Testy prowokacyjne stosowane w diagnostyce zespołu cieśni nadgarstka.doc

Testy prowokacyjne stosowane w diagnostyce zespołu cieśni nadgarstka

Provocative tests used in the diagnosis of carpal tunnel syndrome

Filip Georgiew

Instytut Ochrony Zdrowia PWSZ w Tarnowie oraz Zaktad Rehabilitacji Leczniczej i Oddział Neurochirurgii Szpitala Wojewódzkiego im. Św. Łukasza w Tarnowie

Key words

carpal tunnel syndrome, diagnosis, provocative test, sensitivity, specificity Abstract

The carpal tunnel syndrome (CTS) is the most often diagnosed compressive neuropathy of the upper limb. As a result of the changes within the tunnel of the median nerve, the disease is associated with hypersensitivity to some external factors such as: an increase in pressure within the carpal tunnel, direct or indirect pressure on the wrist level, hypoxia. These factors are used in provocative tests. The aim of this article is to make a distinction between functional test's classifications used in the CTS diagnosis, depending on the method of ailment provocation. In this article, different modifications used in common tests and their average sensitmty and speci­ficity are also presented. Carpal tunnel syndrome should be diagnosed clinically; although electro-diagnostic studies are a standard method of establishing the diagnosis, they do have limitations. Clinical diagnostic skill must be reinforced by a valuable provocative test: the Provocative Test, the Phalen test + mCCT, Tinel's sign, Phalen's and reverse Phalen's test, Durkan Carpal Compression Test (mCCT). In the article, I also present tests, which, due to their Iow sensitivity and specificity, are not applied in the CTS diagnostics. Provocative tests are more easily performed than electro-diagnostic studies and are the most appropriate diagnostic tools in the am- bulatory setting. Provocative tests are commonly needed for establishing the diagnosis for treatment, screening and determining ae- tiology. To improve the efficiency of provocative tests, we should apply univocal standards for their performance and interpretation. A combination of tests might be more powerful than a single test in establishing the diagnosis. Taking medical history and performing physical examination should be the primary methods of diagnosing CTS. The addition of nerve conduction studies is unnecessary in most cases. The combination of hand diagram, ąuestionnaires, abnormal sensibility and positive provocative tests will provide a diag­nostic tool for CTS with high sensitmty and specificity.

Słowa kluczowe

zespół cieśni nadgarstka, diagnostyka, testy prowokacyjne, czułość, specyficzność Streszczenie

Zespół cieśni nadgarstka (ZCN) jest najczęściej rozpoznawaną neuropatią uciskową kończyny górnej. Na skutek zmian w obrębie ka­nału nadgarstka nerw pośrodkowy wykazuje nadwrażliwość na działanie niektórych czynników zewnętrznych takich jak: wzrost ciś­nienia w kanale nadgarstka, bezpośredni lub pośredni ucisk, niedotlenienie. Czynniki te są wykorzystane w testach prowokacyjnych. Celem niniejszej pracy jest dokonanie podziału, przedstawienie różnych modyfikacji oraz średnich wartości czułości i specyficzności testów prowokacyjnych powszechnie stosowanych w diagnostyce ZCN. ZCN powinien zostać potwierdzony klinicznie i chociaż ba­dania elektrodiagnostyczne są traktowane jako standardowa metoda potwierdzająca obecność zespołu posiadają pewne ograniczenia. Diagnoza kliniczna musi być potwierdzona przez wartościowe testy prowokacyjne do których zaliczamy: provocative test, test Pha- lena + manualny test uciskowy Durkana, test Tinela, test Phalena i odwrócony test Phalena oraz manualny test uciskowy Durkana. W artykule wskazano testy, które ze względu na niskie wartości czułości i specyficzności lub niejasny sposób wykonania i interpretacji nie mają zastosowania w diagnostyce ZCN. Testy prowokacyjne są łatwiejsze w wykonaniu i bardziej dostępne niż badania elektro­diagnostyczne i dlatego traktowane są jak najodpowiedniejsze ambulatoryjne narzędzie diagnostyczne. Są one powszechnie wymaga­ne do potwierdzenia diagnozy, monitorowania przebiegu i ustalenia etiologii choroby. Dla poprawy skuteczności testów prowoka­cyjnych powinny zostać ustalone jednoznaczne standardy dotyczące sposobu ich wykonania i interpretowania, a zastosowanie kilku z nich może zwiększać trafność diagnozy. Wykorzystanie historii choroby i badania klinicznego powinno być zasadniczą metodą wy­korzystywaną w diagnostyce ZCN. Wykonanie badań elektrodiagnostycznych jest zbędne w wielu przypadkach. Połączenie wyników uzyskanych na podstawie diagramów, kwestionariuszy, stwierdzenie nieprawidłowego progu czucia i pozytywnych wyników testów prowokacyjnych jest narzędziem diagnostycznym o wysokiej wartości czułości i specyficzności.

WSTĘP

Zespół cieśni nadgarstka (ZCN; ang. carpal tunel syndrome, CTS) jest to najczęściej rozpoznawana, leczona i opisywana neuropatia uciskowa koń­czyny górnej. Szacuje się, że występu­je ona u 0,1% populacji i u 15% osób z podwyższonym ryzykiem wystąpie­nia ZCN.

Istota choroby polega na zaburzeniu prawidłowego stosunku między obję­tością nerwu pośrodkowego, a pojem­nością kanału nadgarstka, przez któ­ry nerw ten przebiega. Większość au­torów podejmujących problem ZCN uważa, że przyczyną wystąpienia cho­roby jest zmniejszenie objętości kanału nadgarstka lub zwiększenie ciśnienia w jego obrębie. W warunkach wzmo­żonego ciśnienia następuje dociska­nie nerwu pośrodkowego do leżące­go ponad nim troczka zginaczy. Dłu­gotrwałe zwiększenie ciśnienia i bez­pośredni ucisk na nerw pośrodkowy prowadzą do niedokrwienia nerwu, dystalnie od miejsca ucisku, a w kon­sekwencji uszkodzenia na tle zblizno- wacenia wewnątrznerwowego. Za­burzenia krążenia doprowadzają do obrzęku w obrębie przestrzeni śród- nerwowej, co potęguje ucisk włókien nerwowych. W ZCN dochodzi rów­nież do zaburzeń odpływu krwi żyl- nej i dopływu krwi tętniczej do nerwu pośrodkowego w okolicy kanału nad­garstka, co w konsekwencji doprowa­dza do zaburzenia w transporcie ak- soplazmy, klinicznie powodując obraz dysfunkcji nerwu. Upośledzenie krąże­nia spowodowane uciskiem zewnętrz­nym jest uważane za główny czynnik w powstawaniu neuropatii nerwów obwodowych1"16. Clark i wsp.17 na modelu eksperymentalnym udowod­nili, że zmniejszenie średnicy nerwu o 8% powoduje zmniejszenie w nim przepływu krwi o 50%, a zmniejszenie średnicy o 15% powoduje zmniejsze­nie przepływu krwi aż o 80%.

Na skutek opisanych powyżej zmian nerw pośrodkowy wykazuje nadwrażli­wość na działanie czynników zewnętrz­nych, takich jak: wzrost ciśnienia w ka­nale nadgarstka, bezpośredni lub po­średni ucisk, upośledzenie krążenia krwi w kończynie, rozciąganie pnia nerwu. Czynniki te są wykorzystane w testach prowokacyjnych pozwalających uzyskać efekt pojawienia lub nasilenia charakterystycznych objawów towa­rzyszących uciskowi nerwu pośrodko­wego na poziomie kanału nadgarstka. Testy prowokacyjne wykorzystywane w diagnostyce ZCN powinny stwarzać najbardziej niekorzystne dla funkcjono­wania nerwu stosunki anatomiczne w jego sąsiedztwie i w rezultacie wywo­ływać parestezje.

PODZIAŁ TESTÓW PROWOKACYJNYCH STOSOWANYCH W DIAGNOZOWANIU ZCN

Wykorzystywane w diagnostyce testy prowokacyjne mają na celu wywoła­nie lub nasilenie stopnia dolegliwości bólowych i parestezji w obszarze uner­wienia nerwu pośrodkowego, w sytu­acji, gdy jest on uciśnięty na poziomie kanału nadgarstka. Efekt ten może zo­stać osiągnięty przez:

1)  zwiększenie ciśnienia w obrębie ka­nału nadgarstka (test Phalena, od­wrócony test Phalena, drażnienie za pomocą mięśni glistowatych - ang. lumbrical provocation);

2)  bezpośredni mechaniczny nacisk na nerw pośrodkowy na wysokości kanału nadgarstka (manualny test uciskowy Durkana - ang. Durkan Carpal Compression Test - mCCT, test PPT - ang. Pressure Provocati- ve Test, test Tinela);

3)  „oddziaływanie" i nacisk na nerw pośrodkowy poprzez rozciąganie więzadła poprzecznego nadgarst­ka (ang. Provocative Test);

4)  upośledzenie krążenia krwi w koń­czynie górnej doprowadzające do niedotlenienia lub ucisku nerwu pośrodkowego szczególnie na­rażonego na działanie opisanych czynników (test opaskowy - franc. Tourniąuet Gillat, test VPT - ang. Volume Provocation Test, test unie­sienia ręki);

5)  zastosowanie fali ultradźwięko­wej;

6)  rozciągnięcie pnia nerwu lub korze­ni nerwowych, z których się wy­wodzi (test napięciowy dla nerwu pośrodkowego - ang. Upper Limb Tension Test -ULTT, Tethered Me­dian Stress Test)-,

7)  zastosowanie dwóch z pośród wy­żej opisanych czynników prowoka­cyjnych - testy mieszane (test Pha­lena + mCCT, test Phalena + test opaskowy).

OPIS WYKONANIA TESTÓW ORAZ ICH MODYFIKACJI

Testy zwiększające ciśnienie w kanale nadgarstka

Test Phalena

Uzasadnienie:

Zgięcie zwiększa ciśnienie w kana­le nadgarstka. Nerw pośrodkowy jest narażony na działanie podwyższonego ciśnienia, które wywołuje lub zwięk­sza nasilenie objawów12,14,15,18'19.

Sposób wykonania:

Pacjent układa łokieć na stole, przedramię znajduje się w pionie, a nadgarstek opada po ciężarem ręki do pozvcji pełnego zgięcia przez 1 mi- nutę2-4-16'18-20"23.

Wariant}-:

—    pacjent czynnie bez użycia siły ukła­da nadgarstek w pozycji maksymal­nego zgięcia12,15'24,

—    testując)" biernie zgina nadgarstek pa­cjenta i utrzymuje zgięcie dłoniowe (przez 30-40 sekund)1*3,5,7,13>18,25,26,

—    pacjent przez wzajemny ucisk obu grzbietów rąk, utrzymuje zgięcie dłoniowe ręki18,27,28.

Wynik pozytywny:

Wystąpienie lub nasilenie parestezji w okolicy" unerwionej przez nerw po­środkowy. Czas pojawienia się obja­wów może być notowany18.

Uwagi:

Wynik może być fałszywie negatyw­ny u pacjentów z ograniczeniem zgię­cia nadgarstka. Po upływie 1 minuty objawy mogą wystąpić nawet w zdro­wej ręce22.

Odwrócony test Phalena

Uzasadnienie:

Wyprost również zwiększa ciśnienie kanale nadgarstka14,15,18,19.

Sposób wykonania:

Pacjent czynnie prostuje nadgarstek i palce przez 2 minut)-18.

Warianty:

—    pacjent kładzie dłoniową część ręki na stole równocześnie pogłębiając wyprost w nadgarstku18,23,

—   pacjent łączy dłonie obu rąk, utrzy­mując łokcie uniesione i aktywnie rozciąga nadgarstki (ręce są ułożo­ne jak do modlitwy)'15'23'27,

-     wyprost w nadgarstku może być również wykonany biernie przez badającego3'13.

Wynik pozytywny:Wystąpienie lub nasilenie parestezji w okolicy unerwionej przez nerw po­środkowy po upływie 120 sekund lub 60 sekund13.

Uwagi:

Wynik może być fałszywie negatyw­ny u pacjentów z ograniczeniem wyprostu nadgarstka.

Drażnienie nerwu pośrodkowego za pomocą mięśni glistowatych (ang. - lumbrical provocation)1s.

Uzasadnienie:

Mięśnie glistowate mogą przemiesz­czać się w stronę kanału nadgarstka w czasie zginania palców. Uważa się, że może to zwiększać ciśnienie w ka­nale i ucisk nerwu pośrodkowego.

Sposób wykonania:

Pacjent jest proszony o zaciśnięcie ręki w pięść na okres 1 minuty.

Wynik pozytywny:Dochodzi do wystąpienia lub nasi­lenia objawów w okolicy unerwionej przez nerw pośrodkowy.

Testy wykorzystujące bezpośredni mechaniczny nacisk na nerw pośrodkowy

Manualny test uciskowy Durkana - Durkan Carpal Compression Test (mCCT)

Uzasadnienie:

Bezpośredni, dodatkowy ucisk ner­wu pośrodkowego wpływa na nasile­nie objawów. Wynika to z faktu, że ZCN jest spowodowany wzrostem ciś­nienia w okolicy kanału nadgarstka, co doprowadza do lokalnego niedo­tlenienia nerwu. Zwiększenie ciśnie­nia w obrębie kanału doprowadza do

szybszej manifestacji objawów ze stro­ny nerwu pośrodkowego, który wyka­zuje zmniejszony próg odporności na dodatkowy zewnętrzny ucisk.

Sposób wykonania:

Pacjent przebywa w pozycji siedzą­cej, staw łokciowy zgięty do kąta 0°- 30°, przedramię w supinacji, nadgar­stek i ręka w pozycji neutralnej. Tera­peuta układa kciuki w okolicy proksymalnej linii zgięciowej nadgarstka (po­wyżej proksymalnej krawędzi więzadła poprzecznego nadgarstka) ponad ner­wem pośrodkowym pacjenta i wywie­ra równomierny nacisk o wartości w przybliżeniu 3 kg (6 funtów) przez 30 sekund12'16'18'20,23'26'

Warianty:

—    pierwotnie był wykonywany przy pomocy urządzenia składającego się z gumowej pompki przyłożo­nej w okolicy troczka zginaczy po­łączonej z manometrem; testujący poprzez nacisk kciukami na pomp­kę oddziaływał na nerw pośrodkowy ciśnieniem o wartości 150 mmHg. przez okres 30 sekund29,

—    wartość siły nacisku wynosi 10 N/ cm2,16

—    do ucisku nerwu pośrodkowego można wykorzystać kciuk, a czas wykonania próby wynosi 60 se­kund13.

Wynik pozytywny:

Wystąpienie lub nasilenie parestezji w okolicy unerwionej przez nerw po- środkowy.

Test PPT (Pressure Provocative

Test)183031

Uzasadnienie:

Jak w przypadku manualnego testu uciskowego Durkana.

Sposób wykonania:

Terapeuta zakłada mankiet o szero­kości 1 cala w okolicy proksymalnej części kanału nadgarstka. Ramię pa­cjenta położone jest na stole, przed­ramię w supinacji, nadgarstek w po­zycji neutralnej. Mankiet jest następ­nie napełniany p...