STANY SPASTYCZNE UKŁADU ODDECHOWEGO. LEKI STOSOWANE W ASTMIE OSKRZELOWEJ
Najważniejszą przyczyną objawów towarzyszących astmie oskrzelowej i przewlekłemu zapaleniu oskrzeli jest nagłe zwężenie dróg oddechowych spowodowanych skurczem mięśni gładkich, do którego dołącza się nadmierna ilość wydzieliny i obrzęk błony śluzowej. Towarzyszy temu zwiększona reaktywność oskrzeli (skłonność do skurczu pod wpływem różnych czynników, np.aleregeny wziewne, pokarmowe, zakażenia )
Obecnie astma oskrzelowa rozpatrywana jest jako choroba zapalna. Główna role w podtrzymaniu procesu zapalnego odgrywają cytokiny, które są odpowiedzialne za wzrost i dojrzewanie komórek zapalnych, ich aktywację, chemotaksję i przenikanie do miejsca objętego zapaleniem.
Astma atopowa: w nadwrażliwych oskrzelach obecne są mastocyty, na powierzchni których znajdują się swoiste IgE, wniknięcie do organizmu minimalnej ilości alergenu uczulającego wywoła napad duszności na drodze immunologicznej
Astma nieatopowa ( spastyczny nieżyt oskrzeli ): napad duszności powstaje na drodze nieimmunologicznej, gdy bodziec o nieswoistym charakterze obniży próg wrażliwości oskrzeli bądź zwiększy miejscowe wyzwalanie mediatorów reakcji skurczowej.
Chemiczne mediatory napadu duszności wyzwalane z mastocytów i bazofilów: histamina, bradykinina, serotonina, heparyna, czynnik aktywujący płytki ( PAF ),, prostaglandyny, leukotrieny.
Leczenie farmakologiczne jest prowadzone u każdego chorego z astmą, inne postępowania terapeutyczne nie zawsze. Immunoterapia swoista stosowana jest w niektórych postaciach astmy atopowej. Odczulanie jest najbardziej skuteczne u dzieci i ludzi młodych. Polega na podawaniu pozajelitowym rozpoznanych alergenów we wzrastających dawkach.
Cele leczenia astmy oskrzelowej:
1. Opanowanie objawów choroby ( duszności )
2. Zapobieganie zaostrzeniom
3. Utrzymanie wydolności układu oddechowego na poziomie zbliżonym do prawidłowego
4. Utrzymanie pełnej aktywności życiowej ( w tym tolerancji na wysiłek fizyczny )
5. Unikanie skutków niepożądanych działań leków stosowanych w terapii astmy
6. niedopuszczenie do rozwoju nieodwracalnego zwężenia oskrzeli
7. Zapobieganie nagłym zgonom z powodu astmy
LEKI ROZUKRCZAJĄCE MIEŚNIE GŁADKIE OSKRZELI
Ø Leki pobudzające receptory beta-adrenergiczne ( leki beta-adrenomimetyczne )
- pobudzenie receptorów beta-adrenergicznych związane jest z aktywacją cyklazy adenylowej
- receptory beta2-adrenergiczne występują: w obrębie mięśni gładkich ( od tchawicy do oskrzelików końcowych ), pęcherzyków płucnych ( na powierzchni pneumocytów typu II ), na komórkach nabłonka, śródbłonka naczyń, na mastocytach
- leki pobudzające te receptory powodują rozkurcz mięśni oskrzeli i poprawę klirensu śluzówkowo-rzęskowego
- obecnie stosowane są głównie leki beta2-adrenomimetyczne
- działanie pozaoskrzelowe leków beta-adrenomimetyków polega na zmniejszeniu płucnego i częściowo układowego oporu naczyniowego
- działania niepożądane: zaburzenia rytmu serca ( orciprenalina w dawkach terapeutycznych ), niebezpieczne powikłania ze strony serca ( terapia skojarzona lekami beta-adrenomimetycznymi z teofiliną podawane dożylnie lub dooskrzelowo ), hipokaliemia , drżenia mięśniowe ( pobudzenie receptorów beta2 w mięśniach szkieletowych ), zatrzymanie moczu i objawy pobudzenia ośrodkowego układu nerwowego ( u ludzi w wieku podeszłym ), wzrost glukozy we krwi ( u chorych z zaawansowaną cukrzycą )
- przy długotrwałym systematycznym podawania wytwarza się tolerancja ( wzrasta nadreaktywność oskrzeli ); Optymalne stosowanie „na żądanie” ( w czasie odczucia duszności )
- selektywne beta2-adrenomimetyki podawane na „żądanie”: terbutalina, salbutamol, fenoterol
- najszybszy efekt występuje po rimiterolu ( ale działa krótko )
- selektywne beta2-adrenomimetyki z długim okresem działania : salmeterol, formeterol, bambeterol ( stosowane w długotrwałym leczeniu zaawansowanej postaci astmy
Salmeterol:
- lek o przedłużonym działaniu
- posiada długi łańcuch boczny umożliwiający połączenie cząsteczki leku z receptorem beta2
- działanie występuje po 30-60 min
- w małych ilościach przechodzi do surowicy krwi
Sposoby podawania leków beta-adrenomimetycznych w astmie oskrzelowej
Leki podawane są w każdej fazie zaawansowanej astmy oskrzelowej:
- astmie epizodycznej
- lekkiej
- umiarkowanej
- o ciężkim przebiegu
Drogi podania:
- domięśniowo
- podskórnie
- wziewnie
- doustnie
Najczęściej stosowane są indywidualne inhalatory ciśnieniowe ( MDI ).
Ø Leki cholinolityczne
- receptory M3: mięśnie gładki małych i dużych oskrzeli, gruczoły śluzowe ( ich pobudzenie wywołuje skurcz oskrzeli i wzrost wydzielania)
- receptory M2: część presynaptyczna ( hamują uwalnianie acetylocholiny)
- receptory M1: kora mózgowa, zwoje autonomiczne części presynaptycznej
Bromek ipratropium:
- największe powinowactwo do receptora M3
- nie jest selektywny ( działa też na pozostałe receptory M2 )
- nie wykazuje działania na wydzielanie śluzu
- nie zwiększ lepkości śluzu i nie hamuje transportu w oskrzelach
- skuteczny w zapobieganiu powysiłkowemu skurczowi oskrzeli
- nie znosi skurczu wywołanego histaminą
- stosowany wziewnie
- działania niepożądane: paradoksalny skurcz oskrzeli, suchość w ustach, kaszel
- stosowany jako lek wspomagający
- największe zastosowanie: POCHP
Ø Metyloksantyny
Teofilina:
- działa rozkurczająco na mięśnie gładkie ( hamuje fosodiesterazę à wzrost cAMP i cGMP àotwarcie aktywowanych jonami wapnia kanałów potasowych )
- wpływa na fazę zapalenia alergicznego ( hamująco )
- posiada działanie immunomodulacyjne
- nie rozkurcza mięśni gładkich oskrzeli osób zdrowych
- blokuje receptory A1 i A2
- jest jednym z fizjologicznych mediatorów zapalenia
- zapobiega poadenozynowemu skurczowi oskrzeli
- hamuje gromadzenie się wapnia w komórkach mięśni
- nie wpływa na kanały zależne od potencjału
- zwiększa uwalnianie adrenalina z rdzenia nadnerczy ( po podaniu dożylnym )
- wskazanie do leczenia: duszność w wyniku upośledzenia drożności dróg oddechowych w przebiegu astmy oskrzelowej, zapalenia oskrzeli i rozedmy płuc
- zwiększa drożność dróg oddechowych poprzez: rozkurcz mięśni oskrzeli, pobudzenie ośrodka oddechowego, zwiększenie jego wrażliwości na CO2, zwiększa skuteczność mięśni oddechowych ( gł. przepony ), poprawia klirens śluzowo-rzęskowy, zmniejsza przepuszczalność naczyń włosowatych
- słabo rozpuszczalna w wodzie; połączenie z etylenodiaminą ( 20 krotnie lepsza rozpuszczalność )
- bardzo dobrze wchłania się z przewodu pokarmowego, pokarm hamuje wchłanianie
- metabolizowana głównie w wątrobie
- przy niewydolności wątroby i zaawansowanej niewydolności krążenia z nadciśnieniem w żyle wrotnej konieczne jest zmniejszenie dawki leku
- niewydolność nerek nie wpływa na eliminację
- działania niepożądane zwiększona praca serca, zwiększone zapotrzebowanie na tlen, bóle wieńcowe, zaburzenia rytmu serca, spadek ciśnienia, zmniejsza przepływ mózgowy, pobudzenie psychoruchowe, bezsenność, wzrost kwaśności soku żołądkowego ( nasilenie bólów u chorych z choroba wrzodową ), zmniejsza napięcie zwieracza dolnego przełyku ( objawy refluksu ), przyspiesza perystaltykę jelit, nasila diurezę, gorączka, rzadko krwinkomocz i białkomocz
Aminofilina:
- połączenie teofiliny i etylenodiaminy ( 20 krotnie lepsza rozpuszczalność w wodzie )
- etylenodiamina może być odpowiedzialna za działania niepożądane ( działanie uczulające )
Diprofilina:
- słabiej rozkurcza mięśnie gładkie niż teofilina
Enprofilina:
- nie działa drgawkotwórczo, nie nasila diurezy, i wydzielania soku żołądkowego
LEKI ZAPOBIEGAJĄCE REAKCJI ALERGICZNEJ I HAMUJĄCE ALERGICZNE ZAPALENIE
Ø Kromony
Kromoglikan disodowy
Nedokromil
Ketotifen
Ø Glikokortykosteroidy
Mechanizm działania w drogach oddechowych:
1. pobudzają syntezę lipokortyny-1, która blokuje fosfolipazę A2, uruchamiającą przemiany kwasu arachidonowego i syntezę leukotrienów i prostaglandyn w większości nasilających reakcje zapalne
2. powodują wzrost gęstości receptorów beta2 i zwiększają wiązanie cyklazy adenylanowej przez nie, zmniejszając jednocześnie wychwyt i wiązanie pozaneuronalne katecholamin
3. zwiększają syntezę enzymów endopeptydazy i konwertazy angiotensyny, które rozkładają kininy biorące udział w odczynach zapalnych
4. hamują wytwarzanie licznych cytokin
o glikokortykosteroidy podawane miejscowo do drzewa oskrzelowego
Budezonid:
- występuje najczęściej w postaci dwóch epimerów: 22R i 22S
Beklometazon:
- podawany jako dipropionian beklometazonu
- w płucach ulega przemianie do nieczynnego 21-monopropionianiu i aktywnego 17-monopropionianiu
Działania niepożądane:
- zakażenia grzybicze ( kandydoza ) jamy ustnej i zatok przynosowych
- chrypka ( miopatia mięśni głosowych krtani )
- kaszel
- miejscowe działanie uszkadzające błonę śluzową
- alergia kontaktowa
- wpływ na metabolizm kości
- hamowanie osi przysadkowo-nadnerczowej
o glikokortykosteroidy podawane doustnie w astmie oskrzelowej
- podawane w ciężkich postaciach astmy łącznie ze steroidami wziewnymi lub w okresach zaostrzeń krótkotrwale
- najczęściej stosowany jest prednizon
- pełny efekt widoczny po kilkunastu godzinach
- metabolizm w wątrobie
o glikokortykosteroidy o przedłużonym działaniu
o glikokortykosteroidy podawane dożylnie w leczeniu astmy oskrzelowej
- głównie stosowany jest półbursztynian hydrokortyzonu
Ø Leki przeciwleukotrienowe
- leki blokujące receptory leukotrienowe: zafirlukast, pranlukast, montelukast, pabilukast
- leki hamujące syntezę leukotrienów: inhibitor aktywatora 5-lipooksygenazy, preparat BAYX1005, zileuton
INNE LEKI WSPOMAGAJĄCE W LECZENIU STANÓW SKURCZOWYCH OSKRZELI
Ø Leki wykrztuśne i mukolityczne
Ø Leki p/histaminowe – antagoniści receptora H1
Ø Chemioterapeutyki
Postępowanie w ostrym napadzie duszności i w stanie astmatycznym
1. leki beta-adrenomimetyczne w postaci wlewów dożylnych ( salbutamol ) lub w postaci nebulizacji ( salbutamol )
2. glikokortykosteroidy dożylnie ( hydrokortyzon lub prednizon )
3. teofilina w postaci wlewu dożylnego
4. bromek ipratropium w postaci nebulizacji
5. nawodnienie i leki mukolityczne podawane pozajelitowo lub płukanie oskrzeli
6. potas- jeśli spada jego stężenie w surowicy ( stała kontrola jonu, ponieważ podawane leki obniżają jego stężenie w surowicy )
2
sylvia112