OA_wiadczenie_o_rozebraniu_tymczasowego_obiektu_budowlanego.pdf

............................. /miejscowość i data/ ............................

STAROSTA KAMIEŃSKI

Starostwo Powiatowe

ul. Wolińska 7B

72-400 Kamień Pomorski

OŚWIADCZENIE

Ja, niżej podpisany/a: ………………………………….. /imię i nazwisko/ ………………………………….........

legitymujący/a się: ……...............…… /numer dowodu osobistego lub innego dokumentu stwierdzającego tożsamość i nazwa organu wydającego/ …….....………..

urodzony/a: ……….. /data/ …………….. w …………….. /miejscowość/ ……………….......................................

zamieszkały/a : ……………………....…….. /dokładny adres/ ……………………………………….................

Oświadczam, że tymczasowy obiekt budowlany:

..............................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................

posadowiony na podstawie zgłoszenia budowy / robót budowlanych nie wymagających

pozwolenia na budowę, dokonanego w dniu .......................….. /data złożenia zgłoszenia/ …...............................

przez ………............................….. /imię i nazwisko zgłaszającego/ ……............................................ na nieruchomości

oznaczonej w ewidencji gruntów i budynków jako działka/i, nr ……...............................................

w obrębie ewidencyjnym ….…....................…...…w jednostce ewidencyjnej ……...........................

został rozebrany/usunięty z w/w nieruchomości w dniu .....................................................................

W załączeniu przedkładam dokumentację fotograficzną potwierdzającą usunięcie obiektu.

Świadomy odpowiedzialności karnej za podanie w niniejszym oświadczeniu nieprawdy,

zgodnie z art. 233 Kodeksu karnego, potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych,

zamieszczonych powyżej.

……… .…./miejscowość, data/………………..

………….....……./podpis/y/……….......…

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: