Nieopioidowe leki przeciwbólowe
Ból – pobudzanie zakończeń nerwowych w tkankach lub narządach poprzez substancje chemiczne, wydzielane pod wpływem stanu zapalnego, zakażenia bakteryjnego, uszkodzenia tkanek na skutek urazu oraz pod wpływem działania związków chemicznych, itp
Podstawowe działanie leków przeciwbólowych
• działanie na poziomie receptorów bólowych i neuronów czuciowych (lidokaina, leki znieczulające miejscowo)
• działanie na poziomie synaps w rdzeniu kręgowym i we wzgórzu (Morfina, Dolargan, Fentanyl)
• działanie na cały ośrodkowy układ nerwowy (wziewne analgetyki m.in. podtlenek azotu)
• działanie ośrodkowe na poziomie mózgu (NLPZ, i inne leki przeciwbólowe)
Rodzaje bólu
• ze względu na lokalizację:
- powierzchniowe (w skórze)
- głębokie (w mięśniach, stawach)
- trzewne (w narządach wewnętrznych)
• ze względu na charakter:
- ostre
- tępe
- palące
- kłujące
Rodzaje bólu przewlekłego
1) neuropatyczny - wyzwalany przy zaburzonej funkcji i/lub anatomii szlaków przewodzących ból, słaba odpowiedź na klasyczne leki przeciwbólowe, skuteczniejsze leki przeciwdrgawkowe i przeciwdepresyjne
2) psychogenny
Patofizjologia bólu receptorowego
- cytokiny prozapalne (TNF - α , IL – 1, bradykinina, prostaglandyny) – uwrażliwiają nocyceptory w miejscu urazu/zapalenia
- noradrenalina uwalniana z zakończeń pozazwojowych powoduje uwalnianie się PGI2, uwrażliwiające nocyceptory
- wzrost stężenia jonów Ca2+ w neuronach aktywuje syntetazę NO do produkcji NO oraz fosfolipazę A2, która oddziaływuje na kwasy arachidonowe, inicjuje powstawanie PGE2- dalsze uwalnianie nocyceptywnych neuroprzekaźników
Drabina analgetyczna WHO
silne opioidy
+/- nieopioidy STOPIEN III
+/- adjuwant
słabe opioidy
+/- nieopioidy STOPIEN II
leki nieopioidowe
+/- adjuwant STOPIEN I
Słabe opioidy należące do II stopnia drabiny analgetycznej
Kodeina
• metylowa pochodna morfiny,
• działanie przeciwbólowe osłabione w porównaniu z morfiną,
• pełne działanie przeciwkaszlowe,
• zwykle podawana z paracetamolem,
• pozbawiona działań niepożądanych (wywołuje zaparcia),
• 7 % ludzi rasy kaukaskiej jest genetycznie niewrażliwych na kodeinę
Tramadol
• bardzo słaby agonista receptorów opioidowych,
• hamuje ponowny wychwyt serotoniny i noradrenaliny,
• stosowany do uśmierzania średnio nasilonego bólu,
• siła działania mniejsza niż klasycznych opioidów,
• nie wywołuje uzależnień,
• często podawany z paracetamolem, rzadko stosowany w monoterapii,
• w dużych dawkach wywołuje nudności, wymioty
Kombinowana terapia przeciwbólowa
Opioidy
******* - obniżenie dawki poszczególnych analgetyków
NLPZ - zwiększenie działania przeciwbólowego w wyniku synergi/addycji
Paracetamol - zmniejszenie działań niepożądanych każdego z leków
adjuwanty
blokady nerwów
Leczenie bólu w chorobach reumatycznych
1) przeciwdepresyjne
2) przeciwdrgawkowe
3) leki obniżające napięcie mięśniowe
4) leki miejscowo znieczulające
5) inne, w tym leki zmniejszające niekorzystne działanie leków przeciwbólowych (gastroprotekcyjne, inhibitory pompy protonowej, mizoprostol lub zapobiegające powstawaniu osteoporozy posteroidowej)
Leki stosowane w terapii przeciwbólowej
NLPZ
nieopioidowe leki przeciwbólowe np. paracetamol
słabe opioidy i leki o działaniu opioidopodobnym (kodeina, tramadol
silne opioidy (morfina,fentanyl)
Pochodne aniliny – fenacetyna, acetaminofen
Działania uboczne fenacetyny
• methemoglobinemia
• uszkodzenie nerek, wątroby (zmiany zwyrodnieniowe, martwicze)
• hemoliza krwinek
• wysypki skórne (pokrzywka, rumień, świąd skóry)
• uszkodzenie słuchu (uczucie zatkania, szum w uszach)
• właściwości mutagenne, teratogenne
• uzależnienia
Paracetamol (acetaminofen)
• bezpieczny lek przeciwbólowy, przeciwgorączkowy, w każdej sytuacji klinicznej i w każdym przedziale wiekowym, nawet w przypadku dłuższego stosowania,
• mechanizm działania – hamowanie w centralnym układzie nerwowym COX – 3,
• nie wykazuje działania obwodowego, nie działa przeciwzapalnie,
• lek pierwszej linii w leczeniu bólu niewielkiego do umiarkowanego
• bezpieczniejszy od NLPZ (zalecany osobom, które nie mogą stosować NLPZ, osobom starszym),
• niezastąpiony w terapii skojarzonej z NLPZ, tramadolem, opioidami,
• lek pierwszego wyboru do zwalczania banalnych dolegliwości (ból zęba, ból głowy, bóle menstruacyjne, bóle mięśni, gorączka)
• wykazuje działanie antynowotworowe (hamuje działanie kancerogennej aminy DMAB, która bierze udział w nowotworzeniu jelita grubego)
Paracetamol zalecany:
• pacjentom z chorobą wrzodową, niewydolnością nerek,
• astmatykom,
• kobietom w ciąży (grupa A),
• jedyny lek rekomendowany dla noworodków,
Objawy przedawkowania paracetamolu
• 2 – 4 dni po przedawkowaniu
biegunka, brak łaknienia, nudności, wymioty, bóle brzucha, nadmierna potliwość, ból w prawym podżebrzu, żółtaczka, powiększenie wątroby;
• 4 – 6 dni po przedawkowaniu
inne objawy niewydolności wątroby (encefalopatia, śpiączka, obrzęk mózgu, zaburzenia krzepnięcia, krwawienia z przewodu pokarmowego, hipoglikemia, kwasica metaboliczna, zaburzenia rytmu serca, zapaść naczyniowa
Leczenie zatrucia paracetamolem.
Płukanie żołądka – jeżeli nie minęły 4 h od zatrucia
N – acetylocysteina (Mucosolv, Mucosolvin)
- najskuteczniej działa podana 8 h po zatruciu,
- inaktywuje toksyczne metabolity,
- pozwala na utrzymanie prawidłowego stężenia glutationu,
- trzykrotny wlew dożylny wraz z roztworem 5% glukozy
Metionina (Methiovit) – jeżeli nie wskazane jest podawanie acetylocysteiny
- podanie doustne 2,5 g, powtarzane 3 razy co 4 godziny
Leki nasilające toksyczne działanie acetaminofenu:
• izoniazyd,rifampicyna,leki przeciwdrgawkowe,zydowudyna,nefopam
Nefopam, flupirtyna
• nie wpływają na COX,
• pozbawione są działania przeciwgorączkowego, przeciwzapalnego,
• nie mają powinowactwa do receptorów opioidowych,
• umiarkowanie silne działanie przeciwbólowe,
• ośrodkowe działanie miorelaksujące - flupirtyna
Złożone leki przeciwbólowe
Lek przeciwbólowy + NLPZ
Analgetyki (paracetamol) + opioidy (kodeina)
Lek przeciwbólowy + witamina C ?
Zasady racjonalnej terapii przeciwbólowej:
• Dobierać dawkę leku przeciwbólowego indywidualnie dla każdego chorego i jego bólu, tak aby zapewnić właściwy dla danego leku czas bezbolesności,
• Dopasowywać lek do odczuwanego bólu (nie stosować zbyt słabego, ani zbyt silnego leku),
• Utrzymywać stały poziom terapeutyczny leku, podawać dawki w regularnych odstępach czasu, a nie w razie bólu,
• Dokonywać zamiany leku na silniejszy, gdy przestaje być skuteczny (efekt pułapowy, efekt tolerancji),
• W przypadku leków opioidowych III stopnia nie zapominać, że każde zwiększanie dawki nasila ich działanie,
• Stosować zasady drabiny analgetycznej,
• Nie nadużywać leków przeciwbólowych, mogą zwiększać wrażliwość na ból, a przez to uzależniać,
sylvia112