(pieczęć zakładu opieki zdrowotnej)
ZAŚWIADCZENIE O STANIE ZDROWIA
Imię i nazwisko ubezpieczonego(ej):
Data urodzenia:
Adres:
Tożsamość ustalono na podstawie dowodu osobistego seria nr
Numer PESEL ubezpieczonego:
1. Rozpoznanie
Choroba podstawowa ..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Choroby współistniejące ..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
2. Opis przebiegu choroby i dotychczasowego leczenia – należy uwzględnić, od kiedy (data, okres) i z jakiego powodu prowadzono leczenie, pobyty w szpitalu, sanatorium, ośrodku rehabilitacji (okres, nazwa zakładu), dłuższe okresy czasowej niezdolności do pracy.
..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
3. Wyniki badań pomocniczych i wnioski z konsultacji specjalistycznych potwierdzających rozpoznanie choroby podstawowej i chorób współistniejących.
4. Ocena wyników leczenia i rokowanie (należy określić obecny stan zdrowia, prognozę przebiegu choroby, wskazania odnośnie dalszego leczenia i rehabilitacji).
5. Ubezpieczony(a) jest:
zdolny(a) / niezdolny(a) do odbycia podróży na badanie przez lekarza orzecznika (konsultanta) ZUS z powodu:
załączniki:
......................................................................
(podpis i pieczęć lekarza)
N-9 Zaświadczenie o stanie zdrowia dla celów świadczeń z ubezpieczenia społecznego wydane przez lekarza prowadzącego leczenie.
ela__k