PROBLEM
CEL
PLAN
REALIZACJA
OCENA
Niewydolność oddechowa z powodu zapalenia płuc.
-zapewnienie prawidłowej wentylacji płuc
-kontrola drożności rurki intubacyjnej
-wykonywanie toalety drzewa oskrzelowego
-po usunięciu wydzieliny z drzewa oskrzelowego rozprężenie płuc dużą objętością oddechową z użyciem worka samorozprężalnego i 100% tlenu,
-wstrzykiwanie leków mukolitycznych do rurki intubacyjnej przed wykonaniem toalety drzewa oskrzelowego,
-stosowanie drenażu ułożeniowego i masażu klatki piersiowej -częsta zmiana pozycji ciała chorego.
-nawilżanie gazu oddechowego -kontrola respiratora
-w razie potrzeby
-w razie potrzeby -w razie potrzeby - w ciągu dyżuru
drogi oddechowe drożne, ilość wydzieliny w drzewie oskrzelowym się zmniejsza,
Ryzyko wystąpienia powikłań naczyniowych z powodu założonego wkłucia obwodowego żylnego/tętniczego i wkłucia centralnego (np. zakrzepowe zapalenie żył, stan zapalny w miejscu wkłucia, zakrzepica w świetle cewnika, zakażenie miejscowe i ogólne).
zmniejszenie ryzyka powikłań i/lub wczesne ich rozpoznanie.
-zakładanie wkłuć zgodnie z przyjętymi procedurami, umocowanie kaniuli lub cewnika za pomocą opatrunku włóknikowego lub półprzepuszczalnego opatrunku poliuretanowego, - zmiana opatrunku włóknikowego co 24 godziny, a półprzepuszczalnego (np. Tegaderm) co 7 dni, pod warunkiem że jest suchy i czysty, - oznaczenie dostępu tętniczego napisem (najlepiej czerwonym) „ARTERIA" lub „TĘTNICA", która służy tylko do pobierania krwi do badań,
-założenie karty monitorowania dostępu naczyniowego, w której są informacje m.in. o dacie założenia dostępu, rodzaju dostępu, miejscu założenia, rodzaju kaniuli lub cewnika, rodzaju opatrunku mocującego, dacie zmiany opatrunku i wymiany kaniuli oraz zaobserwowanych objawach,
-ograniczanie manipulacji przy kaniuli lub cewniku do minimum, -umieszczenie na cewniku centralnym kraników zamkniętych koreczkami,
-każdorazowe zamykanie jałowym mandrynem wejścia do kaniuli i cewnika, - przestrzeganie maksymalnego przepływu płynu przez kaniulę zależnego od jej średnicy wewnętrznej, -delikatna obsługa kaniul zapewniająca ochronę przed zagięciem, pęknięciem lub wysunięciem,
-podawanie żywienia do oddzielnego kanału cewnika centralnego. -wymiana kaniuli obwodowej co 72 godz. lub wcześniej gdy zachodzi konieczność .
-stała obserwacja miejsca założenia dostępu, drożności dostępu oraz prowadzenie dokumentacji obowiązującej na oddz.
- w ciągu dyżuru
- razie potrzeby
wkłucia drożne, skóra wokół dostępu sucha, czysta i bez cech stanu zapalnego, chory nie gorączkuje.
Ryzyko wystąpienia powikłań z powodu żywienia dojelitowego (np. zatkanie zgłębnika, zakażenie,biegunka,nudności,wymioty, zaburzenia wchłaniania, wzdęcia, zapalenie ślinianek przyusznych i ucha środkowego, niedożywienie).
zapobieganie powikłaniom żywienia i/lub wczesne ich rozpoznanie.
-założenie zgłębnika z poliuretanu zgodnie z obowiązując a procedurą,
-oszacowanie zapotrzebowania energetycznego i na składniki odżywcze i ustalenie rodzaju diety ,
- ułożenie chorego na czas karmienia i pół godziny po karmieniu z uniesieniem głowy,
-przestrzeganie czasu i temperatury podawania pokarmu, -podawanie każdego leku osobno, po uprzednim przepłukaniu zgłębnika, -przed każdą porcją żywienia kontrola zalegania żołądkowego, po każdorazowym karmieniu przepłukanie zgłębnika wodą, i podawaniu karmienia, - podawanie jednorazowo metodą porcji około 250-300 ml, zaczynając od 100 ml, -ocena stanu odżywienia: ważenie chorego, pobieranie krwi na oznaczenie białka, - kontrola wydalania stolca
8.00,13.00,17.00
zgłębnik drożny, brzuch miękki, stolce regularne — prawidłowe, brak objawów nietolerancji pokarmu i cech zakażenia, stężenie białka w normie.
Ryzyko wystąpienia powikłań z powodu unieruchomienia (np. zapalenie płuc, odleżyny, odparzenia, choroba zakrzepowo-zatorowa, zniekształcenia w stawach, zanik mięśni, zaparcia).
zapobieganie powikłaniom unieruchomienia.
- układanie chorego w pozycji fizjologicznej,
-zmiana ułożenia chorego od 1-2 godzin zgodnie z pisemnym schematem,
- uniesienie kończyn dolnych 20-30° powyżej podłoża, - stosowanie 30° nachylenia w pozycji na boku,
- wykonywanie toalety ciała co najmniej 2 razy dziennie i w razie potrzeby, używając środków o pH równym pH skóry, -osuszanie skóry i natłuszczanie maściami lub kremami (Sudocrem, Penaten, Linomag i inne), - stosowanie udogodnień, tj. klinów, poduszek, opatrunków odciążających od ucisku,
- minimalizacja narażenia skóry na wilgotność przez stosowanie cewnika Foleya lub pieluchomajtek -unikanie przy zmianie pozycji ciała tarcia i sił ścinających, - wyrównanie prześcieradła, aby nie było zagięć powodujących ucisk, - kontrola ilości i jakości żywienia oraz stężenia białka niezbędnego w procesie profilaktyki odleżyn i leczenia,
-stosowanie zabiegów fizykoterapeutycznych, tj. oklepywanie klatki piersiowej, masaż wibracyjny i drenaż ułożeniowy, -zapewnienie czystości i suchości skóry przez oddzielanie stykających się ze sobą powierzchni skóry, -wykonywanie 5-10 ruchów w pełnym zakresie stawu po każdorazowej zmianie pozycji ciała chorego, -podawanie na zlecenie lekarskie leków p/ zakrzepowych Fraxiparyna 0,4 ml s.c -obserwacja krwawienia do błon śluzowych, skóry lub przewodu pokarmowego jako powikłania leczenia p/zakrzepowych -pobieranie krwi na oznaczenie: hematokrytu, białka, wapnia oraz czynników krzepnięcia, -kontrola wypróżnień -podawanie profilaktyczne między posiłkami soków owocowych i wody , w sytuacji braku wypróżnień podanie na czczo 15 g oleju parafinowego lub wieczorem napar u z ziół
-8.00 , 17.00
-8.00 ,13.00, 17.00
-20.00
skóra sucha bez cech niedokrwienia i otarcia naskórka, ruchomość w stawach zachowana w pełnym zakresie, brak zaniku mięśni i zastoju krwi w żyłach, stolce regularne.
Zaburzenia w komunikowaniu werbalnym z powodu założonej rurki dotchawiczej, oddechu kontrolowanego i stosowania leków uspokajających.
nawiązanie i utrzymanie z chorym kontaktu pozawerbalnego.
-informowanie chorego o wszystkich wykonywanych czynnościach, -przekazywanie informacji w formie krótkich zdań, prostym, zrozumiałym językiem, -nauczenie chorego kontaktu pozawerbalnego, np. uścisku dłoni lub zamykania powiek oznaczającego zgodę chorego, pisania swoich oczekiwań na kartce, wybierania kart z literami alfabetu i układania słów, wyboru obrazka ilustrującego podstawowe potrzeby chorego, -nauczenie rodziny kontaktu z chorym -niemówienie o chorym przy łóżku chorego, -obserwacja reakcji chorego na głos i dotyk
chory przekazuje swoje oczekiwania, pisząc na kartce papieru, wyraża zamknięciem powiek akceptację na wykonanie czynności
Gorączka z powodu toczącego się procesu zapalnego płucach.
ewapyt7