O
dpowiedź na pytanie, jaka (która) tkanka generuje znany pacjentowi objaw oraz jaki jest mechanizm produkcji objawów, jest decydująca ze względu na wybór sposobu leczenia. Na właściwą ścieżkę terapeutyczną zostaniemy wprowadzeni tylko dzięki właściwej diagnozie. Zatem diagnoza musi służyć wytyczeniu programu leczenia („Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja" Tomczakowski, Sten- gert, luty 2010).
Każdy klinicysta powinien zadać sobie trzy podstawowe pytania:
1) Z jakiej części ciała lub aparatu ruchu pochodzi ból lub inne objawy?
2) Z jakim sposobem drażnienia zakończeń nerwowych mamy do czynienia (ból mechaniczny czy ból chemiczny)?
3) Jeżeli jest to zespół mechaniczny, to do którego z trzech zespołów mechanicznych według Robina McKenziego można go zakwalifikować: deran- gement, dysfunkcja czy posturalny? Ze względu na cel tego artykułu,
uproszczono proces diagnostyczny, w którym odrzucono chemiczny sposób drażnienia zakończeń nerwowych oraz diagnozę mechaniczną w ramach systemu Robina McKenziego. Tak więc pozostaje jedno „duże" pytanie o miejsce uszkodzenia, które generuje interesujący nas objaw. Podkreślić należy miejsce uszkodzenia oraz skorelowany z tym uszkodzeniem objaw. Nie inaczej, ponieważ istnieje wiele zmian patoanatomicznych, które nie korelują w żaden sposób z dolegliwościami (zobacz więcej: Rajmund Tomczakowski, Tomasz Sten- gert, „Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja", luty 2010, s. 11-23). Stephen Ku slich i wsp. (1991) w bardzo empiryczny sposób poszukiwali tkankowego źródła bólu pacjenta podczas zabiegu operacyjnego wykonywanego techniką progresywnego znieczulenia miejscowego. Badaczy interesował ból, który motywował pacjenta do wyrażenia zgody na zabieg operacyjny. Zatem szukali zależności pomiędzy dolegliwościami bólowymi odczuwanymi przedoperacyjnie z drażnieniem tkanki śródoperacyjnie, przy pozostającym w świadomości pacjencie.
ZASADY DIAGNOSTYKI RÓŻNICOWEJ
Robin McKenzie oraz Stephan May (2000, 2003, 2006) zaproponowali następujące zasady diagnostyki różnicowej:
1) Jeżeli pacjent odczuwa objaw w stawie bliższym (dla obręczy kończyny dolnej: krzyżowo-biodrowym, biodrowym lub dla obręczy kończyny górnej - staw barkowy), to przed włączeniem leczenia danego stawu obwodowego należy wykluczyć kręgosłup, jako potencjalne źródło dolegliwości pacjenta.
2) W ramach tego należy włączyć próbne leczenie kręgosłupa (24-48 godzin).
3) W różnicowaniu należy odnieść się również do procedury mobilizacji.
4) Jeżeli pacjent prezentuje istotną klinicznie dekompensację (kryteria istotnej dekompensacji - kurs A metody McKenziego) - to z pewnością problem jest w kręgosłupie.
5) Po wykluczeniu kręgosłupa lędźwiowego jako źródła dolegliwości pacjenta, należy włączyć badanie i ewentualne leczenie bardziej powszechnych patologii, a to oznacza, że w kolejności badamy: staw biodrowy i staw krzyżowo-biodrowy.
6) Jeżeli pacjent zgłasza objawy korzeniowe w postaci bólu poniżej kolana wyraźnie w przebiegu danego dermatomu oraz objawy ubytkowe: deficyty czuciowe oraz deficyty ruchowe - patologia pochodzi z pewnością od kręgosłupa
Jeżeli natomiast pacjent zgłasza obrzęk okolicy stawu, najczęściej kolanowego - z pewnością mamy do czynienia z problemem w danym stawie.
PROBLEMY DIAGNOSTYCZNE
Są oczywiście dolegliwości, których topografia i rodzaj nie są różnicujące. Nie istnieje jedno pewne narzędzie diagnostyki różnicowej pomiędzy kręgosłupem a kończyną dolną. Innymi słowy: nie ma testu, który by różnicował problemy kręgosłupowe z problemami stawowymi. Zatem zastosowanie systemu narzędzi staje się konieczne i daje dużo większą pewność diagnozy (Laslett M., Wiliams M., 1994; Cibulka MT., Delitto A.,Koldehoff RM 1988).
Pytania się mnożą, jeżeli pacjent zgłasza objaw np. ból tylko w okolicy szpary stawu krzyżowo-biodrowego. Mamy trzy hipotezy:
• ból ten pochodzi z kręgosłupa,
• ból ten pochodzi ze stawu krzyżowo-biodrowego,
• ból ten pochodzi zarówno z kręgosłupa jak i ze stawu krzyżowo-biodrowego (część z kręgosłupa, a część ze stawu krzyżowo-biodrowego).
Przeanalizujmy chociażby tylko ból pośladka. Wiele dermato- rnów spotyka się w pośladku. Skóra całej zewnętrznej części poślad- <2 pochodzi z pierwszego segmentu lędźwiowego, ale wewnętrz- iw górny kwadrat pochodzi od drugiego i trzeciego dermatomu, a wszystkie one na siebie zachodzą itd. Jeżeli objaw jest w pośladku, to nie jest łatwo odpowiedzieć sobie na pytanie, z jakiego po- aaiiŁ kręgosłupa ten ból pochodzi, a co dopiero jeżeli nie ma- mm jeszcze jasnej odpowiedzi, czy w ogóle źródłem tego bólu jest «rsgosłup.
Przyczyn bólu w obrębie pośladka może być oczywiście bardzo wiele. Możliwe przyczyny zostały wymienione w książce Cli- riaś Sports Medicine, P. Brukner i K. Khan, 2006. Autorzy podzie- ■ je na trzy grupy: Common (powszechne)
• Referred pai n (ból promieniujący)
• Umbar spine (odcinek lędźwiowy kręgosłupa)
• Sacroiliac joint (staw krzyżowo-biodrowy)
■ hkmstring ońgin (pochodzenie z mięśni kulszowo-goleniowych)
■ schigluteal bursitis (zapalenie kaletki kulszowo-pośladkowej)
• JMyofosdal pain (ból powięziowy).
Less cwiion (mniej powszechne)
■ Priformis conditions (zespół mięśnia gruszkowatego)
• tmpingement (zakleszczenie)
■ Musdestrain (naciągnięcie mięśnia) Fibrous Adhesion around sdatk nerve (zrost około nerwu kulszowego)
• Prolapsed intervertebral disc (wypadnięcie jądra miażdżyste- go krążka międzykręgowego)
■ Chronić comparament (zespół bólu przewlekłego)
■ Syndrome of posterior thigh (zespół tylny uda)
■ Stress fracture ofthe sacrum (złamanie przeciążeniowe kości krzyżowej)
■ Apophysitis/avulsion fracture (awulsyjne złamanie przyczepu kostnego)Ischial tuberosity- children (ból okolicy guza gulszowego - u dzieci).
Not to be missed (Nie do przeoczenia)
■ Spondyloarthropathies (spondyloar- tropatia)
■ Ankylosis spondylitis (zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa)
■ Reiter's syndrome (reactive arthritis, choroba Reitera, reaktywna choroba zwyrodnieniowa)
■ Psoriatic arthritis (artropatia łuszczycowa)
■ Arthritis associated with inflammatory *
bowel disease (choroba zwyrodnieniowa towarzysząca zapaleniu pęcherza)
■ Malignancy (nowotwór złośliwy)
■ Bone and joint infection (infekcje kości i stawów).
Najpełniej problem diagnostyki różnicowej uwidacznia się w przypadku testowania stawów krzyżowo-biodrowych (SKB).
Wielu zadaje sobie pytanie, czy w ogóle stawy krzyżowo-biodrowe się ruszają, czy też nie. Hipokrates nie miał wątpliwości, że tak, ale... w czasie porodu. Stawy te się ruszają, ale ich mechanika jest zmienna, tak jak zmienne i nieregularne są kształty powierzchni stawowych. Ste- reofotogrametryczna analiza RTC wykazała, że zakres ruchu rotacji stawów krzyżowo-biodrowych wynosi 0,8-3,9 stopnia (średnio 2,5 stopnia). Zakres ruchu translacji wynosi natomiast 0,1-1,6 stopnia (średnio 0,7 stopnia). „Zadaniem diagnosty jest wykrycie ruchu mniejszego niż 5 mm (w obu kierunkach), który nawiasem odbywa się o ponad 1 cm niżej pod poruszającymi się tkankami. Poza tym ocena uzależniona jest od osobniczo zmiennego czucia badajacego" (M. La- slett, M. Wiliams, 1994 r.).
Punktem wyjścia do badań była obserwacja Marka Lasletta, w której testy stawów krzyżowo-biodrowych wykazywały zmienność po testowaniu i leczeniu dla odcinka lędźwiowego (1994). Z grupy 202 pacjentów z przewlekłym bólem krzyża 60% miało przynajmniej jeden pozytywny test SKB, ale po wykluczeniu kręgosłupa lędźwiowego oraz biodra jako potencjalnego źródła dolegliwości - tylko 17% pozostawało z pozytywnym testem
SKB; kiedy zastosowano konieczność 3 lub 4 pozytywnych testów SKB tylko 6,5% było prawdziwie pozytywnych, a po wykluczeniu kręgosłupa i biodra tylko 3,5% (Laslett M., 1997).
Dwie cechy narzędzi testujących są istotne:
■ Reliability - (wiarygodność, powtarzalność) - jest stopniem, w jakim dany pomiar jest powtarzalny i daje takie same wyniki w różnych sytuacjach (Steiner, 1996).
Tę cechę wybranych i najbardziej popularnych testów stawów krzyżowo-bio- drowych sprawdzał Mark Laslett i wsp. (The reliability of selected provocation tests for sacroiliac joint pathology; Spine, V.19, no 11, pp 1243-1249,1994).
Do grupy zakwalifikowano 51 pacjentów z asymetrycznym bólem krzyża, pośladka z/bez promieniowaniem poniżej kolana. Wykonywano 7 testów (z tabelki poniżej). Jeden badający oceniał przez wszystkie sesje, natomiast drugi badający niezależnie był wybierany spośród 5 terapeutów. Obaj nie znali wyników swojego testowania. Zgodność między badaczami testującymi SKP w ten sposób jest przedstawiona w tabeli nr 1. ■ Validity - trafność - jest zdolnością oceny zamierzonego zjawiska; w tym przypadku właściwej oceny miejsca, z którego dane dolegliwości są generowane. W odniesieniu do narządu ruchu chodzi o to, aby możliwie selektywnie testować daną strukturę. Jeżeli pacjent wykona np. skłon w przód, to pojawia się pytanie, jaką częścią ciała ruszył? Odpowiedź brzmi: ruszył wieloma częściami ciała. Czy wykonamy np. bierne zgięcie w stawie biodrowym - to pacjent ruszył stawem biodrowym, ale także stawem kolanowym i kręgosłupem lędźwiowym. Do podobnego
wniosku można dojs'ć przy testach prowokacji bólu dla stawów krzyżowo-biodrowych. Konsekwencją jest to, że równocześnie zostało poruszonych wiele elementów w danej części ciała. A jeżeli zabolało, to która z tych poruszonych części ciała jest odpowiedzialna za objaw?
Aby ocenić trafność testów stawów krzyżowo-biodrowych, pacjenci mieli zastosowane podwójne iniekcje dostawowe - pierwsza diagnostyczna, druga terapeutyczna (jeden badający). Terapeuta drugi badający) wykonywał diagnostykę -techaniczną, w czasie której wykonywał również testy stawów krzyżowo-biodrowych. Oczywiście obaj nie znali wyników swoich badań. Centralizacja lub peryferalizacja wskazywała jednoznacznie na pogodzenie kręgosłupowe bólu. Jeżeli na- — ast3 lub więcej testów dla SKB było pozytywnych, autorzy przypuszczali, że staw krzyżowo-biodrowy jest generatorem objawów.
Porównanie podwójnej iniekcji SKB i pozytywnym wynikiem uzyskanym w testach prowokacji bólu dla tych stawów przedstawiono w tabeli nr 2.
Jeszcze ciekawiej się przedstawia porównywanie iniekcji dostawowych z barakiem fizykalnym, gdzie tylko 3 i więcej testów było pozytywnych, jednakże na początku wykluczano patologię dyskową. Z tej tabelki wynika, że stosując takie kryterium diagnostyki różnicowej może- —. się pomylić o około 10% (tab. 3).
NIE JEDEN TEST, A PROCES DIAGNOSTYCZNY
Proces diagnostyczny w medycynie składa się z: wywiadu, badania przedmiotowego oraz badań dodatkowych, nazywanych również badaniami uzupełniającymi bądź pomocniczymi.
Proces diagnostyczny w metodzie McKenziego, także proces diagnostyki różnicowej, jest zawarty w karcie badania metodą McKenziego. Karta składa się ze znacząco rozbudowanego wywiadu, a także podobnie rozbudowanego badania przedmiotowego. W przypadku diagnostyki różnicowej pomiędzy kręgosłupem, a stawami kończyny dolnej wykorzystuje się dwie karty badania: karta badania odcinka lędźwiowego oraz karta badania kończyn.
WYBRANE ISTOTNE ELEMENTY Z WYWIADU
A) Dokładna analiza topografii i rodzaju dolegliwości podawanych przez pacjenta
Jakie typowe objawy generuje kręgosłup, jakie staw biodrowy, a jakie staw krzyżowo-biodrowy?
Kręgosłup może powodować somatyczny ból miejscowy bądź promieniujący oraz ból korzeniowy o topografii der- matomalnej. Dodatkowo występowanie ubytków neurologicznych w postaci zaburzeń czucia, osłabienia siły mięśniowej, osłabienia lub braku odruchów, dodatnich testów rozciągowych jednoznacznie sugeruje, że kręgosłup jest źródłem dolegliwości.
Staw krzyżowo-biodrowy. Typowymi miejscami odczuwania bólu pochodzącego z SKB jest okolica pośladka...
maciejkor