03_ZABURZENIA PSYCHICZNE A CUKRZYCA.pdf

F arMakoteraPia w Psychiatrii i neurologii , 2011, 1, 17–20

D anuta P uPek -M usalik

3. ZABURZENIA PSYCHICZNE A CUKRZYCA

3.1. Wstęp

dokrwienna serca. Chorzy na cukrzycę 2–6-krotnie

częściej zapadają i umierają na nią niż ich rówieśni-

cy bez cukrzycy. Zawał serca u chorych na cukrzycę

wiąże się z większą śmiertelnością zarówno w okre-

sie przedszpitalnym i szpitalnym, jak i po wypisaniu

ze szpitala (Haffner i wsp., 1998; Hu i wsp., 2002).

Zmiany miażdżycowe w tętnicach wieńcowych

w tej grupie pacjentów mają charakter wielonaczy-

niowy, rozsiany, dotyczą również dystalnych odcinków

naczyń wieńcowych, co wiąże się z występowaniem

bardziej rozległych zawałów mięśnia sercowego oraz

ogranicza w istotny sposób leczenie rewaskulary-

zacyjne. W badaniach prospektywnych wykazano,

że zwiększone ryzyko sercowo-naczyniowe u chorych

na cukrzycę obserwuje się wiele lat przed wystawie-

niem hiperglikemii. W chwili rozwoju jawnej cukrzy-

cy następuje dalsze zwiększenie ryzyka sercowo-na-

czyniowego (Hu i wsp., 2002).

Podejrzewając u chorego cukrzycę, należy wyko-

nać następujące badania w osoczu krwi żylnej:

1. Oznaczenie stężenia glukozy (glikemii) przygod-

nej w momencie występowania objawów hiperglikemii

— jeśli wynosi ≥ 200 mg/dl (≥ 11,1 mmol/l), wynik ten

jest podstawą do rozpoznania cukrzycy; jeśli < 200

mg/dl (< 11,1 mmol/l), należy wykonać oznaczenie

glikemii na czczo w osoczu/surowicy krwi żylnej.

2. Przy braku występowania objawów lub przy

współistnieniu objawów i glikemii przygodnej < 200

mg/dl (< 11,1 mmol/l) należy 2-krotnie, w kolejnych

dniach, oznaczyć glikemię na czczo; jeśli glikemia 2-

krotnie wyniesie ≥ 126 mg/dl (≥ 7,0 mmol/l) — roz-

poznaje się cukrzycę.

3. Doustny test tolerancji glukozy — jeśli jedno-

krotny pomiar glikemii na czczo wyniesie 100–125

mg/dl (5,6–6,9 mmol/l), a także wówczas, gdy ist-

Choroby psychiczne w istotny sposób wpływa-

ją na długość życia pacjentów. Wykazano, że chore

na schizofrenię żyją krócej o około 25% w odniesie-

niu do zdrowej populacji (Harris i wsp., 1998). Ko-

niecznym stała się analiza najważniejszych przyczyn

odpowiedzialnych za to niekorzystne zjawisko. Ponad

wszelką wątpliwość stwierdzono, że do najważniej-

szych przyczyn zgonów należą, podobnie jak w popu-

lacji ogólnej, choroby układu sercowo-naczyniowego

(Hennekens i wsp., 2005; Filik i wsp., 2006). Ważną

z klinicznego punktu widzenia stała się próba iden-

tyikacji najistotniejszych czynników ryzyka wpływa-

jących na przedwczesny rozwój chorób układu ser-

cowo-naczyniowego wśród pacjentów z chorobami

psychicznymi. Wzrastająca liczba dowodów wskazuje

na częste występowanie cukrzycy w tej grupie chorych

(Mukherjee i wsp., 1996). U chorych na schizofre-

nię, z zaburzeniami schizoafektywnymi lub choroba-

mi afektywnymi dwubiegunowymi nieprawidłowości

w zakresie gospodarki węglowodanowej obserwowane

są 2-3-krotnie częściej niż w ogólnej populacji. Ta nie-

korzystna tendencja prowadzi do istotnego wzrostu

częstości występowania stanów przedcukrzycowych

(nieprawidłowej glikemii na czczo oraz upośledzonej

tolerancji glukozy), a także rozwoju pełnoobjawowej

cukrzycy z jej klinicznymi konsekwencjami. Obec-

ność zaburzeń gospodarki węglowodanowej w istotny

sposób zwiększa z kolei ryzyko rozwoju powikłań ser-

cowo-naczyniowych.

Choroby układu sercowo-naczyniowego stanowią

główną przyczynę przedwczesnych zgonów chorych

na cukrzycę typu 2 (Bartels i wsp., 2007). Przyczy-

ną większości zgonów w tej grupie jest choroba nie-

M. J areMa , J. r abe -J abłońska , D. P uPek -M usalik , l. o strowska , b. w ożakowska -k aPłon , J. H eitzMan

nieje uzasadnione podejrzenie nietolerancji glukozy

(u osób starszych bez nadwagi ze współistniejącymi

innymi czynnikami ryzyka cukrzycy); wartość powy-

żej 200 mg/dl (≥ 11,1 mmol/l) upoważnia do rozpo-

znania cukrzycy.

stać cukrzycy dotyczy najczęściej osób z cechami ze-

społu metabolicznego i otyłością.

Wśród analizowanych mechanizmów, które tłu-

maczyć mogą istotny wzrost ryzyka rozwoju zaburzeń

gospodarki węglowodanowej przy stosowaniu wyżej

wymienionych leków znajdują się: indukcja insulino-

oporności, związana w głównej mierze z polekowym

przyrostem masy ciała, a także hamowanie sekrecji

insuliny. U chorych leczonych olanzapiną stwierdzono

zarówno wyższe stężenia insuliny na czczo, jak i po po-

siłku, nawet po uwzględnieniu wpływu przyrostu masy

ciała. W badaniach eksperymentalnych wykazano po-

nadto, że klozapina i olanzapina upośledzają funkcję

komórek beta poprzez blokowanie zlokalizowanych

na ich powierzchni receptorów muskarynowych M2.

Wykazano, że zastosowanie leków antypsychotycznych,

a głównie olanzapiny, powoduje 5,8–krotny wzrost wy-

stępowania cukrzycy typu 2 w odniesieniu do popula-

cji zdrowej oraz 4,2–krotny w odniesieniu do innych

leków antypsychotycznych (Meyer i wsp., 2005; Wang

i wsp., 2005; Robinson i wsp., 2006).

Pomimo licznych dowodów, wskazujących na zwią-

zek chorób psychicznych z cukrzycą, mechanizmy

patogenetyczne nie zostały jednoznacznie określone.

Wśród analizowanych przyczyn zwraca się uwagę

na:

• wspólne podłoże genetyczne,

• udział podobnych czynników środowiskowych,

które biorą udział w rozwoju zjawiska insuli-

nooporności (kluczowego zaburzenia leżącego

u podłoża rozwoju cukrzycy typu 2), dysfunkcji

komórek beta wysp trzustkowych, a także roz-

woju licznych chorób psychicznych.

Do klasycznych czynników ryzyka rozwoju cuk-

rzycy, które często występują u pacjentów chorych

na schizofrenię należą:

• wiek,

• nadmierna masa ciała,

• brak aktywności izycznej,

• stosowanie wysokokalorycznej diety bogatej

w cukry proste i tłuszcze zwierzęce,

• obciążony wywiad rodzinny w kierunku cukrzy-

cy (Suvisaari i wsp., 2008).

Coraz więcej dowodów wskazuje na istotne miej-

sce stosowanej terapii przeciwpsychotycznej w złożo-

nej patogenezie rozwoju cukrzycy typu 2 w tej grupie

pacjentów (Mir i wsp., 2001; Nowcomer i wsp., 2005;

Schoen i wsp., 2007; Urok i wsp., 2008; Kessing i wsp.,

2010). Początkowo sugerowano, że diabetogenne

działanie leków przciwpsychotycznych zależy od tak

zwanego efektu klasy. Obecnie większość dostępnych

danych potwierdza, iż największe ryzyko rozwoju

cukrzycy wiąże się z terapią opartą na atypowych le-

kach przciwpsychotycznych, tj. klozapiną, olanzapiną

i kwatiapiną. Wykazano, że wpływ diabetogenny leków

jest tym większy, im dłużej stosowana jest terapia oraz

wzrasta w przypadku terapii skojarzonej.

Przebieg kliniczny cukrzycy indukowanej atypo-

wymi neuroleptykami charakteryzują dwa stany.

W pierwszym z nich, w krótkim czasie po rozpo-

częciu terapii, obserwowany jest nagły wzrost stężeń

glikemii z tendencją do kwasicy ketonowej. Towa-

rzyszą jej charakterystyczne dla cukrzycy objawy, tj.

redukcja masy ciała, poliuria oraz polidypsja. Ta po-

stać cukrzycy wynika bezpośrednio z znacznego bez-

względnego niedoboru insuliny.

W drugim objawy są mniej nasilone, a hiperglike-

mia wykrywana jest najczęściej przypadkowo. Ta po-

3.2. Zalecenia dotycZące

roZpoZnaWania i preWencji

ZaburZeń gospodarki

WęgloWodanoWej podcZas

terapii lekami psychotycZnymi

Zwiększona częstość występowania zaburzeń gospo-

darki węglowodanowej oraz zrozumienie ich znaczenia

w rozwoju powikłań sercowo-naczyniowych wśród pa-

cjentów leczonych lekami przeciwpsychotycznymi sta-

nowiło podstawę ustalenia rekomendacji, zmierzających

do ograniczenia skutków obserwowanego zjawiska.

Dokładne zalecenia dotyczące monitorowania le-

czenia przeciwpsychotycznego pod kątem identyika-

cji ryzyka zaburzeń metabolicznych (w tym cukrzycy)

znajdują się w tabeli 5.1.

Zgodnie z tymi zaleceniami, zarówno przed roz-

poczęciem leczenia jak i w jego czasie należy moni-

torować m.in. poziom glukozy. Rekomendowana jest

ocena wskaźnika masy ciała, obwodu pasa, ciśnienia

tętniczego, a także stężenia w surowicy glukozy, cho-

lesterolu całkowitego, cholesterolu frakcji LDL i HDL

oraz trójglicerydów. Wytyczne Belgijskiego Psychia-

trycznego Towarzystwa Naukowego w zakresie kon-

troli stężenia glukozy są bardziej restrykcyjne. Poza

oceną glukozy w osoczu krwi żylnej na czczo zakłada-

ją one ponadto wykonanie próby obciążenia glukozą

z oceną stężenia glukozy w drugiej godzinie testu.

Niezwykle ważne jest jak najwcześniejsze wykrycie

zaburzeń gospodarki węglowodanowej. Ze względów

z aburzenia Metaboliczne w PsycHiatrii – r aPort

bezpieczeństwa zarówno personel medyczny, pacjen-

ci, jak i ich rodziny powinni zwrócić szczególną uwa-

gę na obecność objawów sugerujących ostry początek

cukrzycy, do których należą: zwiększone oddawanie

moczu, nadmierne pragnienie, utrata masy ciała,

nudności, wymioty, odwodnienie, przyspieszone od-

dychanie, zaburzenia świadomości z możliwością wy-

stąpienia śpiączki.

Dostępne rekomendacje jasno podkreślają,

że u chorych obarczonych dużym ryzykiem zacho-

rowania na cukrzycę typu 2 należy wybierać LPP

o udowodnionym, stosunkowo najmniejszym ryzyku

wywoływania zaburzeń gospodarki węglowodanowej.

Wśród polecanych leków o najbardziej korzystnym

proilu metabolicznym w tym zakresie wymieniane

są: risperidon, amisulpiryd, aripiprazol oraz ziprasi-

don.

Należy jednak podkreślić, iż najlepszą metodą

oceny insulinooporności jest metoda euglikemicznej

klamry metabolicznej. Ta technika określania insuli-

nooporności jest niestety bardzo pracochłonna i nie-

przydatna w szerszej praktyce klinicznej. Stąd okre-

ślenie wskaźnika HOMA IR jest zdecydowanie prost-

sze i tańsze w warunkach ambulatoryjnych.

Zdaniem wielu autorytetów dobór optymalnych

dawek metforminy u chorych na schizofrenię jest do-

skonałą metodą przeciwdziałającą zagrażającym im

zaburzeniom metabolicznym (Milewicz i wsp., 2009;

Nathan i wsp., 2006).

International Diabetes Federation (IFD), Ameri-

can Diabetes Association (ADA) oraz European As-

sociation for the Study of Diabetes (EASD) zalecają

stosowanie metforminy jako leku pierwszego rzutu

u wszystkich osób z nowo rozpoznaną cukrzycą typu

2, niezależnie od masy ciała. W 2007 r. i 2008 r. ADA

w swoich corocznych zaleceniach dodała, że metfor-

mina jest jedynym lekiem zalecanym u osób w stanie

przedcukrzycowym (z nieprawidłową tolerancją glu-

kozy i nieprawidłową glikemią na czczo). Wytyczne

Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego (2010)

na pierwszym etapie leczenia cukrzycy uwzględniają:

modyikację stylu życia (redukcja masy ciała, zwięk-

szenie aktywności izycznej do 30-45 minut dzien-

nie), zmniejszenie kaloryczności posiłków w połącze-

niu z metforminą lub wyjątkowo u osób bez nadwagi

z zachowaną funkcją komórek beta – pochodne sul-

fonylomocznika. Silna pozycja metforminy w obowią-

zujących zaleceniach spowodowana jest nie tylko jej

skutecznością w obniżaniu glikemii, ale również inny-

mi korzystnymi działaniami, takimi jak redukcja po-

wikłań cukrzycy oraz dobra tolerancja. Udowodniono

jej działanie kardioprotekcyjne. Metformina hamuje

progresję zmian miażdżycowych, zwiększa insulino-

wrażliwość, poprawia funkcję śródbłonka, hamuje

proces zapalny, zmniejsza nasilenie stresu oksyda-

tywnego, korzystnie wpływa na parametry gospodarki

lipidowej, wykazuje działanie ibrynolityczne, obniża

ilość tkanki tłuszczowej trzewnej.

3.3. Zalecenia dotycZące

postępoWania W prZypadku

roZpoZnania cukrZycy W trakcie

terapii prZeciWpsychotycZnej

W myśl przedstawionych wytycznych w przypad-

ku rozpoznania cukrzycy u pacjentów leczonych klo-

nazepiną należy dążyć do odstawienia leku, a jeśli

to niemożliwe wdrożyć odpowiednią terapię hipogli-

kemizującą. U chorych leczonych olanzapiną reko-

menduje się zastąpienie jej innym atypowym lekiem

przeciwpsychotycznym, oczywiście z wyjątkiem klo-

zapiny (Duiverman i wsp., 2007).

Rodzaj stosowanej terapii przeciwcukrzycowej po-

winien zależeć od mechanizmów patogenetycznych,

leżących u podstaw obserwowanych zaburzeń.

U chorych z wykładnikami bezwzględnego niedo-

boru insuliny (hyperglikemia, kwasica metaboliczna,

dyselektrolitemia) zaleca się wdrożenie insulinotera-

pii. Jednocześnie należy mieć świadomość, iż mody-

ikacja terapii przeciwpsychotycznej może prowadzić

do poprawy wydzielania insuliny, co u części chorych

pozwoli na wycofanie insuliny.

U chorych z klinicznymi cechami zespołu meta-

bolicznego, w którym u podłoża zaburzeń gospodarki

węglowodanowej leży zjawisko insulinooporności oraz

hiperinsulinomii, lekiem z wyboru jest metformina.

Insulinooporność można ocenić pośrednio, poprzez

określenie stężenia insuliny oraz glikemii w surowicy

krwi, posługując się wzorem HOMA.

3.4. Zalecenia dotycZące lecZenia

prZeciWpsychotycZnego u

chorych Z WcZeśniej roZpoZnaną

cukrZycą

Często obserwowanym zjawiskiem u chorych

na cukrzycę, u których rozpoznano chorobę psy-

chiczną jest pogorszenie stopnia wyrównania cukrzy-

cy. Prowadzi do tego zarówno pogorszenie współpracy

pacjenta z lekarzem diabetologiem, zaniedbywanie

homa – ir = glukoza na czczo [mmol/l] x

insulina na czczo [µu/ml] / 22,5

M. J areMa , J. r abe -J abłońska , D. P uPek -M usalik , l. o strowska , b. w ożakowska -k aPłon , J. H eitzMan

8. Suvisaari J, Perälä J, Saarni S i wsp. Type 2 diabetes among

persons with schizophrenia and other psychotic disorders in

a general population survey. Eur Arch Psychiatry Clin Neuro-

sci. 2008; 258: 129-36.

9. Mir S., Taylor D. Atypical antipsychotics and hyperglycaemia.

Int Clin Psychopharmacol 2001; 16: 63-73.

10. Nowcomer J. Second-generation (atypical) antipsychotics

and metabolic effects: a comprehensive literature review.

CNS Drugs 2005; 19: 1-93.

11. Schoen A., De Hert M. Abnormal glucose metabolism in pa-

tients treated with antipsychotics. Diabet Metab 2007; 33:

169-175.

12. Urok A., Goebel W. Side effects of atypical antipsychotics: a

brief overview. World Psychiatry 2008; 7: 58-62.

13. Kessing L, Thomsen A, Mogensen U, Andersen P. Treatment

with antipsychotics and the risk of diabetes in clinical practi-

ce. Br J Psychiatry 2010; 197: 266-271.

14. Meyer J, Pandina G, Bossie C, Turkoz I, Greenspan A. Effect

of switching from olanzapine to risperidone on the prevalence

of the metabolic syndrome in overweight Or obese patients

with schizophrenia or schizoaffective dis order: analysis of a

multicenter, rater-blinded, open-label study. Clin Ther 2005;

27: 1930-1941.

15. Wang X, Savage R, Borisov A i wsp. Eficacy of risperidone

versus olanzapine in patients with schizophrenia previously

on chronic conventional therapy: a switch study. J Psychiatr

Res 2006; 40: 669-676.

16. Robinson D, Woerner M, Napolitano B i wsp. Randomized

comparison of olanzapine versus risperidone for treatment

of irst-episode schizophrenia: 4-month outcomes. Am J Psy-

chiatry 2006; 163: 2096-2102.

17. American Diabetes Association; American Psychiatric Asso-

ciation; American Association of Clinical Endocrinologists;

North American Association for the Study of Obesity. Con-

sensus development conference on antipsychotic drugs and

obesity and diabetes. Diabetes Care. 2004; 27: 596-601.

18. Duiverman M, Cohen D, van Oven W, Nieboer P. A patient

treated with olanzapine developing diabetes de novo: propo-

sal for hyperglycaemic screening. J Med 2007; 65: 346-348.

19. Milewicz A, Jędrzejuk D. Czynniki ryzyka chorób układu krą-

żenia u chorych na schizofrenię – rola metforminy. Endokry-

nolologia, Otyłość i Zaburzenia Przemiany materii 2009; 5:

233-235.

20. Nathan D, Buse J, Davidson M i wsp. Professional Practice

Committee, American Diabetes Association; European Asso-

ciation for the Study of Diabetes Management of hyperglyca-

emia in type 2 diabetes: a consensus algorithm for the initia-

tion and adjustment of therapy. A consensus statement for

the American Diabetes Association and European Association

for the Study of Diabetes. Diabetologia 2006; 49: 171-1721.

21. Nathan D, Buse J, Davidson M i wsp. Management of hyper-

glycaemia in type 2 diabetes: a consensus algorithm for the

initiation and adjustment of therapy: a consensus statement

from the American Diabetes Association and the European

Association for the Study of Diabetes. Diabetologia 2006; 49:

1711-1721.

22. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego. Zale-

cenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cuk-

rzycę 2010. Diabetologia Doświadczalna i Kliniczna 2010; 10,

suplement A.

samokontroli, dodatkowy stres oraz niekorzystny pro-

il metaboliczny leków przeciwpsychotycznych. Stąd

niezwykle istotne w tym zakresie jest wybór leku o jak

najbardziej neutralnym wpływie na zaburzenia go-

spodarki węglowodanowej. U znacznej części pacjen-

tów konieczna staje się intensyikacja terapii hipogli-

kemicznej. Należy dążyć do uzyskania poposiłkowych

wartości stężenia glukozy poniżej 180 mg/dL (10

mmol/L). Należy w szczególny sposób zwrócić uwagę

na bezpieczeństwo terapii, a zwłaszcza ryzyko hipo-

glikemii, ponieważ pacjenci zazwyczaj nie reagują od-

powiednio na niekorzystne objawy charakterystyczne

dla obniżania się stężeń glikemii w surowicy krwi.

Jeżeli leczenie przeciwpsychotyczne nie pogarsza

w istotny sposób kontroli glikemii u pacjentów leczo-

nych doustnymi lekami hipoglikemizującymi, terapię

tą należy kontynuować. Stwierdzenie otyłości brzusz-

nej stanowi podstawę rozważenia jako leku z wyboru

metforminy zarówno w monoterapii, jak i w terapii

skojarzonej z innymi lekami doustnymi, a także insu-

liną. W każdym przypadku, przed włączeniem met-

forminy, należy przeanalizować wszystkie potencjalne

przeciwwskazania do jej wdrożenia.

U chorych leczonych insuliną zwykle obserwowany

jest wzrost dobowego zapotrzebowania na nią, co wy-

maga modyikacji dotychczasowej terapii w oparciu

o indywidualnie dostosowany schemat.

piśmiennictWo

1. Harris E, Barraclough B. Excess mortality of mental disor-

ders. Br J Psychiatry 1998; 173: 11-53.

2. Hennekens C, Hennekens A, Hollar D, Casey D. Schizophre-

nia and increased risks of cardiovascular disease. Am Heart J

2005; 150: 1115-1121.

3. Filik R, Sipos A, Kehoe P i wsp. The cardiovascular and re-

spiratory health of people with schizophrenia. Acta Psychiatr

Scand 2006; 113: 298-305.

4. Mukherjee S, Decina P, Bocola V, Saraceni F, Scapicchio P.

Diabetes mellitus in schizophrenic patients. Compr Psych

1996; 37: 68-73.

5. Bartels D, Davidson M, Gong W. Type 2 diabetes and car-

diovascular disease: reducing the risk. J Manag Care Pharm

2007; 13: 2-15.

6. Haffner S, Lehto S, Ronnemaa T i wsp. Mortality from co-

ronary heart disease in subjects with type 2 diabetes and in

nondiabetic subjects with and without prior myocardial in-

farction. N Engl J Med 1998; 339: 229-34.

7. Hu F, Stampfer M, Haffner S i wsp. Elevated risk of cardio-

vascular disease prior to clinical diagnosis of type 2 dabetes.

Diab Care 2002; 25: 1129-1134.

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: