KONSPEKT WYKŁAD NADCIŚNIENIE TĘTNICZE CZ. 1
Fizjologiczne mechanizmy regulacja ciśnienia tętniczego
MECHANIZMY ODPOWIEDZIALNE ZA REGULACJĘ CIŚNIENIA TĘTNICZEGO KRWI 1.0 KRÓTKOTERMINOWE (short-term regulation)Odruchy z baroreceptorów szyjnych, aortalnych, sercowo-płucnych Funkcja--Utrzymanie stałego ciśnienia (stabilizacja) Zabezpiecza przed spadkiem ciśnienia - /zmiana pozycji 25 mm Hg - odbarczenie baroreceptorów- reakcja presyjna = skurcz naczyń żylnych mięśnie, przewodu pokarmowego.Asymetria odruchu z baroreceptorówOdnerwienie baroreceptorów - nadciśnienie tętnicze neurogenne.Spadek RR Þ skurcz naczyń oporowych, tachykardia.
2.0 DŁUGOTERMINOWE (long-term regulation) Funkcja --Utrzymanie stałego narządowego przepływu (determinujące)Wzrost rzutu minutowego serca bez zmian metabolizmu obwodowego zwiększa przepływy narządowe - powoduje długoterminowy wzrost TPR /stres oksydacyjny/Natriureza ciśnieniowa/przesunięcie krzywej, wzrost pojemności minutowej = skurcz naczyń oporowych = wzrost TPR = NADCIŚNIENIE TĘTNICZE.
DEFINICJA NADCIŚNIENIA TĘTNICZEGO, KRYTERIA ROZPOZNANIA I PODZIAŁ.
DEFINICJA
Utrwalone podwyższenie systemowego ciśnienia tętniczego krwi spowodowane różnorodnymi czynnikami genetycznymi i środowiskowymi powodującymi zaburzenia fizjologicznej regulacji ciśnienia tętniczego.
Rozpoznanie można postawić - gdy RR (średni wynik przynajmniej dwukrotnych pomiarów ciśnienia w trakcie trzech lub więcej kolejnych wizyt) przekracza 140/90 mmHg /kryterium epidemiologiczne/
* IZOLOWANE NADCIŚNIENIE SKURCZOWE - podwyższone skurczowe ciśnienie krwi z prawidłowym ciśnieniem rozkurczowym (<90 mmHg)
PODZIAŁ NADCIŚNIENIA TĘTNICZEGO
* NADCIŚNIENIE PIERWOTNE - 90 -95% (idiopatyczne, samoistne) - przyczyna nadciśnienia nieznana.
* NADCIŚNIENIE WTÓRNE – 5 - 10% spowodowane zaburzeniami hemodynamicznymi wywołanymi chorobą podstawową.
Częstość występowanie różnych typów NT w populacji osób z nadciśnieniem
NT pierwotne 91 %
NT nerkopochodne
- naczyniowe, miąższowe 5 %
NT „endokrynne”
- hiperaldosteronizm pierwotny 0.3 %
- zespół Cushinga 0.1 %
- pheochromocytoma 0.1 %
- terapia estrogenowa HRT 3 %
GENETYCZNE UWARUNKOWANIA ZMIAN RR
Nadciśnienie
1. Aldosteronizm podatny na leczenie glikokortykoidami (GRA). Podporządkowanie uwalniania ALD działaniu ACTH a nie A II.
2. Zespół pozornego nadmiaru mineralokortykoidów (AME). Wzrost aktywności nerkowego receptora dla MK, aktywacja przez kortyzol. Mutacje genu 11BHSD.
3. Zespół Liddle’a. Pseudoaldosteronizm związany ze zwiększonym wchłanianiem wody i soli i mutacjami genu (synteza pdj alfa i gamma ENaC (kanałów sodowych)).
Niedociśnienie
1. Z. Gitelmana alkaloza metaboliczna wady genu ko-transport Na-Cl. Utrata sodu i hipowolemia stymulują RAA
2. Z. Barttera TAL (1= wada gen. Ko-transportera Na-K-2CL, 2= kanału K (ROMK), 3= reabsorpcja Cl z aktywacją RAA,)
PATOGENEZA PIERWOTNEGO NADCIŚNIENIA TĘTNICZEGO
Podstawy patofizjologiczne
Ponad 90% przypadków NTP nie ma jasnej przyczyny
NTP występuje rodzinnie i jest wynikiem złożonej interakcji czynników genetycznych i środowiskowych RR
Hemodynamika roz.> 90, TPR podwyższone.
Zidentyfikowane geny - regulują nerkową gospodarkę sodową i wodną. /10 genów/
Zmiany czynnościowe nerek, diureza presyjna i spadek RBF.
Główne mechanizmy NT obejmują aktywację współczulnego UA i układu RAS
Dysfunkcja śródbłonka i przebudowa naczyń mogą stanowić przyczyny, a nie skutki podwyższonego ciśnienia tętniczego.
Nadwrażliwość na stres, zmiany homeostazy krążeniowej
HIPOTEZY PATOGENEZY NT U OSÓB PREDYSPONOWANYCH:
I. Folkow Bjorn-1958
TEORIA NEUROGENNO-NACZYNIOWA
Przyczyną NT są zmiany czynności tętnic dużego krążenia. Stresowo - emocjonalny wzrost ciśnienia tętniczego aktywuje:
A. Mechanizmy neurogenne; nadmierna stymulacja lub/i wrażliwość naczyń na pobudzenie współczulne przy osłabieniu odruchu z baroreceptorów.
B. Nieprawidłowa autoregulacja naczyniowa - przewaga czynników naczynio-skurczowych. (Endotelina-NO) .
Henke, Lubarsch -1925 , Goldblatt -1947 ,Guyton -1967, Johnson-2002.
( Zmiany mikrokrążenia nerkowego - przyczyną NT)
TEORIA NERKOWO-SODOWA-NACZYNIOWA.
1. Genetyczny defekt nerek polegający na podwyższeniu progu wydalania sodu - nerkowa retencja wody i sodu. (Natriureza ciśnieniowa)
2. Nadaktywność RAS w nerce, naczyniach i lewej komorze. Mutacje, polimorfizm genów odpowiedzialnych za syntezę peptydów i hormonów związanych z regulacją gospodarki wodnej ustroju.
HIPOTEZA= NADCIŚNIENIE PIERWOTNE JAKO NADMIERNA EKSPRESJA MECHANIZMÓW NIEDOCIŚNIENIA
1. Pobudzenie układu współczulnego /odbarczenie baroreceptorów tętniczych- sercowo-płucnych/. Zwiększenie wrażliwości naczyń na czynniki naczynioskurczowe, COP - czynnik qubainopodobny
2. Zwiększenie objętości osocza. Transcapillary shift/sodowrażliwość/. Ciśnienie/natriureza
4. Indukcja czynników troficznych pobudzających angiogenezę i przebudowę naczyń
ROLA POBUDZENIA AUN W PATOGENEZIE NT.
Podsumowanie AUN a NT
Wzmożone napięcie układu sympatycznego może prowadzić do wzrostu RR:
· Ýpojemność minutowa ( Ýkurczliwość i ÝHR)
· Ýoporu obwodowego
· Ýwolemii
· ÝWydzielania reniny i aktywności układu RAA
Rola układu RAS w patogenezie NT.
Układ renina – angiotensyna i jego wpływ na ciśnienie tętnicze i wyrzut aldosteronu
UKŁAD RAS W NP
Poziom reniny PRA 20% Ý, PRA-30% ß, Reszta norma
Zaburzenia mechanizmu aktywacji:
1. Heterogenność nefronów
1.1 Wrażliwość na obciążenie solą
1.2 Odpowiedź na A II
1.3 Poziom ALD
2. Brak modulacji uwalniania reniny
2.1 Mutacje HSDIIB2 genu (AME)
3. Pobudzenie współczulne
Poziom reniny jest odbiciem udziału skurczu naczyń w NT. Wysoki poziom PRA - Ý TPR. Niski poziom PRA - Ý BV
Wzrost oporu obwodowego = nadciśnienie
Mechanizmy zależnego od angiotensyny II uszkodzenia naczyń za pośrednictwem wolnych rodników tlenowych - ZAPALENIE
PODSUMOWANIE RAA A NT
Działanie układu RAA jest wielokierunkowe
· Bezpośrednie na układu sercowo-naczyniowy – skurcz naczyń, przerost kardiomiocytów i komórek m. gładkich, uwolnienie sub. wazopresyjnych (NA, ADH, endotelina)
· Działanie aterogenne i prozakrzepowe
· Działanie na OUN – uwalnianie ADH, pob. AUN (współczulne), wzrost pragnienia
· Działanie w nerkach – wzrost wchłaniania Na w kanaliku bliższym, wydalanie K, uwalnianie reniny, skurcz naczyń gł. odprowadzających, włóknienie kłębuszkowe i śródmiąższowe
· Nadnercza – uwalnianie aldosteronu, A, NA
Rola śródbłonka w patogenezie NT.
Zachwianie równowagi pomiędzy NO a endoteliną prowadzi do zaburzeń lokalnej regulacji napięcia ściany naczyniowej i może prowadzić do wzrostu RR.
Niedobór NO (np.: wzmożona degradacja przez aktywne formy tlenu w stresie oksydacyjnym) przyczynia się do rozwoju NT.
Endoteliny (1, 2, 3) są najsilniejszymi czynnikami presyjnymi i mają działanie mitogenne.
ANP i BNP w patogenezie NT.
Peptydy natiuretyczne wytwarzane są w sercu, nerkach, naczyniach, mózgu i innych.
Efekt działania szczególnie ANP i BNP opiera się na przeciwdziałaniu mechanizmom powodującym wzrostu RR
Rozkurcz naczyń
Wzrost GFR i wydalania Na i H20
Hamowanie działania Ang II, aldosteronu, ADH, NA, endoteliny 1
Ich niedobór może być przyczyną nadciśnienia tętniczego.
GOSPODARKA SODOWO-WODNA A NT.
Wrażliwość na sól. /DahlS/R/
Procent chorych
RR- Prawidłowe Nadciśnienie
Rasa biała
- wrażliwa 30 55
- niewrażliwa 70 45
Rasa czarna
- wrażliwa 32 73
- niewrażliwa 68 27
SODOWRAŻLIWOŚĆ I SODONIEWRAŻLIWOŚĆ W NT
Sodowrażliwość jest to zjawisko znaczącego wzrostu ciśnienia tętniczego po zwiększeniu spożycia soli u ludzi oraz zmniejszenia go po zmniejszeniu spożycia soli.
Sodoniewrażliwość – wzrost spożycia soli nie powoduje wzrostu ciśnienia tętniczego lub tylko w niewielkim stopniu.
Sodowrażliwość jest związana z tzw. nadciśnieniem niskoreninowym, starszym wiekiem, insulinoopornością, cukrzycą, wzmożoną aktywnością AUN, niewydolnością nerek.
Przyczyny wzrostu ciśnienia tętniczego w sodowrażliwości:
- Zmniejszone wydalanie sodu z moczem prowadzi do mechanizmu kompensacyjnego, którym jest wzrost ciśnienia w celu wydalenia nadmiaru sodu.
- Nadmierne nagromadzenie sodu w ustroju jest przyczyną zwiększonej objętości krwi.
- Zwiększona reakcja skurczowa naczyń na noradrenaliną spowodowana nadmiernym nagromadzeniem się sodu w ustroju.
- Obkurczanie naczyń spowodowane wzrostem stężenia jonów sodu i wapnia w komórkach mięśni gładkich naczyń.
- Wzmożona aktywność układu współczulnego przy nadmiernym nagromadzeniu sodu prowadząca do skurczu naczyń obwodowych.
Czynniki te w różnym stopniu zwiększają opór naczyniowyÞ wzrost ciśnienia tętniczego.
Szlak rozwoju NT sodowrażliwego:
NATRIUREZA CIŚNIENIOWA/PRESSURE NATRIURESIS/ w patogenezie nadciśnienia pierwotnegoZwiększenie wydalania sodu i wody z moczem przy wzroście średniego ciśnienia tętniczego - MAP
· Wzrost RR zwiększa wydalanie sodu z moczem (Feedback system stabilizujący RR & objętość płynów ustrojowych)
· Jest to mechanizm długoterminowej regulacji ciśnienia tętniczego przez dostosowanie objętości krwi do potrzeb
· W natriurezie ciśnieniowej dochodzi do podniesienia ciśnienia perfuzyjnego nerek (renal perfusion pressure - RPP) i zwiększenia wydalania Na zależnego od hamowania resorpcji kanalikowej bez zmian RBF i GFR
· W nadciśnieniu pierwotnym dochodzi do przesunięcie punktu równowagi w kierunku wyższego ciśnienia tętniczego. Do wydalenia tego samego ładunku konieczne jest wyższe ciśnienie tt. Ta cecha nerki /nadciśnienie/ przenosi się wraz z przeszczepioną nerką
Znaczenie rdzeniowego przepływ krwi MBF:
· Rdzeniowy przepływ krwi (RPK, MBF) to tylko 1% nerkowego RBF, ale wywiera ważny wpływ na mechanizm C-N. Brak autoregulacji przepływu w rdzeniu nerki.
· Czynniki endokrynne i parakrynne (nerwy autonomiczne, Ang II, PG, ANP, NO, kininy, wazopresyna modulują RPP i produkcję moczu przez zmiany MBF)
· Spadek MBF powodują; stymulacja współczulna, antagoniści kinin, inhibitory syntazy NO, Ang II, AVP Þ zwiększenie RR
· Wzrost MBF: ANP, PG, bradykinina, acetylocholina, ACEI, blokery Ca Þ obniżenie RR
Dysfunkcja nerek powodująca zaburzenie mechanizmów ciśnienie-natriureza jest podstawą rozwoju nadciśnienia pierwotnego
1. Wzrost oporu przedkłębkowego spowodowany skurczem naczyń vas afferens (miażdzyca, pobudzenie współczulne) Þ znoszą blokery kanałów wapniowych.
2. Zwiększenie kanalikowej reabsorpcji Na występuje w nadciśnieniu sodozależnym i w nadprodukcji mineralokortykoidów, Ang II (Sodozależne; przyjmowanie soli).
3. Spadek współczynnika filtracji kłębuszkowej (glomerular capillary filtration coefficient, Kf).
W nadciśnieniu pierwotnym spowodowanym nawet niewielką dysfunkcją błony podstawnej kłębuszków – glomerulonephritis, kłębkowe zapalenie nerek KZN
4. Zmniejszenie ilości funkcjonujących nefronów
Hiperfiltracja --> stwardnienie kłębuszków (glomerulosclerosis) patomechanizm postępującego uszkodzenia nerek PNN
Hiperinsulinemia a NT.
...
s7168