200901_farmacja_cukrzyca.pdf

FARMACJA WSPÓŁCZESNA 2009; 2: 36-41

ARTYKUŁ POGLĄDOWY/REVIEW PAPER

Wpłynęło: 19.02.2009 • Poprawiono: 04.03.2009 • Zaakceptowano: 05.03.2009

Cukrzyca (Część II)

Diabetes (Part II)

Katarzyna Korzeniowska, Anna Jabłecka

Zakład Farmakologii Klinicznej, Katedra Kardiologii, Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

Streszczenie

Artykuł przedstawia objawy kliniczne oraz diagnostykę cukrzycy. (Farm Współ 2009; 2: 36-41)

Słowa kluczowe: cukrzyca, objawy kliniczne, diagnostyka

Summary

he part II of article presents clinical symptoms and diagnostic of diabetes. (Farm Współ 2009; 2: 36-41)

Keywords: diabetes, clinical symptoms, diagnostic

We wszystkich dziedzinach medycyny, w tym

także w diabetologii, tworzone są przez wybitnych spe-

cjalistów w oparciu o aktualne wyniki badań klinicz-

nych, tzw. standardy, czyli rekomendacje i zalecenia.

Przytaczane w artykule dane oparte są na „Zaleceniach

klinicznych dotyczących postępowania u chorych na

cukrzycę, 2008”, opracowanych przez Zarząd Główny

Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego (PTD).

Cukrzyca jest chorobą o różnej etiologii, patogene-

zie, epidemiologii. Wymienione czynniki determinują

jej różny obraz kliniczny i farmakoterapię.

Rozpoznanie cukrzycy w ymaga stwierdzenia

typowych objawów cukrzycy i hiperglikemii

(wg kryteriów WHO) lub wyłącznie hiperglike-

◆ redukcja masy ciała,

◆ skłonność do ketozy i śpiączki ketonowej.

Cukrzycę typu 1 charakteryzuje gwałtowne nasi-

lenie się objawów w ciągu kilku dni.

U prawie 30% chorych po bardzo intensywnym

początku choroby, w 2-3. miesiącu dochodzi do jej

przejściowej remisji trwającej kilka miesięcy i dłużej.

U niemowląt i małych dzieci objawy choroby

mogą rozwinąć się nawet w ciągu jednej doby. Rozwój

choroby u starszych dzieci może być łagodniejszy (2-3

lata), z okresami bezobjawowymi i niestałym wzro-

stem glikemii. Bardzo często wielomocz i wzmożone

pragnienie są niezauważalne w tej grupie wiekowej

pacjentów, dlatego zwracać należy uwagę na objawy

ogólne, takie jak: łatwe męczenia i osłabienie, draż-

liwość czy niechęć do nauki. W przypadku cukrzycy

typu 1 podejrzenie jej występowania może dodatkowo

sugerować zmiany skórne: szorstkowatość i suchość

skóry, zajady w kącikach ust, łamliwość paznokci,

zmiany zapalne zewnętrznych narządów płciowych

oraz przejściowe zaburzenia widzenia.

Wystąpienie kwasicy ketonowej z charakterystycz-

nymi objawami (bardzo silne pragnienie i wielomocz,

nudności i wymioty, silne odwodnienie, zaburzenie

świadomości, oddech Kussmaula) pozwala rozpoznać

mii.

Objawy cukrzycy

•

Cukrzyca typu 1

Typowymi objawami cukrzycy typu 1 są:

◆

wielomocz (polyuria): częste oddawanie mo-

czu, nocne mikcje, moczenie nocne (młodsze

dzieci),

◆

zwiększone pragnienie (polydipsia),

◆

wzmożone łaknienie (polyphagia),

FARMACJA WSPÓŁCZESNA 2009; 2: 36-41

chorobę u 5-10% pacjentów.

Charakterystyczny dla nieleczonej cukrzycy typu

1 spadek masy ciała może prowadzić do wyniszcze-

nia.

objawów cukrzycy. Niestety, utajony, bezobjawowy

przebieg choroby powoduje opóźnienie wdrożenia

farmakoterapii, która mogłaby zapobiec powikłaniom.

Podwyższony przez długi czas poziom glukozy może

bowiem wywołać miażdżycę naczyń wieńcowych

(chorobę wieńcową, zawał serca) i naczyń mózgowych

(udar mózgu), a także powodować uszkodzenie małych

naczyń siatkówki i nerek (retinopatię i nefropatię).

Wprawdzie na cukrzycę typu 2 chorują osoby w różnym

wieku, ale najczęściej pojawia się ona u osób po 55. roku

życia. Aż 10-15% ludzi powyżej 65. roku jest dotkniętych

tą chorobą. Jeżeli ponadto uwzględni się tych, którzy

mają podwyższone stężenie glukozy, nie osiągające jed-

nak jeszcze wartości charakterystycznych dla cukrzycy

(zjawisko to dotyczy 25-30% populacji w tym wieku),

to okaże się, że prawie połowa osób po 65. roku życia

ma kłopoty z gospodarką węglowodanową (cukrową).

Ostry początek tego typu choroby występuje tylko

u 15% pacjentów, natomiast aż 85% przypadków cha-

rakteryzuje nieuchwytny początek choroby.

Około 80% przypadków tego typu cukrzycy doty-

czy osób otyłych. U 30% pacjentów z otyłością trzewną

przeprowadzone badania wskazują na zaburzenia

gospodarki węglowodanowej i poprawę tolerancji

glukozy przez redukcje masy ciała. Natomiast u osób

Wyniki badań wskazują na występowanie dwóch

szczytów zapadalności na cukrzycę typu 1:

- większy w 10-12 roku życia,

- mniejszy w 16-19 roku życia.

Należy jednak pamiętać, że narastająca wśród

dzieci i młodzieży otyłość przyczynia się do rosnącej

w tej grupie wiekowej zapadalności na cukrzycę typu

2 [1-4].

• Cukrzyca typu 2

Stopniowy rozwój hiperglikemii powoduje, że

cukrzyca typu 2 przez wiele lat może przebiegać jako

stan przedcukrzycowy lub mieć charakter utajony.

Ten typ cukrzycy bardzo długo przebiega bez

wyraźnych, klasycznych objawów, takich jak: zwięk-

szone pragnienie i oddawanie moczu, zamazane widze-

nie i chudnięcie. Dlatego choroba często rozpoznawana

jest przypadkowo, podczas badań proilaktycznych czy

wykonywanych z powodu wystąpienia innej choroby.

Przeprowadzane wtedy badanie stężenia glukozy

wykazuje jej wysokie stężenie, chociaż chory nie ma

Tabela 1

Cechy i objawy kliniczne cukrzycy typu 1 i typu 2 [1,5-8]

Cukrzyca

Objaw lub cecha

typ 1

typ 2

wiek pacjenta w chwili wykrycia

< 20 lat

> 40 lat

dynamika powstawania objawów

szybka

powolna

grupy etniczne

częściej u rasy kaukaskiej

u większości ras

płeć

porównywalnie

częściej u kobiet

wielomocz

bardzo często

rzadko lub wcale

rzadko, w małym

nasileniu lub wcale

nadmierne pragnienia

bardzo często

nadmierne łaknienie

często

dość często

ciężar ciała

niedobór

otyłość

ketonuria, kwasica ketonowa

często

rzadko

hepatomegalia (stłuszczanie)

dość często

często

bakteryjne zmiany skórne

rzadko

dość często

grzybica skóry i/lub błon śluzowych

rzadko

dość często

stężenie insuliny w surowicy krwi

niskie, do wartości zerowych

prawidłowe, wysokie, niskie

rozpoznanie

hiperglikemia na czczo i po posiłku

test tolerancji glukozy

leczenie

insulinoterapia

doustne leki hipoglikemizujące

leczenie wyłącznie dieta

nieskuteczne

często skuteczne

remisja

przejściowa

długotrwała

FARMACJA WSPÓŁCZESNA 2009; 2: 36-41

szczupłych, u których dochodzi do zwiększenia masy

ciała pojawia się insulinooporność i wzrost stężenia

insuliny we krwi. U około 50% pacjentów z cukrzycą

typu 2 w momencie jej rozpoznania stwierdza się obec-

ność późnych swoistych powikłań cukrzycy(uporczywa

czyraczność, zgorzel stopy, świąd sromu, nerwobóle,

zaburzenia wzroku), które stanowią obraz kliniczny

choroby.

Identyikacja osób z zaburzeniami homeostazy

glukozy, jak:

upośledzenie (niewielkie podwyższenie) gli-

kemii na czczo,

upośledzenie tolerancji glukozy czyli niewiel-

kie podwyższenie glikemii po podaniu testo-

wej ilości glukozy doustnie,

podwyższenie glikemii we krwi, które wska-

zywałoby na stan odpowiadający deinicji

cukrzycy.

Badania stężenia glukozy

Ustalenie wartości glikemii, od których rozpoczy-

nają się pojawiać niektóre objawy zespołu cuk-

rzycy, a przede wszystkim - najważniejsze klinicz-

nie - powikłania cukrzycy: retinopatia, nefropatia,

choroba niedokrwienna serca, mózgu, kończyn

dolnych, zespoły neuropatii.

Ponieważ patoizjologiczne działanie hiperglike-

mii determinuje kliniczne objawy cukrzycy,

podstawowym badaniem diagnostycznym cuk-

rzycy jest oznaczenie stężenie glukozy we krwi.

Pomiar stężenia glukozy we krwi (glikemii) jest

także podstawowym badaniem wykorzystywanym

w opiece diabetologicznej, zarówno przez lekarzy, jak

i przez chorych. Wyniki wielokrotnie wykonywanych

pomiarów stanowią podstawę oceny skuteczności far-

makoterapii i są niezbędne do podejmowania decyzji

dotyczących posiłków, wysiłku izycznego i dawkowa-

nia leków, co ma na celu osiągnięcie jak najlepszego

wyrównania glikemii.

Pomiary glikemii można wykonać we krwi żylnej

pełnej, w osoczu krwi żylnej lub we krwi włośniczko-

wej. Dokonując wyboru materiału do badania należy

pamiętać, że:

◆

Określenie zależności pomiędzy różnymi wartoś-

ciami stężenia glukozy we krwi a innymi metabo-

licznymi oraz układowymi i narządowymi zabu-

rzeniami w cukrzycy, np. przemianą tłuszczów,

białek, wartością ciśnienia tętniczego, stanem

czynnościowym śródbłonka itd.

Stwierdzenie, czy przyjęte kryteria zmian w glike-

mii mają podobne lub różne znaczenie w odmien-

nych populacjach [1,5,9,10].

•

Rodzaje badań:

➢

Glikemia na czczo

stężenie glukozy we krwi żylnej pełnej jest

niższe o 10-15% od stężenia w osoczu krwi

żylnej,

Jest to stężenie glukozy oznaczone po co najmniej

8 godzinach od spożycia posiłku, wypicia płynu

(z wyjątkiem wody) i przyjęcia leków. Badania

najlepiej przeprowadzić w godzinach porannych

(pomiędzy 8.00 a 9.00).

◆

na czczo glikemia we krwi włośniczkowej jest

podobna do glikemii we krwi żylnej pełnej,

◆

po posiłku glikemia we krwi włośniczkowej

jest wyższa o 10-15% niż we krwi żylnej peł-

nej,

➢

Glikemia przygodna

Jest to stężenie glukozy oznaczone o dowolnej

porze dnia, niezależnie od pory ostatnio spoży-

tego posiłku. Badanie to jest pierwszym etapem

w badaniu przesiewowym w kierunku cukrzycy

typu 2 i cukrzycy ciężarnych.

◆

nie powinno się oznaczać stężenia glukozy

w surowicy, jeśli nie usunięto natychmiast

z próbki krwinek czerwonych, ponieważ pro-

ces glikolizy zaniża rzeczywiste stężenie glu-

kozy,

➢

Glikemia poposiłkowa

Jest to stężenie glukozy oznaczone 1-2 godziny

po posiłku. Hiperglikemia poposiłkowa jest najw-

cześniejszym zaburzeniem metabolicznym w cuk-

rzycy typu 2, przyczyniającym się do wzrostu stę-

żenia glikowanej hemoglobiny HbA 1C i rozwoju

powikłań cukrzycy.

◆

jeśli badanie wykonuje się w pełnej krwi,

próbkę należy przechowywać w temperaturze

0-4 o C albo natychmiast ją odwirować i wyko-

nać pomiar.

•

Cele oznaczania glikemii

➢

Test doustnego obciążenia 75,0 g glukozy

Przygotowanie do badania:

◆

Odróżnianie osób z prawidłowym metabolizmem

glukozy od osób z jego zaburzeniami.

badanie wykonuje się po 3 dniach stosowania

FARMACJA WSPÓŁCZESNA 2009; 2: 36-41

diety zawierającej odpowiednią ilość węglo-

wodanów > 150 g/dobę,

◆

kobiet, które urodziły dziecko o masie ciała >

4 kg,

◆

w ciągu 3 dni poprzedzających badanie

pacjent wykazywać musi przeciętną aktyw-

ność izyczną i unikać stresu,

◆

z nadciśnieniem tętniczym (≥ 140/90 mmHg),

◆

z hiperlipidemią [stężenie cholesterolu frakcji

HDL <40 mg/dl (< 1,0 mmol/l) i/lub triglice-

rydów > 250 mg/dl (2,85 mmol/l)],

◆

należy upewnić się, że pacjent nie przyjmuje

leków o działaniu hiperglikemizującym, np.

kortykosteroidów, tiazydów, β-blokerów,

◆

z zespołem policystycznych jajników,

◆

z chorobą układu sercowo-naczyniowego.

◆

od północy do czasu badania wykonanego

w godzinach porannych pacjent powinien

powstrzymać się od spożywania posiłków

i picia płynów (z wyjątkiem czystej wody),

•

Podejrzewając u chorego cukrzycę, należy wyko-

nać następujące badania:

◆

oznaczyć glikemię przygodną w momencie

występowania objawów hiperglikemii;

◆

do pobrania krwi do badania pacjent powi-

nien nie przyjmować żadnych leków [1,5,11].

wyniki:

≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l) → podstawa do

rozpoznania cukrzycy;

Badania przesiewowe w kierunku

cukrzycy

< 200 mg/dl (11,1 mmol/l) → należy wykonać

oznaczenie glikemii na czczo w osoczu/suro-

wicy krwi żylnej;

Zgodnie z wytycznymi Polskiego Towarzystwa

Diabetologicznego (PTD), jeśli nie występują objawy

hiperglikemii, badanie w kierunku cukrzycy należy

przeprowadzić raz w ciągu 3. lat u każdej osoby powy-

żej 45. roku życia.

Niezależnie od wieku, badanie to należy wykonać

co roku u osób z następujących grup ryzyka:

◆

przy braku występowania objawów lub przy

współistnieniu objawów i glikemii przygod-

nej (< 200 mg/dl (11,1 mmol/l)→ 2-krotnie

w kolejnych dniach oznaczyć glikemię na

czczo ;

wyniki:

z nadwagą (BMI ≥ 25 kg/m 2 ),

glikemia 2-krotnie ≥ 126 mg/dl (7,0 mmol/l) →

rozpoznanie cukrzycy;

◆

z cukrzycą występującą w rodzinie (rodzice

bądź rodzeństwo),

◆

doustny test tolerancji glukozy , jeśli jedno-

krotny pomiar glikemii na czczo wyniesie

100–125 mg/dl (5,6–6,9 mmol/l), a także

wówczas, gdy istnieje uzasadnione podejrze-

nie nietolerancji glukozy (u osób starszych

bez nadwagi ze współistniejącymi innymi

czynnikami ryzyka cukrzycy) .

◆

mało aktywnych izycznie,

◆

z grupy środowiskowej lub etnicznej częściej

narażonej na cukrzycę,

◆

u których w poprzednim badaniu stwierdzono

nieprawidłową glikemię na czczo (> 100 mg/

dl; > 5,6 mmol/l) lub nietolerancję glukozy,

◆

z przebytą cukrzycą ciążową,

Tabela 2. Rozpoznawanie zaburzeń gospodarki węglowodanowej

Stężenie glukozy

Interpretacja

glikemia przygodna

≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l rozpoznanie cukrzycy, u chorego z objawami

glikemia na czczo

<100 mg/dl (5,6 mml/l) prawidłowa glikemia

100-125 mg/dl (5,6-6,9 mmol/l) nieprawidłowa glikemia

>126 mg/dl (>7,0 mmol/l cukrzyca

glikemia w 120 minucie doustnego testu obciążenia glukozy

<140mg/dl (7,8 mmol/l)

prawidłowa tolerancja

140-199 mg/dl (7,8-11,0 mmol/l)

nieprawidłowa tolerancja

>200 mg/dl (11,1 mmol/l)

cukrzyca

FARMACJA WSPÓŁCZESNA 2009; 2: 36-41

Nazewnictwo stanów hiperglikemicznych:

◆

Dlatego opieka medyczna nad kobietą w ciąży

powinna być ukierunkowana na zapobieganie, wczesne

rozpoznanie i ewentualne leczenie powikłań choroby

W diagnostyce cukrzycy ciężarnych przeprowa-

dza się:

- badanie glikemii na czczo,

- test doustnego obciążenia 50 g glukozy,

- test doustnego obciążenia 75 g glukozy.

Oznaczenie stężenia glukozy we krwi powinno

zostać wykonane na początku ciąży, podczas pierwszej

wizyty u ginekologa, w celu wykrycia bezobjawowej

cukrzycy przedciążowej.

Do celów diagnostycznych zaleca się wykonanie

badania glikemii na czczo surowicy krwi żylnej.

Wyniki stężenia glukozy na czczo:

a) < 100 mg/dl (5,6 mmol/l) → prawidłowy wynik,

b) pomiędzy 100 mg/dl (5,6mmol/l) a 125 mg/dl

(6,9 mmol/l) → wynik nieprawidłowy; u pacjentki

należy wykonać w możliwie najkrótszym czasie

doustny test tolerancji 75 g glukozy,

c) >125 mg/dl (6,9 mmol/l) → należy powtórzyć bada-

nie glikemii na czczo:

- w razie ponownego wyniku >125 mg/dl

(6,9 mmol/l) → rozpoznanie cukrzycy ciążo-

wej; pacjentkę należy skierować do ośrodka

diabetologicznego zajmującego się prowadze-

niem ciężarnych z cukrzycą,

- jeśli w kolejnym pomiarze uzyska się wynik

< 125 mg/dl (6,9 mmol/l), należy przeprowa-

dzić doustny test tolerancji 75 g glukozy.

Jeśli test tolerancji 75 g glukozy wypadnie nega-

tywnie w I trymestrze ciąży, to należy go powtórzyć

między 24. a 28. tygodniem ciąży.

W diagnostyce cukrzycy kobiet w ciąży przepro-

wadza się również test przesiewowy – test doustnego

obciążenia 50 g glukozy (GCT, glucose challenge test ).

Badanie wykonuje się pomiędzy 24. a 28. tygodniem

ciąży u każdej ciężarnej (z wyjątkiem kobiet, u których

wcześniej rozpoznano i leczono zaburzenia gospodarki

węglowodanowej). Test ten może być wykonywany

prawidłowa glikemia na czczo: 60-99 mg/dl

(3,4-5,5 mmol/l),

◆

nieprawidłowa glikemia na czczo (IFG, impa-

ired fasting glucose) : 100-125 mg/dl (5,6-

6,9 mmol/l);

◆

nieprawidłowa tolerancja glukozy (IGT, impa-

ired glucose tolerance) : w 2. godzinie testu tole-

rancji glukozy według Światowej Organizacji

Zdrowia (WHO, World Health Organization )

glikemia 140-199 mg/dl (7,8-11 mmol/l);

◆

stan przedcukrzycowy (prediabetes) - niepra-

widłowa glikemia na czczo lub nieprawidłowa

tolerancja glukozy;

◆

cukrzyca: objawy hiperglikemii i glikemia

przygodna ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l) lub

2-krotnie glikemia na czczo ≥ 126 mg/dl

(7,0 mmol/l), lub glikemia w 2. godzinie po

obciążeniu glukozą według zaleceń WHO ≥

200 mg/dl (11,1 mmol/l) [5,12,13].

Rozpoznawanie cukrzycy u kobiet

w ciąży

Cukrzyca ciążowa, która występuje u 3-5% kobiet

ciężarnych jako powikłanie metaboliczne, utrudnia

prawidłowy przebieg ciąży. Ciąża jako stan izjolo-

giczny zmienia zapotrzebowanie na insulinę i może

sprzy jać pojawieniu się lub progresji powik łań.

Niew yrównana metabolicznie cukrzyca zwiększa

ryzyko powikłań ciąży u kobiety i jej dziecka.

Wskaźnik umieralności okołoporodowej nowo-

rodków matek z cukrzycą jest około 5 razy większy

w porównaniu z populacją dzieci zdrowych matek.

Również wyższa (2-5-krotnie) jest częstość występowa-

nia wad wrodzonych u dzieci kobiet z cukrzycą. Ryzyko

powikłań może być zminimalizowane do poziomu

porównywalnego z populacją zdrowych ciężarnych

pod warunkiem wczesnego wykrycia i właściwego

leczenia cukrzycy ciążowej.

Tabela 3. Interpretacja wyników testu obciążenia 50 g glukozy

STężEnIE GLUKOzY W OSOCzU WYnIK

POSTęPOWAnIE

< 140 mg/dl

(7,8 mmol/l)

pacjentka nie wymaga dalszej

diagnostyki

prawidłowy

>140–200 mg/dl

(7,8–11,1 mmol/l)

nieprawidłowy

wykonać test tolerancji 75 g glukozy

≥ 200 mg/dl

(11,1 mmol/l)

nieprawidłowy - rozpoznanie

cukrzycy ciążowej

skierować do ośrodka

diabetologicznego

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: