Artrofibroza kolana
Prewencja, postępowanie, następstwa
-artrofibroza zazwyczaj zdarza się po traumie lub zabiegu operacyjnym
i może zmienić biomechanikę stawu, proces zapalny inicjuje i koordynuje
rozprzestrzenianie się zrostów, wiedza o tym pomaga nam w zastosowaniu
środków zaradczych, często niestety, przy zbyt późnym działaniu zabieg jest
niezbędny,
-a. jest określana jako rozrost tkanki włóknistej w i wokół stawu prowadząca w konsekwencji
do utraty ruchu w stawie, jest powszechna i najczęściej dotyczy stawu kolanowego,
-powstałe zrosty prowadzą często do nieprawidłowego kontaktu stawowego i do początków
degeneracji chrząstki stawowej,
-często agresywna ręczna manipulacja lub zabieg operacyjny może stymulować
więcej rozrostu tkanki włóknistej i pogorszyć stan,
-studia nad artrofibrozą podają wielkości 4-35% pacjentów po zabiegach ma utratę ROM
-mówi się o utracie ROM, jeśli jest więcej niż -10° i mniej niż 125°
-duże znaczenie dla ograniczeń ruchomości ma lokalizacja zrostów, obecność ich w okolicy
ACL lub stawu piszczelowo- udowego ma wpływ na utratę wyprostu, natomiast
w okolicy stawu rzepkowo- udowego nautratę zgięcia,
-zwykle ból towarzyszy ograniczeniu ruchomości,
zmiana biomechaniki kolana ;
-fibroza obniża rzepkę, powoduje powstanie tzw. „patella baja” lub „infera”
-dalszym efektem procesu jest skrócenie więzadła własnego rzepki,
-zwiększa się siła wysuwająca piszczel,
-zwiększa się nacisk między rzepką i kością udową,
-powoduje powstanie PFPS
-efektem końcowym jest artroza stawu rzepkowo-udowego,
-89% pacjentów operowanych na artrofibrozę miało zmiany degeneracyjne,
ponadto jest ścisły związek między uporczywym, długotrwałym ograniczeniem wyprostu,
a wynikającym osłabieniem m. czworoglowego i bólem rzepki (PFPS)
Etiologia
-rozwój artrofibrozy kolana jest wieloprzyczynowy, na pierwszym miejscu wymienia się
unieruchomienie w opatrunku gipsowym bądź stabilizatorze, nawet brak aktywności
po kontuzji prowadzi do ograniczenia ruchomości,
-rozległość kontuzji ma również wpływ na wystąpienie artrofibrozy,
wielowięzadłowa kontuzja z MCL, ACL, w szczególności predysponuje do
artrofibrozy,
-wydaje się, że zabieg operacyjny przeprowadzony w ostrym, obszernym stanie
zapalnym jest również powodem artrofibrozy, stąd zalecenie do kilkutygodniowego
opóźnienia zaiegu,
-błędy śródoperacyjne mogą doprowadzić do artrofibrozy, np. źle ulokowany
przeszczep, bądź zbytnie napięcie przeszczepu,
-opóźnienie nawet o jeden dzień (24 h) ćwiczeń ROM-u podwyższa ryzyko powstania
ważne zdanie: nie wystarczy zmierzyć, czy jest wyprost 0° , należy porównać
do kończyny zdrowej, 96% ludzi (6° kobiety, 5° mężczyźni) ma bowiem
nadwyprost,
Prewencja
-wczesne odtworzenie ROM-u po kontuzji bądź po zabiegu,
-opóźnienie zabiegu do czasu ustąpienia stanu zapalnego, uruchomienie pacjenta,
-większość lekarzy i fizjo na świecie stosuje dzisiaj tzw. agresywne protokoły
rehabilitacyjne(m.inn. z kliniki Shelbourna)
-NSAID-s
-krioterapia (chłodzenie)
czynniki zwiększające ryzyko artrofibrozy i leczenie
-krwiak stawu -aspiracja bądź artroskopia
-masywny wysięk -aspiracja
-unieruchomienie -artroskopowe oczyszczenie
-skomplikowane kontuzje -stosowanie CPM
-złamania stawu kolanowego -stabilizacja i CPM
-trakcja -unikać długotrwałej trakcji
Kluczem do sukcesu po zabiegu operacyjnym jest natychmiastowe rozpoczęcie
ćwiczeń ROM-u, CPM uważa się dzisiaj za skuteczne tylko w krótkim przedziale
czasowym: 2-3 dni,
Deconditioned knee – kolano z przykurczem zgięciowym, brakiem wyprostu,
-problem braku wyprostu jest częstym powikłaniem po nadmiernym, długotrwałym
wysiłku, po nieudanej operacji, przy braku bądź niedostatecznej rehabilitacji,
po długotrwałym, jednostronnym obciążaniu jednej kończyny, po unieruchomieniu,
-wystarczy nawet kilka dni zaniechania ćwiczeń wyprostu, unikania obciążania
i może wystąpić przykurcz,
-generalna zasada- im mniej „używana” noga, tym bardziej boli,
-żadna medycyna, tabletki, fizykoterapia, stabilizatory, zastrzyki ze sterydów
bądź Synvisc nie poprawią wyprostu, pacjent w dalszym ciągu faworyzuje
kończynę zdrową, co w konsekwencji prowadzi do pogorszenia stanu,
-częste zalecenie typu, boli, to poleż, odpocznij, podłóż poduszkę pod kolano, jest tylko
chwilową ulgą, nie poprawiającą objawów,
-kluczem do sukcesu po zabiegu rekonstrukcyjnym, artroplastyce i innych jest osiągnięcie
nadwyprostu równego ze zdrową kończyną, nawet 3-5° przykurczu daje w ostateczności
słabe wyniki,
-celem tradycyjnej rehabilitacji jest osiągnięcie FROM od 0-135°, zdecydowanie
nie wystarcza taki pomiar i takie podejście, musi być symetryczny wyprost (nadwyprost)
z kończyną zdrową, nie ma żadnego wzorca, każdy pacjent ma inny zakres ruchomości,
-dokładna ocena stanu wyprostu kolana jest sprawą priorytetową,
-nie ma nawet potrzeby używać goniometru, pacjent ma leżeć tyłem z piętami na stole
do egzaminowania, dociskając jedną ręką udo do stołu, unosimy piętę drugą ręką
do góry, obserwujemy różnicę, jak daleko pięty odrywają się od podłoża, możemy
nawet zmierzyć w cm, wyczuwamy też sztywność ruchu,
-super łatwym sposobem jest położyć pacjenta przodem, z kolanami wysuniętymi
poza krawędź stołu, na pięty kładziemy poziomicę i obserwujemy ich położenie,
mierzymy linijką odstęp między piętą a poziomicą,
-kolano z FROM jest zdolne do normalnego funkcjonowania utrzymywania swojej siły,
kolano z ograniczonym ROM nie funkcjonuje należycie i traci na sile,
zaczyna się błędne koło- ograniczenie ruchomościà spadek siłyà bólà nieobciążanie
kończynyà dalszy przykurcz,
postępowanie
-
-ćwiczenia pasywne, pokazane powyżej są skuteczne, ale tylko przy krótko trwającym
przykurczu, przy zaniedbanym, długotrwałym, lepsze wyniki daje zastosowanie
bardziej „agresywnych” metod , z progresywnie zwiększającym się obciążeniem,
-należy ćwiczyć trzy razy dziennie przynajmniej po 10 minut i konsekwentnie
realizować ten protokół do kilku miesięcy (ok.3),
-trzeba uzupełniać stretchingiem mięśni łydki i goleniowo-kulszowych,
-natychmiast po uzyskaniu pełnego nadwyprostu konieczne wzmacnianie czworoglowego,
szczególnie VMO
-dodatkiem powinno być świadome obciążanie kończyny chorej z „zamknięciem kolana”
-chłodzenie w przypadku wystąpienia obrzęku, bolesności,
-następnym etapem są ćwiczenia zgięcia,
-dołączamy też lekki trening aerobowy, np. rower, eliptyk, stepper
-zalecamy trening oporowy: leg press, ¼ przysiady, końcowy wyprost kolana (TKE)
fizjo_kamila