Poród patologiczny

Opieka i pielęgnacja  kobiety rodzącej

Mgr Dorota Piechocka

Zakład Pielęgniarstwa Położniczo-Ginekologicznego

Definicja porodu patologicznego:

Jeżeli podczas badania zewnętrznego oraz per vaginam stwierdzamy:

•                     położenie płodu podłużne, ale częścią prowadzącą  nie jest główka lub

•                     inne położenie płodu, albo

•                     nieprawidłowości w budowie kanału rodnego lub

•                     jakiekolwiek inne przeszkody uniemożliwiające przejście płodu przez kanał rodny - wymagające pomocy ręcznej bądź instrumentalnej - przypuszczamy, że możemy mieć do czynienia z porodem patologicznym.

Podział porodów patologicznych:
- miednice nieprawidłowo zbudowane,
- położenie płodu podłużne miednicowe,
- położenie płodu poprzeczne,
- pęknięcia macicy,
- krwotoki w III okresie porodu,

Nieprawidłowości w budowie...

•                     Mogą być mechaniczną przeszkodą w ukończeniu porodu. Taki stan nazywamy NIEWSPÓŁMIERNOŚCIĄ PORODOWĄ.

•                     Najczęściej spotykaną niewspółmiernością jest tzw. miednica ścieśniona/ ogólnie-z zachowaniem  jej proporcji; płaska zwykła- wymiar prosty wchodu zmniejszony; płaska krzywicza-zmniejszony wymiar prosty, pozostałe- prawidłowe lub większe; lejkowata- wchód prawidłowy, reszta płaszczyzn ścieśniona

•                    Zniekształcenia powstałe na skutek: krzywicy, wrodzonego, zwichnięcia stawu biodrowego, niedoborów pokarmowych, schorzeń nowotworowych, urazów mechanicznych.

Miednica ogólnie ścieśniona:

Miednica ścieśniona skośnie:

Miednica płaska

Rozpoznanie opiera się na:

•                    wykonaniu pomiarów zewnętrznych miednicy za pomocą miednicomierza,

•                    ocenie czworoboku Michaelisa,

•                    oznaczeniu długości sprzężnej przekątnej,

•                    badaniem per vaginam,

•                    rzadko, rtg.

Powikłania przy miednicach nieprawidłowych

•                    Nieprawidłowe położenie (miednicowe, skośne, poprzeczne)

•                    nieprawidłowe ułożenie płodu (odgięciowe: wierzchołkowe, czołowe, twarzyczkowe)

•                    przedłużanie się porodu

•                    zaburzenia czynności skurczowej

•                    przedwczesne pęknięcie pęcherza płodowego

•                    zakażenie wewnątrzmaciczne z powodu przedłużającego się porodu;

•                    nieprawidłowe wstawianie się główki do wchodu;

•                    niebezpieczeństwo uszkodzenia części miękkich kanału rodnego;

•                    urazy płodu, pokonującego patologiczne opory;

•                    porody zakończone zabiegowo.

Postępowanie pielęgnacyjne w przypadku pacjentki z nieprawidłową miednicą:

•                     określenie wymiarów zewnętrznych miednicy-pomiar miednicomierzem;

•                     sprzężna zewnętrzna i czworobok Michaelisa;

•                     badanie chwytami Leopolda (położenie, ułożenie, ustawienie płodu, część przodująca a wchód miednicy...)

•                     wywiad dot. przeszłości położniczej, schorzeń (krzywica, operacje, urazy mech. miednicy itp....); wielkość płodu..

•                     powiadomienie lekarza o stwierdzonych nieprawidłowościach;

•                     wzmożona obserwacja tętna płodu i prowadzenie zapisu KTG u pacjentek z obciążonym wywiadem;

•                     badania wewnętrzne bardzo dokładne, celem stwierdzenia czy część przodująca „schodzi” do kanału rodnego bez przeszkód.

•                     decyzja o sposobie ukończenia ciąży należy do zespołu lekarskiego.

Położenia miednicowe:

•                    Położenia miednicowe zupełne: do wchodu miednicy wstawia się miednica płodu oraz jego stópki;

•                    Położenia pośladkowe niezupełne: pośladkowe, kolankowe, stópkowe.

Poród w położeniu podłużnym miednicowym

•                     Przyczyny:

- porody przedwczesne

- ciąża mnoga

- wielowodzie

- wady płodu (wodogłowie, bezmózgowie)

- płody martwe

- miednica ścieśniona

- wady rozwojowe macicy

- czynniki utrudniające wstawianie się główki (łożysko przodujące, guzy macicy miednicy kostnej)

Prowadzenie porodu miednicowego

•                    W każdym przypadku analizujemy możliwość poprowadzenia takiego porodu drogami naturalnymi.

•                    Poród drogami i siłami natury może się odbyć przy:

  - braku niewspółmierności,

  - u zdrowych rodzących,

  - bez przeszłości położniczej,

  - przy małych płodach u wieloródek.

•                    Poród kończymy zabiegiem cięcia cesarskiego w następujących przypadkach:

  - stare pierwiastki

  - przedwczesne odpłynięcie wód płodowych

  - duże płody

  - najmniejsze podejrzenia o niewspółmierność porodową

Wszystkie kobiety powinny być skierowane do porodu do szpitala.

Samoistny poród jest raczej niemożliwy. 

Zachodzi także konieczność udzielenia pomocy ręcznej.

Pielęgnacja pacjentki podczas  porodu miednicowego:

•                     Głównym zadaniem zespołu prowadzącego jest przeprowadzenie porodu  z jak najmniejszym urazem.

•                     Najlepszym początkiem  jest samoistne rozpoczęcie porodu.

•                     Należy unikać przyspieszania porodu (indukcja, stymulacja).

•                    Położna bada wewnętrznie pacjentkę co 2 godziny;

•                    Sprawdza, jaka jest czynność skurczowa macicy- zapis w partogramie;

•                    Z większą częstotliwością wysłuchuje tętna płodu;

•                    Częściej wykonuje się zapisy KTG.

•                     Ocenia się tempo przebiegu porodu w tym położeniu (nie powinno  ono odbiegać od tempa przy położeniu główkowym).

•                     Podczas stwierdzenia II okresu porodu, przy takim porodzie winien znajdować się doświadczony zespół położników, pediatra, anestezjolog, asystujące położne.

•                     Jeżeli pośladki nie osiągną dna miednicy po 30 min.-kończymy cięciem cesarskim.

•                     Przy spontanicznym porodzie pośladków najbardziej zachowawczym postępowaniem jest stara zasada: „ręce precz od pośladków”- taka bezczynność zapobiega zarzucaniu rączek i/ lub odgięciu główki.

•                     Ręczna wydobycie płodu jest często zabiegiem urazowym i nie ma uzasadnienia w dzisiejszych czasach.

•                     Słuchanie tętna płodu- po każdym skurczu.

Położenie płodu poprzeczne

•                     O położeniu poprzecznym mówimy, gdy oś długa płodu krzyżuje się z długą osią macicy pod kątem prostym.

•                     Poród, ze względu na nieprawidłowe położenie płodu w jamie macicy, nie odbędzie się drogami i siłami natury.

•                     Koniecznością wydaje się wykonanie zabiegu cięcia cesarskiego celem wydobycia płodu z łona matki.

Przyczyny położeń poprzecznych

•                    czynniki utrudniające wstawianie się części przodującej do wchodu miednicy (zniekształcony wchód, mięśniaki, guzy jajnika, łożysko przodujące);

•                    ciąża mnoga (położenie jednego z płodów)

•                    wielowodzie;

•                    wieloródka.

Rozpoznanie położenia  poprzecznego:

•                    Można je ustalić badaniem zewnętrznym- chwytami Leopolda.

•                    Macica jest rozciągnięta na boki w wymiarze poprzecznym, a jej dno znajduje się niżej niż odpowiada to wielkości ciąży.

•                    Nad wchodem brakuje części przodującej.

Pielęgnacja przy położeniu poprzecznym:

•                    W takich sytuacjach, gdy nie wkroczymy z pomocą, i nie dojdzie do zmiany położenia płodu, poród staje się powikłany. Często mamy do czynienia z przedwczesnym pęknięciem pęcherza płodowego. Podczas odpływania wód może dojść do wypadnięcia pępowiny lub części drobnej, co zagraża życiu płodu.

•                     Ponieważ poród nie może odbyć się drogami i siłami natury, przygotowujemy pacjentkę do ukończenia porodu drogą zabiegową (cięcie cesarskie).

•                     Prosimy pacjentkę o wyrażenie zgody na zabieg na piśmie;

•                     Golimy, jeśli  zarost pacjentki tego wymaga;

•                     Myjemy brzuch wodą z mydłem;

•                     Opróżniamy pęcherz moczowy jednorazowo lub zakładamy cewnik Foleya na stałe;

•                     Jeżeli pacjentka spożywała posiłek stały (do kilku godzin przed zabiegiem), podajemy Natrium Citricum celem zneutralizowania kwasu solnego w żołądku.

•                     Osłonowo podajemy  w jednorazowej dawce antybiotyk (iv);

•                     Powiadamiamy neonatologa, anestezjologa oraz blok operacyjny o przygotowaniach do cięcia c.;

•                     Sprawdzamy stan uzębienia pacjentki (protezy należy wyjąć);

•                     zdejmujemy ozdoby i biżuterię (zabezpieczamy);

•                    Do zabiegu rodzącą przewozimy wózkiem;

•                    Zabezpieczamy  i uzupełniamy dokumentację pacjentki;

•                    Wszelkie czynności w/wym. dodatkowo przerywane są sprawdzaniem tętna płodu po każdym skurczu aż do momentu rozpoczęcia zabiegu operacyjnego.

Pęknięcia macicy:

•                    Do pęknięcia mięśnia macicy może dojść w każdym jej odcinku: szyjce, trzonie i w dnie.

•                    Pęknięcia powstają samoistnie oraz wskutek urazu, np. po zabiegach położniczych.

•                    Najczęściej macica ulega rozerwaniu w dolnym odcinku, który jest najcieńszy podczas akcji porodowej.

Przyczyny pęknięcia macicy

•                     Położenia poprzeczne płodów,

•                     Płody olbrzymie, wodogłowie,

•               ...