Choroby tarczycy.pdf

Diagnostyka czynnościowa

chorób tarczycy.

Stężenie całkowitej tyroksyny (T 4 ) w osoczu jest stałe

w ciągużycia,stężenie trijodotyroniny (T 3 ) natomiast obniża

się w miarę starzenia.

Nadczynność, niedoczynność

tarczycy.

U zdrowych dorosłych dobowa produkcja T 4 wynosi około

80  g, T 3 – około 30  g. Tylko 20-30% krążącej T 3

pochodzi bezpośrednio z tarczycy; pozostałe 70-80%

powstaje w wyniku obwodowej konwersji T 4 .

Stany fizjologiczne, choroby bądź leki obniżające

monodejodynację tyroksyny do trijodotyroniny:

Najczęstsze błędy popełniane podczas

diagnostyki zaburzeń czynności tarczycy:

1) Okresżyciapłodowego

2) Ograniczenia kaloryczne (dietaredukująca)

3) Chorobywątroby

4) Chorobyukładoweo ciężkim przebiegu

5) Stosowanie leków:

- propylotiouracyl

- glikokortykoidy

- propranolol (łagodny efekt)

- jodowe związki kontrastowe stosowane w diagnostyce RTG (kwas

jopanoidowy, idopat)

- amiodaron

6) Niedobór selenu

 Zazwyczaj niepotrzebne oznaczanie stężeńcałkowitych hormonów tarczycy

(T 3 , T 4 ) zamiast oznaczania ich wolnych frakcji (FT 3 , FT 4 );

 Formułowanierozpoznania wyłącznie w oparciu o:

- stężenietyreotropiny (TSH),

- stężeniecałkowitych hormonów tarczycy,

- stężeniewolnych hormonów tarczycy;

 Nieuwzględnianie wyniku badania pomocniczego i przedmiotowego (tj. stanu

klinicznego pacjenta, a w szczególności objawów hipotyreozy lub

hipertyreozy), jako podstawy do sformułowania diagnozy;

 Wnioskowanie o czynności wydzielniczej tarczycy na podstawie stężenia

trijodotyroniny całkowitejbądź wolnej;

 Wykluczenie występowania nadczynności tarczycy na podstawie wyniku

oznaczenia tylko jednego z dwóch hormonów tarczycy.

Nadczynność tarczycy (będąca najczęstszą przyczyną

tyreotoksykozy, czyli toksemii wywołanej hormonami

tarczycy) jest zespołem objawów klinicznych, który

obejmuje liczne zaburzenia będące wynikiem

nadmiernego pobudzenia wrażliwych komórek przez

zwiększoną ilość krążących we krwi hormonów tarczycy:

T 3 (trijodtyroniny) i T 4 (tyroksyny).

Nadczynność tarczycy jest najczęściej następstwem

nadmiaru obu hormonów tarczycy, choć nierzadko

występuje izolowane zwiększenie stężenia T 3 , opisywane

jako T 3 -tyreotoksykoza (10-30% wszystkich przypadków

nadczynności tarczycy).

Nadczynność tarczycy przebiegająca z izolowanym

zwiększeniem stężenia T 4 i prawidłowym stężeniem T 3

występuje rzadko, sprawia jednak szczególne trudności

podczas standardowego leczenia lekami tyreostatycznymi.

Bliskoznaczne pojęcia:

„ NADCZYNNOŚĆ TARCZYCY” i „TYREOTOKSYKOZA ”

Zatrucie hormonami tarczycy może wynikać

z nadmiernego podawania tychże hormonów

w formie leków.

w istocie nie oznaczają dokładnie tego samego.

O ile niemal każda nadczynność tarczycy jest związana

z lżejszą bądź ciężej przebiegającą tyreotoksykozą,

o tyle nie każda tyreotoksykoza powstaje wskutek

nadczynności gruczołu tarczowego.

Nadczynność gruczołu tarczowego (lub wole

nadczynne) jest to jedna z postaci

tyreotoksykozy, w której wskazuje się na gruczoł

tarczowy jako na źródło nadmiaru hormonów.

Wyjaśnienia wymaga ponadto, w jakich – dość

rzadkich – przypadkach nadczynność tarczycy może

przebiegać bez ogólnoustrojowej tyreotoksykozy.

Ponadto, autonomiczne guzki gruczołu tarczowego

(scyntygraficznie „gorące”) są biologicznie nadczynne,

a jednak często nie powodują klinicznych objawów

tyreotoksykozy.

Są to niektóre zespoły oporności na hormony tarczycy

(tzw. zespoły uogólnione, tj. oporność przysadkowa

wraz z opornością tkanek docelowych).

Wynika to z faktu, iż całkowita pula hormonów

wytwarzana w guzku autonomicznym w odniesieniu do

organizmu jako całości, może być zbyt mała, by

wywołać kliniczne objawy tyreotoksykozy.

W nowoczesnym ujęciu, tyreotoksykozę można

rozumieć jako wyraz nadmiernej ekspresji T 3 na

poziomie komórkowym; dotyczy to niemal wszystkich

komórek organizmu.

Nowoczesna definicja hipertyreozy i hipotyreozy odnosi się do

przemian metabolicznych w tkankach obwodowych.

Hipertyreoza – stanowi dość charakterystyczny zespół

objawów o wybitnie niejednorodnej etiologii, wywołany

zwiększona ekspresją trijodotyroniny w komórkach ustroju.

Hipotyreoza – charakteryzuje się obniżoną komórkową

ekspresją trijodotyroniny, wywołującądość typowe objawy, przy

czym etiopatogeneza tej choroby jest także niejednolita.

Jest wysoce prawdopodobne, iż rosnąca zachorowalność

na choroby autoimmunologiczne tarczycy w Polsce, tak

u dzieci jaki u dorosłych, związana jest ze zwiększoną

podażą jodu jako następstwem skutecznej profilaktyki

jodowej.

Nadczynność tarczycy stwierdza się pięciokrotnie

częściej u kobiet niż u mężczyzn, choć w wieku starszym

kobiety chorują na nadczynność z tą samą częstością co

mężczyźni.

W zaburzeniach czynności gruczołu tarczowego

istotną rolę odgrywają receptory TSH umiejscowione

w błonach komórkowych komórek pęcherzykowych

tarczycy.

Rozróżnia się dwa rodzaje zaburzeń

tych receptorów:

 wtórne, które wynikają z działania czynników wywodzących się

spoza tych receptorów, jak np. działanie patologicznych

immunoglobulin, które: pobudzają (Thyrotropin Stimulating

Immunoglobulins – TSI) lub blokują (Thyrotropin Binding

Inhibiting Immunoglobulins – TBII) receptory TSH; zaburzenia

te występują:



w chorobie Gravesa-Basedowa,

 zaburzenia pierwotne receptorów TSH są następstwem

zmian patologicznych w obrębie tych receptorów (mutacje

genu receptora TSH); dochodzi do wydzielania hormonów

tarczycy niezależnego od TSH lub nieadekwatnego do

jego stężenia (autonomizacji czynności tkanki

tarczycowej), np. w przypadku wola wieloguzkowego

toksycznego, pojedynczych gruczolaków toksycznych

tarczycy lub nawet zróżnicowanych raków gruczołu

tarczowego (zwłaszcza raka pęcherzykowego).



chorobie Hashimoto,



poporodowym zapaleniu tarczycy,



zaśniadzie groniastym,



złośliwym nabłoniaku kosmówkowym,



nieprawidłowym wydzielaniu TSH przez przysadkę,

Przyczyny nadczynności tarczycy

1. Choroba Gravesa i Basedowa, która jest najczęstszą przyczyną nadczynności

tarczycy na obszarach zasobnych w jod (około 90% przypadków);

2. Wole wieloguzkowe toksyczne (choroba Plummera) – rozwija się na podłożu

wcześniej istniejącego wola guzkowego nietoksycznego

i jest wynikiem pojawienia się populacji kpt o zwiększonej zdolności do autonomicznej

czynności wydzielniczej;

3. Autonomiczny nadczynny guzek tarczycy ( autonomously functioning thyroid nodule ;

AFTN), czyli choroba Goetscha;

4. Zespół Marine-Lenharta (współwystępowanie choroby Gravesa i Basedowa oraz AFTN);

5. Wole rozlane toksyczne przejawiające tzw. autonomię rozsianą.

6. I faza zapaleń przebiegających –pod względem zaburzeń czynności tarczycy – fazowo, a więc podostrego

zapalenia tarczycy (choroby de Quervaina), cichego (czyli bezobjawowego) zapalenia tarczycy oraz

poporodowego zapalenia tarczycy;

7. Przewlekłe autoimmunologiczne zapalnie tarczycy (choroba Hashimoto) –w początkowej fazie jego trwania;

8. Hashitoxicosis , czyli hyperthyreoiditis –zwana również mieszaną chorobą autoimmunologiczną tarczycy, w

przebiegu której stwierdza się cechy typowe dla choroby Hashimoto, przy współwystępującym stanie

nadczynności tarczycy;

9. Stan po napromienieniu gruczołu tarczowego w wyniku zastosowania 131I w celach leczniczych bądź wskutek

napromienienia zewnętrznego; jest to efekt wczesny napromienienia, a nadczynność tarczycy ma charakter

przejściowy;

10. Wysoko zróżnicowane nowotwory złośliwe gruczołu tarczowego (rak pęcherzykowy i brodawkowaty) i

ewentualnie ich przerzuty;

Wole wieloguzkowe toksyczne

Choroba Gravesa i Basedowa (MGB)

Typ scyntygraficzny A

- stanowi około 70% przypadków nadczynności tarczycy.

U dzieci odsetek ten jest znacznie wyższy i wynosi

około 90% .

- wole guzkowe toksyczne na tle autoimmunologicznym

(rozlany, lecz bardzo nierówny typ rozmieszczenia

radioizotopu w tarczycy, obecne przeciwciała TSI) – około

15% przypadków; może być traktowany jako warianty

choroby Gravesa-Basedowa

Wole wieloguzkowe toksyczne

Choroba Goetscha

Typ scyntygraficzny B

Autonomously Functioning Thyroid Nodule

(AFTN)

- rozmieszczenie izotopu w licznych, niedużychodrębnych

guzkach, różniących się rozmiarami i stopniem

gromadzenia znacznika, przeciwciała TSI nieobecne –

wole guzkowe toksyczne autonomiczne – choroba

Plummera – około85% przypadków

 Autonomiczny nadczynny guzek tarczycy

(Autonomously Functioning Thyroid Nodule – AFTN),

Zespół Marine-Lenharta

czyli choroba Goetscha . Niektórzy autorzy także dla

jednego guzka nadczynnego w tarczycy stosują

w nazwie eponim: choroba Plummera. W tym miejscu

należy podkreślić, iż ponad 25% guzków tarczycy

wydzielających autonomicznie nie powoduje objawów

uogólnionej tyreotoksykozy u pacjentów.

- rzadki zespół, w którym nadczynny guzek tarczycy

współwystępuje z chorobą Gravesa-Basedowa

Wole rozlane toksyczne

Przyczyną nadczynności gruczołu tarczowego

mogą być także zapalenia tarczycy

wydzielające autonomicznie

(autonomia rozsiana)

Nadczynność tarczycy występuje we wstępnej fazie

choroby Hashimoto oraz w mieszanej chorobie

autoimmunologicznej tego gruczołu, w której

stwierdza się początkowo objawy nadczynności

tarczycy, a w trakcie jej naturalnego przebiegu

dochodzi do ujawnienia się niedoczynności – tzw.

Hashitoxicosis.

Choroba Hashimoto

Błędy w diagnostyce i leczeniu zapaleń

gruczołu tarczowego:

 Zbyt rzadkie rozpoznawanie zapaleń przewlekłych (zaniżanie

ichczęstościwystępowania).

 Formułowanie diagnozy bez przeprowadzenia badania

cytologicznego tarczycy.

 Pomijanie w różnicowaniu autoimmunologicznych przyczyn

zapalenia tarczycy; zgodnie z powyższymnieuwzględnianie w

diagnostyce oznaczenia mian przeciwciał przeciwtarczycowych

(TPOab i TgAb).

 Bark należytego uświadomienia, iż ostre zapalenie tarczycy

jest chorobą niebezpieczna i może doprowadzić nawet do

koniecznościinterwencji chirurgicznej ze wskazańnagłych.

- przewlekłe zapalenie tarczycy

(autoimmunizacyjne, limfocytarne)

Hashitoxicosis

Choroba de Quervaina

= choroba Hashimoto + choroba Gravesa

(hyperthyreoiditis)

(mixed AITD)

- podostre zapalenie tarczycy (ziarniniakowe,

olbrzymiokomórkowe, wirusowe)

(I faza)

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: