Leczenie nieswoistych zapaleń jelit.pdf

WYKŁAD 5

LECZENIE NIESWOISTYCH ZAPALEŃ JELIT

- Aminosalicylany;

- Glikokortykosteroidy;

- Środki immunosupresyjne;

- Leki przeciwbakteryjne i probiotyki;

- Terapia biologiczna

o grupy przewlekłych nieswoistych zapaleń jelit (IBD – inflammatory bowel disease) zaliczamy

•

wrzodziejące zapalenie jelita grubego (UC – ulcerative colitis);

•

• zapalenie nieokreślone (IC – indeterminant colitis)

chorobę Leśniowskiego-Crohna (CD- Crohns disease)

Udział układu immunologicznego w patogenezie zapaleń nie budzi wątpliwości.

Wrzodziejące zapalenie jelita (UC):

- modulatorem procesu zapalnego są przede wszystkim limfocyty Th2 co skutkuje wzmożoną

aktywnością interleukin (IL) 4,5,6 i 13

Choroba Leśniowskiego-Crohna (CD):

- odpowiedź immunologiczna wyraża się przewagą aktywności limfocytów Th1 a w konsekwencji

nasileniem wytwarzania INF-γ; IL-2; 12 i 18 oraz TNF-a; IL-1 i czynnika jądrowego

Pomimo różnic patogenetycznych i odmienności obrazu klinicznego UC i CD wymagają podobnego

postępowania terapeutycznego

Leczenie jest długotrwałe i zazwyczaj trwa przez całe życie.

Leczenie dietetyczne:

- okres remisji: dieta lekkostrawna, zwykle z ograniczeniem świeżego mleka i niektórych jego

przetworów

- podstawą jest zapewnienie podaży wszystkich niezbędnych składników pokarmowych (w tym

witamin i mikroelementów)

WYKŁAD 5

- w zaostrzeniu choroby może być niezbędne pozajelitowe uzupełnienie wody, elektrolitów, białka, a

niekiedy krwi

- nie ma przewagi żywienia pozajelitowego nad tańszym dojelitowym

Leczenie farmakologiczne:

Aminosalicylany

Sulfasalazyna, mesalazyna (kwas 5-aminosalicylowy – 5-ASA)

- najdłużej stosowany w terapii IBD

Cząsteczka 5-ASA połączona jest z sulfapirydyną (nośnik 5-ASA) za pomocą wiązania azowego

(które zapobiega wchłanianiu w żołądku i jelicie cienkim) – dopiero bakterie jelita grubego

rozszczepiają wiązanie.

- lek został oryginalnie zarejestrowany do terapii reumatoidalnego zapalenia stawów

Działanie lecznicze ma 5-ASA, natomiast efekt terapeutczny sulfapirydyny jest niewielki

(sulfapirydyna ma odpowiadać za objawy niepożądane)

- chociaż mesalazyna należy do salicylanów wydaje się, że jej działanie terapeutyczne nie jest

związane z hamowaniem cyklooksygenazy (w istocie tradycyjne NLPZ mogą zaostrzyć przebieg

IBD)

W celu zachowania leczniczego działania 5-ASA bez niepożądanych działań sulfapirydyna

opracowano kilka preparatów 5-ASA drugiej generacji,

Dzieli się je na dwie [głowa Kutwina]

1/ proleki;

2/ postacie [głowa Kutwina]

WYKŁAD 5

Proleki:

- Zawierają to samo wiązanie azowe jak sulfasalazyna, ale sulfapirydyna została zastąpiona drugą

cząsteczką 5-ASA ( olsalazyna ) lub nieczynnym składnikiem ( balsalazyd)

Preparaty o opóźnionym uwalnianiu (Pentasa) i preparaty powlekane w których osłonka jest

wrażliwa na pH(Asacol)

W preparatach o opóźnionym uwalnianiu lek jest uwalniany w całym jelicie cienkim i w jelicie

grubym, natomiast w preparatach pH zależnych – w końcowym odcinku jelita krętego i w jelicie

grubym.

echanizm działania:

• Ingerencja w metabolizm kwasu arachidonowego - prowadzi to do zahamowania produkcji:

o leukotrienów (głównie LTB4)

o prostaglandyn

o tromboksanów

o czynnika aktywującego płytki (PAF)

o niektórych interleukin np. IL-1, TNF-a; IFN-γ

• Hamowanie szlaku lipooksygenazy;

o oraz blokowania migracji komórek nacieku zapalnego; (hamowanie NF-?B tj.

czynnika transkrypcji kluczowego w produkcji mediatorów zapalenia)

•

5-ASA pełnią również rolę wymiataczy wolnych rodników tlenowych (uwolnionych przez

aktywne neutrofile)

• Aktywują antyproteazy.

Objawy uboczne:

o - przejściowa nietolerancja ze strony przewodu pokarmowego (brak apetytu, dyskomfort,

nudności, wymioty itp.)

o - objawy alergiczne (zazwyczaj skórne) lub groźne hematologiczne (leukopenia)

o - odwracalne zaburzenia płodności i potencji u mężczyzn

Mesalazyna przy podobnej skuteczności ma mniej dzialań ubocznych

WYKŁAD 5

Sulfosalazyna jest skuteczna we wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego i chorobie Leśniowskiego

– Crohna (ale tylko z zajęciem jelita grubego) wynika to z farmakokinetyki leku uwalniającego

substancje czynną (5-ASA) właśnie w okrężnicy, dlatego w ch. Leśniowskiego – Crohna zaleca się

raczej stosowanie mesalazyny choć jej efektywność , zwłaszcza przy zajęciu proksymalnej części

jelita , jest kwestionowana.

Aminosalicylany

o są skuteczne zarówno w ostrym jak i przewlekłym okresie choroby ;

o dla indukcji remisji w lekkim rzucie choroby (obejmującym tylko odbytnicę lub

odbytnicę i esicę ) możliwe jest zastosowanie leków miejscowo , w postaci wlewek

doodbytniczych (zazwyczaj 1,0g/24h) lub czopków (o,5-1,0g/24h)

o należy stosować długotrwale, niekiedy przez całe życie chorego,

o nie tylko podtrzymują remisję i zapobiegają nawrotom choroby , ale także stanowią

ważny element prewencji raka jelita grubego ( zagrożeniem nowotworem u osób z

przewlekłą chorobą , trwającą powyżej 10 lat jest wielokrotnie wyższe niż w grupie

porównawczej)

o odpowiedź na leczenie występuje u 60-80% chorych

o zwykle lek stosuje się w dawce 4g/dobę w 4 dawkach podzielonych podawanych wraz z

posiłkiem

o w celu uniknięcia działań niepożądanych dawkę leku zwiększa się stopniowo od dawki

początkowej ??????? 500mg dwa razy na dobę

o w nowszych preparatach pozbawionych sulfapirydyny można zastosować większe dawki 5-

ASA ( tym samym zwiększyć skuteczność przy mniejszej liczbie działań niepożądanych )

o - np. 800mg 3x dobę Asacolu ( preparat powlekany ) i 1g 4x dziennie Pentasy

Proleki 5-ASA drugiej generacji , takie jak olsalazyna i balsalazyna , nie mają wiekszego znaczenia

w chorobie Crohna z zajęciem jelita cienkiego , ponieważ w większości omijają ten odcinek p.

pokarmowego

WYKŁAD 5

Glikokortykosteroidy – są drugą podstawową grupą leków stosowanych w IBD

Pozwalają szybko osiągnąć remisję

o ich zastosowanie staje się konieczne gdy 5-ASA nie pozwalają osiągnąć remisji

o im cięższy przebieg i bardziej proksymalna lokalizacja stanu zapalnego tym więcej wskazań

do glikokortykosteroidów

Odpowiedź na glukokortykosteroidy pozwala podzielić pacjentów z IBN na trzy grupy:

tych którzy odpowiadają na sterydy (ok40%)

II. steroidozależnych (30-40%)

III. steroidoopornych (15-20%)

Poprawa kliniczna występuje zwykle w ciągu 1-2 tyg.

Steroidy nie są skuteczne w podtrzymywaniu remisji IBD

(stąd podkreśla się konieczność ograniczenia czasu trwania sterydoterapii).

Najbardziej celowe jest ich użycie w ch. L- Crohna zwłaszcza ze zmianami w jelicie cienkim i

bliższej części okrężnicy . Mogą być podawane miejscowo lub ogólnie

( 100mg hydrokortyzonu albo 2mg budezonidu we wlewach lub piance) przy zajęciu dystalnej

części jelita grubego (odbytnicy , esicy , czasem także zstępnicy) i niewielkim nasileniu choroby

Hydrokortyzon jest również dostępny w postaci wlewek (100mg/60ml) (zwykle stosuje się jedną

dawkę 60ml przed snem przez okres 2-3 tyg) ;

10% piankowej zawiesiny

( Cortifoam – która dostarcza 80mg hydrokortyzonu w jednej dawce).

Budezonid ( jest uwalniany w jelicie , syntetycznym steroidem , stosowanym w ch. Crohna o

lokalizacji krętniczo – kątniczej ) – siła jego działania jest 200x większa niż hydrokortyzonu .

Stosuje się m.in. 9mg/dobę przez 10-12 tyg.

Ogólnie ( doustne albo dozylne ) (40-60mg prednizonu doustnie ,

300 – 400 mg hydrokortyzonu iv . ; 40 – 60 mg metyloprednizolonu iv. )

W cięższych rzutach z zajęciem całego jelita grubego lub tylko jego części proksymalnej.

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: