymuje on stężenie wyższe, to czas ekspozycji na te środki jest stosunkowo krótki.
Z czasów używania chloroformu i eteru są doniesienia o występujących bólach głowy, znużeniu, utracie pamięci i zmianach w EKG u osób pracujących w bloku operacyjnym.
Za dopuszczalne stężenia w powietrzu sali operacyjnej przyjmuje się: dla podtlenku azotu < 25 ppm (10000 ppm = 1%), dla związków halogenowych < 0.5 ppm lub <2 ppm, gdy związki halogenowe używane są same. Poziom anestetyku w otoczeniu może być mierzony poprzez pobieranie próbek powietrza lub ciągłe monitorowanie ich stężeń w powietrzu.
Są różne metody redukcji narażenia na gazy anestetyczne: używanie sprzętu oczyszczającego (pochłaniającego), używanie wyrafinowanego sprzętu podtrzymującego zabiegi, instalowanie skutecznego systemu wentylacji sali operacyjnej. Układy wentylacyjne zabezpieczają przed przedostawaniem się zanieczyszczeń bakteryjnych, lecz tylko częściowo zapewniają usuwanie wyziewów środków anestetycznych.
Obecnie stosuje się następujące metody poprawiające powietrze na sali operacyjnej:
q System odsysania gazów z aparatów do znieczulania (usuwanie czynne), który umożliwia redukcję substancji szkodliwych w powietrzu o 80 – 90%. Siła ssąca pompy próżniowej wynosi 24–50 l/min. Jedynie w starych blokach operacyjnych - nie posiadających centralnych kolumn gazów anestetycznych oraz nowoczesnych aparatów do znieczulania - stosuje się usuwanie bierne zanieczyszczeń na zewnątrz sali operacyjnej, które polega na odprowadzeniu gazów oddechowych za pomocą rury podłączonej do zastawki wydechowej.
q Napełnianie parowników lotnymi anestetykami za pomocą adapterów tj. specjalnych łączników pomiędzy parownikiem a butelką zawierającą anestetyk gwarantujących szczelność i zapobiegających uwalnianiu się anestetyku podczas uzupełniania parownika do środowiska sali operacyjnej. Przy tradycyjnej metodzie bez użycia adapterów podczas uzupełniania parowników dochodzi do znacznego uwalniania par środka anestetycznego do atmosfery, stąd lepiej napełniać parowniki pod koniec dnia, a nie rano przed przystąpieniem do operacji.
q Stosowanie układów anestetycznych o niskim przepływie i z oddychaniem zwrotnym lub układów całkowicie zamkniętych zmniejsza ilość środka anestetycznego uwalnianego do atmosfery sali operacyjnej. Przepływ gazów nie powinien wynosić po wprowadzeniu pacjenta do znieczulenia więcej niż 2 – 4 l.
q Prowadzenie anestezji całkowicie dożylnej bez wziewnych środków anestetycznych (np. TIVA) lub szersze stosowanie znieczulenia regionalnego także zmniejszają skażenie sali operacyjnej środkami wziewnymi.
q Klimatyzacja powinna tak działać, aby cyrkulacja powietrza w całym bloku operacyjnym wynosiła 15 do 20 razy na godzinę, natomiast w samej sali operacyjnej 600 razy na godzinę. Recyrkulacja powietrza powinna być jak najbardziej ograniczona.
q Do pochłaniania par organicznych środków anestetycznych stosuje się węgiel aktywowany, który nie wiąże jednak podtlenku azotu. W praktyce jednak nie sprawdziły się filtry z węglem aktywowanym, ponieważ szybko się zużywają i muszą być często wymieniane. Ich czas działania zależy od wielkości przepływu i od rodzaju gazu.
W rezultacie zastosowanie powyżej opisanych metod stężenie anestetyku w sali operacyjnej może być zmniejszone nawet dziesięciokrotnie.
Chociaż badania wskazują, że potencjalnie niebezpieczne anestetyki wziewne mają minimalny wpływ na środowisko, to jednak znany jest ich wpływ na warstwę ozonową atmosfery. Wszystkie trzy najczęściej używane anestetyki wziewne, tj. halotan, enfluran i isofluran, zawierają hydrofluorokarbony, chemicznie podobne do fluorokarbonów. Fluorokarbony używane w aerosolach, urządzeniach chłodniczych i klimatyzacyjnych odpowiedzialne są za niszczenie warstwy ozonowej atmosfery. Okres trwania w atmosferze halogenowych anestetyków wziewnych wynosi pomiędzy 2 a 6 latami, natomiast podtlenku azotu, który jest o wiele bardziej stabilny, wynosi ok. 100 lat. Powszechnie używany podtlenek azotu może przejść w nadtlenek azotu, który odbijając energię cieplną potęguje efekt cieplarniany. Jego udział w ocieplaniu atmosfery Ziemi kalkulowany jest na 0,05%, a więc nie duży. Jednak ogólne niszczenie warstwy ozonowej, będącej w stratosferze na wysokości 10–35 km, przez anestetyki wziewne prowadzi do zwiększonego napromieniowania falami ultrafioletowymi, co prowadzi do wzrostu występowania nowotworów skóry, zaćmy i zaburzeń układu immunologicznego.
Przeciętne napromieniowanie personelu sali operacyjnej wynosi 13 milirentgenów/tydzień. Jest ono dużo niższe od maksymalnego dopuszczalnego napromieniowania wynoszącego 100 milirentgenów/tydzień. Jest jednak wiele sytuacji na sali operacyjnej, w których pracujący może być narażony na promieniowanie rentgenowskie, np.: cholangiografia śródoperacyjna, zdjęcia kręgosłupa podczas operacji złamań kręgosłupa. Stąd personel sali operacyjnej powinien także nosić dozymetry, które co miesiąc winny być odczytywane.
Najlepszą ochroną przed napromieniowaniem jest zachowanie możliwie największego odstępu od źródła promieniowania oraz ubieranie specjalnych płaszczy ochronnych zawierających warstwę ołowiu. Jednak zarówno efekt onkogenetyczny jak i teratogenny może ujawnić się dopiero przy dostatecznie wysokich dawkach promieniowania.
Szkodliwym czynnikiem dla zdrowia, który nie jest należycie kontrolowany w nowoczesnych salach operacyjnych, jest hałas. Przy wyższych natężeniach hałasu ujawniają się oznaki rozdrażnienia i podwyższa się ciśnienie krwi. Stwierdza się także spadek wydajności pracy. W skrajnych przypadkach dochodzi do głuchoty zawodowej.
Szczególną uwagę należy zwrócić na to, aby chory przytomny nie stykał się z licznym personelem i nie mógł zarówno widzieć jak i słyszeć pozostałego personelu zajętego innymi czynnościami. Dlatego chorego powinno się znieczulać w tzw. sali wprowadzeń (pokoju przygotowawczym, pokoju przedoperacyjnym) o dobrej izolacji akustycznej od sali operacyjnej, zapewnionej poprzez układ szczelnych, cicho zamykających się, a przy tym szerokich drzwi.
Na salę operacyjną trafiają chorzy z różnych oddziałów, a nawet szpitali. Wiąże się to z dużym niebezpieczeństwem przenoszenia z.sz. oraz powstania tzw. zakażeń krzyżowych szczepami bakteryjnymi, opornymi na leczenie. Największą rolę przy zakażeniach krzyżowych odgrywają ręce personelu, stąd mycie rąk, w szczególności dezynfekcja rąk należy do najprostszych ale i najważniejszych środków higienicznych przy opiece nad pacjentem.
W czasie operacji chory jest podłączony do aparatu do znieczulenia, z którego otrzymuje mieszaninę gazów do oddychania; stąd przy braku lub niewłaściwej sterylizacji aparatu do znieczulenia istnieje duże ryzyko infekcji płucnej. Dzięki zastosowaniu rur jednorazowego użytku do aparatu do znieczulenia oraz filtrów przeciwbakteryjnych ryzyko to może być zmniejszone do minimum. Jednak najczęściej zakażenia przenoszone są przez ręce personelu medycznego oraz przez sprzęt.
Zakażenia przenoszone przez sprzęt można zmniejszyć lub całkowicie wyeliminować przez stosowanie sprzętu jednorazowego użytku oraz przez właściwą sterylizację i dezynfekcję. Znacznie trudniej wyeliminować przenoszenie zakażeń przez personel, tym bardziej że nosicielstwo chorobotwórczych drobnoustrojów wśród lekarzy, pielęgniarek oraz salowych jest częste. Ponadto często w sali operacyjnej przebywają liczne grupy szkolących się osób. Stąd wymagane jest utrzymanie ścisłych zasad postępowania oraz odpowiednich warunków sanitarnych.
Rozróżnia się endogenne i egzogenne rezerwuary zarazków.
Do endogennych źródeł zarazków zalicza się zarodki pochodzące z flory własnego ciała, jak np. zarodki flory jelitowej, które po operacjach brzusznych prowadzą do infekcji bloku operacyjnego lub zarodki pochodzące z jamy ustnej i nosowo-gardłowej, które powodują u pacjentów zaintubowanych i poddanych wentylacji zastępczej zapalenie zatok przynosowych i zapalenia płuc.
Egzogennymi źródłami zarazków są zarodki pochodzące z otoczenia żywego i martwego pacjentów. Są one przenoszone albo przez bezpośredni kontakt (np. ręce personelu) lub pośrednio np. przez zakażone instrumenty. Powietrze jako rezerwuar zarazków wywołujących z.sz. odgrywa - w przeciwieństwie do powszechnie panującego poglądu - podrzędną rolę w porównaniu z infekcjami kontaktowymi. Przy infekcjach egzogennych przenoszonych przez pośredni kontakt można podzielić potencjalne rezerwuary zarazków na różne grupy ryzyka tj.:
q minimalnego ryzyka – dotyczące wszystkich obiektów będących w pewnej odległości od pacjenta, np.: ściany, sufit, podłoga, umywalka, lub niektórych przedmiotów z bliższego otoczenia pacjenta np. rama łóżka, szafka, wazon na kwiaty;
q małego ryzyka – przy przedmiotach wchodzących w kontakt z nie uszkodzoną skórą, jak np.: stetoskop, telefon, naczynia, sztućce, miednica;
q umiarkowanego ryzyka – dotyczące przedmiotów mających kontakt z nie naruszoną śluzówką, np.: laryngoskop, rurki intubacyjne, rurki ustno-gardłowe, przyrządy endoskopowe;
q wysokiego ryzyka – przy przedmiotach, które mają ścisły kontakt z uszkodzoną skórą lub śluzówką (np. opatrunki) lub przy przedmiotach wchodzących w kontakt ze sterylnymi regionami ciała, jak np.: instrumenty chirurgiczne, kaniule, implantanty, cewniki.
Wszystkie przedmioty wysokiego ryzyka muszą być sterylne, natomiast przedmioty związane z umiarkowanym ryzykiem jedynie zdezynfykowane. Dla przedmiotów, z którymi związane jest minimalne lub małe ryzyko spowodowania z.sz., wystarczającym jest ich umycie i wysuszenie.
Trzeba jednak zwrócić uwagę, że z powodu dużego znaczenia infekcji endogennych oraz ryzyka zakażenia egzogennego spowodowanego możliwościami współczesnej medycyny, pomimo zachowania optymalnych zasad higienicznych nie można zapobiec większości z.sz. Stąd jeżeli w szpitalu lub na oddziale stwierdzono zakażenie, to nie można od razu wyciągać wniosku, że jest to spowodowane niskim poziomem higieny. Z drugiej strony nie można stwierdzić, że wszystkie starania w szpitalu o utrzymanie higieny są nadaremne i z nich zrezygnować. Stwierdzono, że pomimo dużego ryzyka wystąpienia z.sz. można je zmniejszyć o jedną trzecią przez utrzymanie reżimu higienicznego. Bardzo ważną rolę odgrywają tu indywidualne zachowania higieniczne, szczególnie mycie rąk, które - jak się okazuje w praktyce - jest słabo wykształconym nawykiem.
Wykonywanie obowiązków na sali operacyjnej wymaga przestrzegania zasad czystości chirurgicznej, czyli tzw. aseptyki i antyseptyki.
Aseptyka jest to postępowanie bezbakteryjne, polegające na posługiwaniu się materiałem i narzędziami jałowymi, tzn. pozbawionymi bakterii i ich zarodników.
Wyjaławianie (sterylizacja) odbywa się przez gotowanie lub zastosowanie wysokiej temperatury ze zwiększonym ciśnieniem pary wodnej przy pomocy urządzeń zwanych sterylizatorami i autoklawami. Przez gotowanie wyjaławia się przede wszystkim narzędzia a także przedmioty gumowe i płyny.
Przygotowanie materiału opatrunkowego sprowadza się do sporządzenia gazików, sączków gazowych, kompresów i zwitków waty. Natomiast rękawiczki najpierw spłukuje się pod zimną wodą, myje mydłem z obu stron, sprawdza się czy nie są uszkodzone, następnie talkuje się je z obu stron, owija w ligninę i wyjaławia w autoklawie.
Kontenery do sterylizacji z jałowym sprzętem (narzędziami) i materiałami przenosi się na specjalny stolik, zdejmuje nakrywkę, wyjmuje narzędzia i przekazuje do umieszczenia na tzw. stole sterylnym.
Przed wejściem na salę operacyjną każdy - niezależnie od tego czy będzie uczestniczył przy operacjach - musi przebrać się w odzież ochronną, która składa się z ubrania, nakrycia głowy, maski. Do tego dochodzi obuwie, które po użyciu jest myte i dezynfekowane. Po przebraniu można się poruszać tylko w obrębie bloku operacyjnego.
W mikrobiologicznych badaniach eksperymentalnych wykazano jednak, że przy dobrze pracującej klimatyzacji sali operacyjnej noszenie czapki operacyjnej nie wpływa na redukcję zarodków w powietrzu i właściwie powinna być tylko noszona przez członków zespołu operacyjnego aby zapobiec wpadaniu włosów w pole operacyjne. Jednak zaleca się nadal noszenie nakrycia głowy przez wszystkich, ponieważ nie wszystkich włosy są tak czyste jak odzież ochronna. W podobnych badaniach mikrobiologicznych stwierdzono, że zarodki wydostające się z jamy nosowo-gardłowej podczas mówienia nie lądują w obręb stołu operacyjnego jeśli tylko ta osoba jest oddalona od stołu w odległości 1 m, zakładając istnienie klimatyzacji o przepływie laminarnym a nie turbulentnym. Ciekawe są także wyniki badań klinicznych randomizowanych, w których porównywano częstość występowania infekcji pooperacyjnych w obrębie bloku operacyjnego po przeprowadzeniu ponad 3000 zabiegów, przy których zespół operacyjny w połowie zabiegów nosił maski a w drugiej nie. Okazało się, że częstość infekcji w obu grupach była taka sama. Pomimo tego maski powinny być nadal noszone przez osoby będące w sali operacyjnej, ale poza salą operacyjną lub pomiędzy zabiegami nie jest to konieczne. Maski powinny być wymienione po przesiąknięciu parą wodną, ale nie muszą być koniecznie zmieniane po każdym krótkim zabiegu.
Ubranie operacyjne po zanieczyszczeniu powinno być zmienione a przed opuszczeniem bloku operacyjnego ściągane. Po wizycie w toalecie nie jest konieczne przebieranie się.
Z punktu widzenia higienicznego nie jest niezbędne także noszenie specjalnego obuwia w obrębie bloku operacyjnego ponieważ podłoga nie jest rezerwuarem zarazków dla zakażenia.
Nawet przy dobrze funkcjonującej klimatyzacji liczba zarazków w powietrzu sali operacyjnej zależy w dużej mierze od liczby przebywających osób i ich aktywności, ponieważ u każdego człowieka złuszcza się naskórek oraz podczas mówienia wydobywają się kropelki zawierające bakterie. Stąd podczas operacji powinna być tylko niezbędna ilość osób i panować spokój, tzn. rozmowy i aktywność ruchową powinno się ograniczać do minimum.
Każdy przed wejściem na salę operacyjną powinien umyć ręce wodą z mydłem i przetrzeć roztworem środka antyseptycznego.
KiTi_88