........................................ …............................................r.
(oznaczenie pracodawcy)
PROTOKÓŁ PRZESŁUCHANIA POSZKODOWANEGO W POSTĘPOWANIU POWYPADKOWYM
Zespół powypadkowy powołany w dniu …...................................................................................... do zbadania wypadku, który miał miejsce w dniu …...................r. o godzinie …...........................
działając w następującym składzie:
1) ….................................................. -Specjalista ds.BHP,
2)........................................................Przedstawiciel załogi,
przeprowadził przesłuchanie poszkodowanego …................................r.
…..................................................... ….................................. (imię i nazwisko, data oraz miejsce urodzenia)
…..........................................
(miejsce zamieszkania)
legitymujący się dowodem osobistym nr …............................................................................ zatrudnionym na stanowisku ….................................................................od dnia …...............
Stosunek: poszkodowanego do pracodawcy
…......................... (krewny czy obcy)
Poszkodowany zeznaje co następuje:
Oświadczam, że podałem wszystko, co jest mi wiadome w sprawie powyższego wypadku.
Po odczytaniu powyższego protokołu potwierdzam, że jest on zgodny z moim zeznaniem, co potwierdzam własnoręcznym podpisem (podstawa prawna: § 6 ust. 1 pkt 3 i 4 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 28 lipca 1998 r. w sprawie ustalania okoliczności i przyczyn wypadków przy pracy - Dz. U. Nr 115, poz. 744).
...................................., ....................................... .......................................................
(podpisy członków zespołu) (podpis poszkodowanego)
dankatamiola