Załącznik 5 do Regulaminu powoływania asesorów
Oświadczenie
Ja niżej podpisany/podpisana* ………………………….………
(imię i nazwisko kandydata na asesora)
zamieszkały/zamieszkała*…………………………………
(adres zamieszkania kandydata na asesora)
……………………………………………………………………………………………………………
legitymujący/legitymująca* się dowodem osobistym ...............................................................................
(numer i seria dowodu osobistego)
wydanym przez ………………………………………………………………………………………......
świadomy/a odpowiedzialności karnej, wynikającej z art. 233 § 1 Kodeksu karnego, przewidującego karę pozbawienia wolności do lat 3 za składanie fałszywych zeznań, oświadczam, że nie byłem/byłam* karany/karana* za przestępstwo popełnione umyślnie lub przestępstwo skarbowe oraz korzystam w pełni z praw publicznych i posiadam pełną zdolność do czynności prawnych.
..........................................................................
(miejscowość, data)
...............................................................................
(podpis kandydata na asesora)
smifos