(miejscowość, data)
(pracodawca oraz jego siedziba lub miejsce zamieszkania, pieczęć nagłówkowa)
Pan/i
(imię i nazwisko pracownika)
zam.
(adres pracownika)
Na skutek naruszenia przez Pana (Panią) w dniu ...................................................... następujących obowiązków:
(opisać rodzaj naruszonych obowiązków)
stanowiących przesłankę wymierzenia kary porządkowej określonej w art. 108 ustawy – Kodeks pracy, nakładam na Pana (Panią) karę
(wskazać rodzaj kary: upomnienia, nagany, pieniężną. W przypadku kary pieniężnej podać wysokość)
Jednocześnie informuję, iż w ciągu 7 dni od dnia otrzymania przedmiotowego zawiadomienia przysługuje Panu (Pani) prawo wniesienia sprzeciwu do
(np. kierownika zakładu, Prezesa Zarządu)
Nieodrzucenie sprzeciwu w ciągu 14 dni od daty jego wniesienia jest równoznaczne z jego uwzględnieniem.
W przypadku odrzucenia sprzeciwu w terminie 14 dni od dnia zawiadomienia o odrzuceniu tego sprzeciwu przysługuje Panu (Pani) prawo wystąpienia do Sądu Rejonowego Sądu Pracy w o uchylenie zastosowanej kary.
(pieczęć i podpis pracodawcy lub osoby reprezentującej pracodawcę albo osoby upoważnionej do składania oświadczeń w imieniu pracodawcy)
Otrzymałem:
..........................................................................
(data i podpis pracownika)
yock