PFPS- zespół bólowy przedniego przedziału kolana,
Chondromalacja rzepki
PFPS jest określany jako z tylny bądź około rzepkowy ból, wynikający z fizycznych
bądź biomechanicznych zmian. PFPS należy odróżnić od chondromalacji rzepki,
gdzie występuje ścieranie się chrząstki.
Możliwych przyczyn i zaburzeń prowadzących do powstania PFPS jest bardzo dużo.
Jest też wiele teorii próbujących wyjaśnić PFPS. Generalnie wydaje się, że ostatecznym powodem PFPS jest nieprawidłowe ułożenie rzepki podczas ruchu, a prowadzić do niego mogą:
-przeciążenie stawu rzepkowo-udowego
-biomechaniczne problemy i mięśniowe dysfunkcje:
-duży kąt Q
-pronacja stopy powodująca wewnętrzną rotację podudzia, która zmienia
mechanizm rzepkowo-udowy
-wysoki łuk podłużny stopy dostarczający mniejszą amortyzację dla kolana
-zaburzenie w aktywacji między VMO i VL
-przykurcz mięśni goleniowo-kulszowych
-przykurcze przywodzicieli
-przykurcz mięśni łydki
Ponadto, u pacjentów z PFPS najczęściej występuje zwiększenie sił działających z boku
rzepki, z równoczesnym zmniejszeniem sił po wewnętrznej stronie. Ból boczny może wynikać z przeciążenia powierzchni stawowej i adaptacyjnego skrócenia bocznych troczków.
Ból przyśrodkowy wynika z obniżonej perfuzji, wczesnej degeneracji chrząstki
oraz chronicznego napinania na troczki przyśrodkowe.
TABLE 1. Common Biomechanical Factors That Can Contribute to Patellofemoral Syndrome*
Structure
Pathophysiologic Cascade
Foot or Ankle
Increased pronation --> Increased internal tibial rotation --> Increased knee valgusDecreased dorsiflexion or calf tightness --> Increased internal tibial rotation --> Increasedknee valgus
Knee
Lateral patellar tilt or retinacular tightness --> Increased pressure on lateral aspectof posterior patella, decreased pressure on medial posterior patella, and increasedtraction on the medial retinaculum
Thigh
Decreased VMO function --> Increased lateral movement of patella withquadriceps activationQuadriceps tightness --> Increased posterior force across the patellofemoral jointHamstring tightness --> Increased quadriceps force needed for extension
Hip
Iliotibial band tightness --> Increased lateral traction on patellaHip abductor and external rotator weakness --> Increased knee valgus
Ocena pacjenta
-najczęściej pacjent nie jest w stanie zlokalizować dokładnie miejsca bólu.
-opisuje rozlany, często obustronny ból w przedniej części kolana, czasami pod rzepką.
-może ujawniać się obrzęk, opisywany jako „pełność”, głównie poniżej rzepki.
-występuje ból przy wchodzeniu i schodzeniu po schodach
-problemy z pełnym przysiadem
-należy wykluczyć wcześniejsze kontuzje kolana –zwichnięcie, upadek itp.
-dotykanie rzepki podczas zgięcia i wyprostu często ujawnia trzeszczenie,
którego znaczenie jest dyskusyjne. W badaniach okazało się, że 40%
symptomatycznych kobiet miało, często obustronne trzeszczenie.
-koniecznie należy ocenić elastyczność ITB, goleniowo-kulszowych,
czworogłowego i brzuchatego łydki.
-należy przeprowadzić testy ruchomości rzepki, glide test i tilt test,
które głównie dają nam obraz luźności bądź przykurczów struktur wokół rzepki.
-pomocnym testem jest również test kompresji(compression test) dający obraz
prawidłowości ruchu rzepki w bloczku.
-często jest następstwem nie leczonego, długotrwałego PFPS,
jest opisywana jako degeneracja chrząstki stawowej rzepki, najczęściej
występująca na krawędziach, szczególnie przyśrodkowej,
-zmiany w chrząstce następują w wyniku nadmiernego nacisku, który rozrywa
pośrednie i głębiej leżące warstwy chrząstki rzepki, zwykle postęp w zmianach
następuje szybko i nieuchronnie
-wpływ na nieprawidłowy tor rzepki mogą mieć:
-jej kształt, pozycja(patelka alta bądź baja), siła mięśni, balans, kąt Q(13-18°),
ułożenie tkanek niekurczliwych,
-antewersja uda i rotacja zewnętrzna podudzia prowadzi do zwiększenia się
kąta Q i powoduje zaburzenie równowagi mięśnia czworogłowego
na niekorzyść VMO
-VMO jest odpowiedzialne za zwartość stawu, słabość jego i opóźniony czas reakcji
powodują lateralizację rzepki,
-kontakt rzepki z kością udową zmienia się
podczas zgięcia stawu kolanowego
i na rzepce przesuwa się od
dystalnego końca do proksymalnego,
natomiast na kości udowej odwrotnie,
od proksymalnego do dystalnego,
kontakt między rzepką a kością udową
jest minimalny w kątach 0-30°
zwiększa się wraz ze wzrostem kąta,
-klasyfikacja zmian degeneracyjnych chrząstki z 1995 r.
I stopień- rozmiękanie i obrzęk, mikroskopowo widać małe szczeliny
w chrząstce, ma strukturę gąbczastą, pęcherzykowatą
II stopień- pęknięcia i szczeliny nie obejmujące powierzchni większej niż 1.3 cm²,
nie sięgające do podchrzęstnej kości,
III stopień- pęknięcia, włóknienia i fragmentacja sięgające do kości podchrzęstnej,
następuje nekrotyzacja chrząstki
IV stopień-zmiany sięgają w głąb kości, degeneracja obejmuje więcej niż połowę
powierzchni stawowej rzepki, formują się osteofity,
Kliniczne symptomy
-ból w przedniej części kolana podczas chodu i biegu
-ból w przedniej części kolana podczas przysiadów,
wchodzenia i schodzenia ze schodów,
-powtarzający się wysięk
-trzeszczenie podczas zginania i prostowania
-rzadko występują objawy w spoczynku
-pozytywny Clark’s test
-zwiększony Q kąt
-kolano koślawe(genu valium)
-zewnętrzne przesunięcie guzowatości piszczeli
-antewersja uda połączona z zewnętrzną rotacją podudzia
Postępowanie konserwatywne
-tzw. kontrola symptomów, PRICEMM,
-VMO izometryczne, i szybko przejść do dynamicznych w 30-0°
-hamstring ekscentryczne, rower, pływanie
-generalne zasady usprawniania przy chondromalacji:
-wzmacnianie- VMO, zewnętrznej rotacji uda, pośladkowego wielkiego i średniego,
wewnętrznej strony goleniowo-kulszowych,
-rozciąganie- łydki, zewnętrznej strony goleniowo-kulszowych, ITB,
Mc Connel’s taping – różne rodzaje, w zależności od zaburzenia rzepki,
w tym przypadku tape nakłada się na górną krawędź rzepki, aby podnieść dolny
i spowodować ociążenie naporu na ciało tłuszczowe Hoffa.
fizjo_kamila