Osw_woli_szpik.pdf

Karta Ewidencyjna Ogólnopolskiego Centralnego Rejestru Dawców Szpiku i Krwi Pępowinowej.

[Wypełnij dużymi literami i wyślij na adres Poltransplantu]

Nazwisko................................................................................. Adres...................................................................

Imiona.............................................................................................. ...................................................................................

Nazwisko panieńskie ..................................................................... Kod pocztowy ..........................................................

Data urodzenia ............................................................................ Nr tel. domowego...................................................

PESEL............................................................................................. Nr tel. do pracy..........................................................

Drugi adres kontaktowy (rodzina, przyjaciele)

Nazwisko.................................................................................... Adres....................................................................

Imiona .......................................................................................... Kod pocztowy ........................................................

Telefon..........................................................................................................................................................................................

POLTRANSPLANT

02-005 Warszawa, ul. Lindleya 4

Oświadczenie woli o wpisanie do Ogólnopolskiego Centralnego Rejestru Dawców Szpiku i Krwi Pępowinowej

Wyrażam chęć oddania szpiku dla ratowania życia chorego, który nie

jest moim krewnym i nie ma dawcy rodzinnego.

Jestem w grupie ludzi w wieku 18-50 lat.

Zgadzam się na pobranie krwi na oznaczenie antygenów układu zgod-

ności tkankowej oraz badania wykluczające nosicielstwo wirusów, we

wskazanych laboratoriach diagnostycznych.

Wiem, że po wykonaniu tych badań zostanę wpisany na listę poten-

cjalnych dawców szpiku w Ogólnopolskim Centralnym Rejestrze Dawców

Szpiku i Krwi Pępowinowej.

Zgadzam się na przechowywanie próbki mojej krwi dla przeprowadze-

nia dodatkowych badań przy poszukiwaniu niespokrewnionego dawcy

szpiku i innych, które mogą być wykonane w przyszłości w wyniku po-

stępu wiedzy medycznej. ,,*""

Chcę zostać dawcą szpiku i wyrażam zgodę na przetwarzanie moich

Danych Osobowych (Dziennik Ustaw nr 133 póz. 883].

Jestem świadomy że:

* Dar szpiku jest anonimowy i dobrowolny.

* Pobranie szpiku przeprowadzane jest w znieczuleniu ogólnym. Nie

wymaga znieczulenia pobranie krwi obwodowej na izolację komórek

macierzystych.

* Pobranie szpiku wymaga krótkiego pobytu w szpitalu, za który

otrzymam zwolnienie lekarskie. Q Koszty związane z pobraniem szpiku

pokrywa szpital, w którym

odbywa się przeszczepienie szpiku.

* Nie mogę szukać kontaktu z biorcą mojego szpiku w jakimkolwiek celu.

* W wyjątkowych przypadkach, dla dobra biorcy szpiku ponownie

oddam szpik lub krew.

* Powiadomię Rejestr o zmianie adresu zamieszkania.

* Mogę wycofać moje nazwisko z Rejestru.

danych osobowych zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 r. o Ochronie

Data..................................................

Podpis.........................................

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: