Wniosek o ustalenie kapitału początkowego.pdf

WNIOSEK O USTALENIE KAPITAŁU POCZĄTKOWEGO

Data wpływu do ZUS

I. DANE WNIOSKODAWCY

1 1. Nazwisko

1 2. Pierwsze imię

1 3. Drugie imię

1 4. Nazwisko rodowe

1 5. Inne poprzednio używane nazwiska

1 6. Imię ojca

1 7. Imię matki

1 8. Data urodzenia (dzień-miesiąc-rok)

1 9. Płeć (wpisać: K – kobieta, M – mężczyzna)

10. Obywatelstwo

11. Nr ewidencyjny PESEL

12. Nr identyfikacji podatkowej NIP

13. Seria i nr dowodu osobistego* lub paszportu*

13. (podać w przypadku braku nr PESEL i NIP)

14. Numer telefonu wnioskodawcy (domowy, komórkowy lub do pracy) – podanie numeru telefonu nie jest obowiązkowe

II. WNIOSEK UBEZPIECZONEGO

1. Wnoszę o ustalenie kapitału początkowego

2. Do ustalenia podstawy wymiaru kapitału początkowego proszę przyjąć:

1) przeciętną podstawę wymiaru składki na ubezpieczenie społeczne:

a) z 10 kolejnych lat kalendarzowych z okresu od 1 stycznia 1980 r. do 31 grudnia 1998 r., tj. . . . . . . . . . . . . . . . . .*

b) z 20 lat kalendarzowych wybranych z całego okresu podlegania ubezpieczeniu przed 1 stycznia 1999 r.*,

c) z okresu od . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . do . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (patrz pkt 4 ppkt 3 informacji),*

d) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2) wskaźnik wysokości podstawy wymiaru renty*.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

czytelny podpis wnioskodawcy – pełnomocnika**

III. DANE ADRESOWE

1. Adres zameldowania na pobyt stały

Kod pocztowy

Poczta

Gmina – Dzielnica

Miejscowość

Ulica

Numer domu

Numer lokalu

2. Adres zamieszkania (wpisać, jeśli adres zamieszkania jest inny niż adres zameldowania na pobyt stały)

Państwo

Kod pocztowy

Poczta

Gmina – Dzielnica

Miejscowość

Ulica

Numer domu

Numer lokalu

3. Adres do korespondencji (wpisać, jeśli adres do korespondencji jest inny niż adres podany w pkt 2)

Państwo

Kod pocztowy

Poczta

Gmina – Dzielnica

Miejscowość

Ulica

Numer domu

Numer lokalu

4. Adres ostatniego zameldowania na pobyt stały w Polsce (wpisać, jeśli ubezpieczony mieszka aktualnie za granicą)

Państwo

Kod pocztowy

Poczta

Gmina – Dzielnica

Miejscowość

Ulica

Numer domu

Numer lokalu

ZUS Kp-1

IV. DODATKOWE INFORMACJE

Informuję, że dokumenty potwierdzające okresy składkowe i nieskładkowe przebyte do . . . . . . . . roku złożyłem(am) przy

wniosku o emeryturę*, rentę z tytułu niezdolności do pracy (rentę inwalidzką)* – świadczenie przedemerytalne* w ZUS

Oddział w . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . * – Biurze Rent Zagranicznych*, Departamencie Wypłat Świadczeń

Zagranicznych-Centralnym Biurze Obsługi Umów Międzynarodowych obecnie – Wydziale Realizacji Umów Międzyna-

rodowych w I Oddziale ZUS w Warszawie*;

Nr mojej sprawy w wymienionym organie ZUS: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Oświadczam, że dane zawarte w cz. I, II, III i IV podane zostały zgodnie ze stanem faktycznym, co potwierdzam własno-

ręcznym podpisem.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

data wypełnienia

czytelny podpis wnioskodawcy – pełnomocnika**

ZAŁĄCZNIKI: . . . . . . . . . (podać liczbę)

— kwestionariusz dotyczący okresów składkowych i nieskładkowych (formularz: ZUS Rp-6),

— zaświadczenie o zatrudnieniu i wynagrodzeniu (formularz: ZUS Rp-7) – . . . . . . egzemplarzy*,

— dowody potwierdzające okresy składkowe i nieskładkowe – . . . . . . . egzemplarzy*,

— legitymacja ubezpieczeniowa*,

— inne dowody (wymienić rodzaj) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

* * niepotrzebne skreślić

** pełnomocnikiem może być każda osoba fizyczna posiadająca zdolność do czynności prawnych; pełnomocnictwo powinno być

** udzielone na piśmie lub zgłoszone do protokołu.

INFORMACJA

1. Kapitał początkowy ustala ZUS na podstawie przepisów ustawy z 17.12.1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń

Społecznych (tekst jednolity: Dz.U. z 2004 r. Nr 39, poz. 353 ze zm.) – dla osób urodzonych po 31.12.1948 r., które pracowały – były

ubezpieczone przed dniem 1 stycznia 1999 r. Wartość kapitału początkowego dla wszystkich osób jest ustalana na dzień 1.01.1999 r.

i zapisana na indywidualnym koncie ubezpieczonego. Zwaloryzowany kapitał początkowy oraz zwaloryzowana składka na ubezpie-

czenie emerytalne zewidencjonowana w ZUS po 1998 r., będzie podstawą do obliczenia emerytury.

2. Postępowanie o ustalenie kapitału początkowego ZUS wszczyna na wniosek ubezpieczonego. Do wniosku o ustalenie kapitału począt-

kowego ubezpieczony załącza wypełniony kwestionariusz dotyczący okresów składkowych i nieskładkowych (formularz ZUS Rp-6),

a jeżeli posiada okresy zatrudnienia w krajach Unii Europejskiej/Europejskiego Obszaru Gospodarczego albo w Szwajcarii załącza

wypełniony formularz E 207 PL. Do wypełnionych druków wnioskodawca dołącza dokumenty dotyczące okresów składkowych

i nieskładkowych przebytych przed 1999 r. , oraz zaświadczenia o zatrudnieniu i wynagrodzeniu osiąganym przed 1999 r. , wystawione

przez pracodawców lub prawnego następcę pracodawcy, albo legitymację ubezpieczeniową zawierającą wpisy dotyczące zatrudnienia

i wysokości wynagrodzenia. Nie należy dołączać dokumentów, które są w posiadaniu ZUS (patrz część IV wniosku).

3. Ubezpieczeni przekazują (przesyłają) wniosek wraz z dokumentacją do oddziału ZUS właściwego ze względu na miejsce zameldowa-

nia na pobyt stały albo do najbliższej jednostki ZUS. Natomiast osoby, które mieszkają za granicą, w państwie członkowskim UE/EOG

lub w państwie, z którym Polskę łączy umowa międzynarodowa w dziedzinie ubezpieczeń społecznych – przekazują dokumenty do

jednostki ZUS wyznaczonej do wydania decyzji w sprawie kapitału początkowego albo do oddziału ZUS na terenie którego byli za-

meldowani przed wyjazdem za granicę. Informację o właściwej jednostce ZUS – można uzyskać w każdym oddziale (inspektoracie)

ZUS oraz w serwisie internetowym www.zus.pl. Wnioski osób zamieszkałych w państwie, z którym Rzeczpospolitej Polskiej nie łączy

umowa międzynarodowa w dziedzinie ubezpieczeń społecznych, rozpatruje oddział ZUS właściwy ze względu na ostatnie miejsce

zameldowania na pobyt stały w Polsce.

4. Do ustalenia podstawy wymiaru przyjmuje się wynagrodzenie – dochód, które(y) stanowił(o) podstawę wymiaru składki na ubezpie-

czenie społeczne (albo uposażenie) – przed 1999 r. Podstawa wymiaru kapitału początkowego może być ustalona:

1) z kolejnych 10 lat kalendarzowych, wybranych z okresu od 1.01.1980 r. do 31.12.1998 r. albo

2) z 20 dowolnych lat kalendarzowych wybranych z całego okresu ubezpieczenia przebytego do dnia 31.12.1998 r.,

3) z faktycznego okresu podlegania ubezpieczeniu:

a) osobie, która w dniu 31.12.1998 r. miała ukończone 30 lat życia i nie może udowodnić 10 kolejnych lat ubezpieczenia z powo-

du: pełnienia zastępczej służby wojskowej, odbywania czynnej służby wojskowej; korzystania z urlopu wychowawczego; nauki

w szkole wyższej – pod warunkiem jej ukończenia; posiadania okresów ubezpieczenia za granicą w krajach UE/EOG albo

w Szwajcarii lub w państwie, z którym Polskę łączy umowa międzynarodowa w dziedzinie ubezpieczeń społecznych,

b) osobie, która do dnia 31.12.1998 r. nie ukończyła 30 lat życia i nie pozostawała w ubezpieczeniu przez okres 10 kolejnych lat

kalendarzowych,

4) z kolejnych 10 lat kalendarzowych poprzedzających bezpośrednio rok, w którym wnioskodawca przystąpił po raz pierwszy do ubez-

pieczenia za granicą w państwie UE/EOG albo w Szwajcarii lub w państwie, z którym Polskę łączy umowa międzynarodowa w dzie-

dzinie ubezpieczeń społecznych – jeżeli w okresie od 1.01.1980 r. do 31.12.1998 r. wnioskodawca nie był ubezpieczony w Polsce.

5. Podstawy wymiaru nie ustala się, jeżeli wnioskodawca do dnia 31.12.1998 r. nie ukończył 30 lat życia i nie pozostawał w ubezpieczeniu

co najmniej 1 rok kalendarzowy.

6. Osobie, która miała ustalone prawo do renty z tytułu niezdolności do pracy w dniu 31.12.1998 r. i zachowała prawo do tej renty

w dniu 1.01.1999 r. – do ustalenia podstawy wymiaru kapitału początkowego może być przyjęty wskaźnik wysokości podstawy wymiaru

renty z decyzji ustalającej prawo do renty po raz pierwszy lub ponownie ustalającej jej wysokość, albo podstawa wymiaru ustalona wg zasad

podanych w pkt 4. Jeżeli renta przyznana została przed 15.11.1991 r. – do ustalenia podstawy wymiaru kapitału początkowego przyjmuje się

wskaźnik wysokości podstawy wymiaru ustalony w wyniku rewaloryzacji, chyba że po tej dacie ponownie była ustalana jego wysokość. Jeże-

li z powodu niemożności ustalenia podstawy wymiaru renty jej wysokość ustalona została w kwocie najniższej renty, do ustalenia podstawy

wymiaru przyjmuje się najniższe wynagrodzenie pracowników, obowiązujące w okresie przyjętym do obliczenia podstawy wymiaru renty.

Analogiczna zasada ma zastosowanie do ustalenia podstawy wymiaru kapitału początkowego osobom posiadającym status repatrianta.

ZUS Kp-1

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: