ZASADY UDZIELANIA POMOCY PRZEDSZPITALNEJ U DZIECI
W STANIE ZAGROŻENIA ŻYCIA
Józef Danek
Pomoc przedszpitalna jest pierwszym etapem leczenia poszkodowanych w stanie zagrożenia życia. Wczesne i kompetentne rozpoczęcie zaawansowanych czynności ratunkowych przez zespół karetki pogotowia jest istotnym czynnikiem zwiększającym szanse powodzenia leczniczego, szczególnie w przypadkach nagłego zatrzymania krążenia .
Jakość i poprawność postępowania z chorym w ramach pomocy doraźnej zmniejsza nie tylko śmiertelność, ale także zakres i rozmiary kalectwa w następstwie obrażeń, czy też nagłego zachorowania. Niezmiernie istotnym uzupełnieniem udzielanej pomocy przedszpitalnej jest szybkie przewiezienie chorego do odpowiedniego ośrodka, z uwzględnieniem właściwego zabezpieczenia pacjenta w czasie transportu i w ośrodku docelowym .
Postępowanie z dzieckiem w stanie zagrożenia życia, różni się istotnie od problemów związanych ze stabilizacją podstawowych funkcji życiowych u osób dorosłych.
Różnice dotyczą zarówno specyfiki oddychania, funkcjonowania układu krążenia oraz głównych przyczyn zaburzeń w funkcjonowaniu obu układów, odrębności układu nerwowego, zaburzeń termoregulacji, gospodarki wodno-elektrolitowej oraz reakcji na wprowadzone leczenie. Odrębności związane są nie tylko z dystrybucją i eliminacją leków, lecz także ze zwiększoną przepuszczalnością bariery krew-mózg, zmianami w strukturze i działaniu receptorów oraz stopniem niedojrzałości poszczególnych organów. Odmienności dotyczą także dawek stosowanych leków, wykorzystania sprzętu, różnic wieku i masy ciała, warunków anatomicznych właściwych wiekowi dziecięcemu oraz wielu aspektów etycznych i emocjonalnych, szczególnie dotyczących rodziców, lecz także zespołów medycznych .
Różnice te spowodowały wypracowanie odmiennych protokołów i technik resuscytacji krążeniowo-oddechowej u dzieci a w konsekwencji powołanie odmiennych specjalizacji i wyodrębnienie specjalistycznych zespołów reanimacyjnych dziecięcych.
Ze względu na odrębności anatomiczne i fizjologiczne wieku dziecięcego postępowanie w sytuacjach nagłych wymagające wdrożenie procedur resuscytacji krążeniowo-oddechowej w systemie ABCD różni się w porównaniu z osobami dorosłymi. Inna jest również farmakokinetyka stosowanych leków. Z tej przyczyny zespół karetki reanimacyjnej dziecięcej musi być przeszkolony w zakresie procedur ratunkowych u dzieci. Szczególnie dotyczy to lekarzy zatrudnionych w karetkach reanimacyjnych dla dzieci. Lekarz tej karetki-jednocześnie kierownik zespołu powinien posiadać specjalizację z zakresu pediatrii, połączoną z anestezjologią lub medycyną ratunkową. Powinien również pracować w oddziale intensywnej terapii noworodkowej czy dziecięcej lub posiadać odpowiednio długi staż pracy w tych oddziałach. Sposób postępowania i zaopatrzenia na miejscu wypadku rzutuje w znacznym stopniu dalsze postępowanie i wyniki leczenia w oddziałach intensywnej terapii dziecięcej. Z powyższych powodów zostały utworzone w Polsce wysokospecjalistyczne karetki reanimacyjne dla dzieci, w których pracuje odpowiednio wyszkolony i kompetentny personel. Pierwsza tego typu karetka w Polsce powstała w Zabrzu a jej twórcą był śp. Dr n. med. Wojciech Grzywna.
Do wypadków lub innych nagłych zachorowań zawsze wyjeżdża cały zespół (lekarz, pielęgniarka, sanitariusz lub ratownik medyczny, kierowca). Zespół karetki stanowi jednolity team – każdy doskonale wie, co ma robić i gdzie się znajduje sprzęt medyczny i leki.
Dojazd na miejsce zgłoszenia ma być szybki, lecz bezpieczny. Jazda na sygnałach świetlnych i dźwiękowych nie upoważnia do łamania przepisów ruchu drogowego i narażenia życia innych użytkowników drogi i personelu karetki, który w takiej sytuacji nie będzie już mógł w niczym pomóc temu, kto oczekuje pomocy.
Czas dojazdu na miejsce zdarzenia wg standardów medycyny ratunkowej powinien wynosić 8 min. w mieście i 15 min. poza miastem. Po przyjeździe na miejsce wypadku obowiązuje szybka, sprawna ocena sytuacji polegająca na ustaleniu liczby poszkodowanych oraz ciężkości doznanych obrażeń, zabezpieczenie, oznaczenie i ewentualne oświetlenie miejsca zdarzenia, wezwanie pomocy drogą radiową, jeżeli takowa jest niezbędna i podjęcie akcji ratowniczej. Obowiązuje zasada oceny i stabilizacji podstawowych funkcji życiowych:
§ ustalenie stanu przytomności
§ ocena tętna
§ udrożnienie dróg oddechowych
§ zapewnienie prawidłowej wentylacji płuc
Stan świadomości ocenia się uderzając dziecko lekko dłonią oraz mówiąc głośno proste komendy np. otwórz oczy. W przypadku, gdy dziecko jest nieprzytomne należy jego stan ocenić w punktach wg skali Glasgow. W razie podejrzenia urazu kręgosłupa szyjnego należy unieruchomić szyję dobierając właściwy dla wieku i wagi dziecka rozmiar kołnierza Schantza. Udrożnienie dróg oddechowych ma ogromne znaczenie w postępowaniu resuscytacyjnym, w niektórych przypadkach może przywracać własną czynność oddechową. Niemowlęta i małe dzieci są szczególnie narażone na niedrożność górnych dróg oddechowych, która spowodowana jest zapadaniem się stosunkowo dużego języka do tylnej ściany gardła. Przywrócenie wentylacji i zapewnienie prawidłowej oksygenacji jest bardzo istotne w prowadzonej akcji ratowniczej, ponieważ najczęstszą pierwotną przyczyną zatrzymania krążenia u dzieci jest dysfunkcja układu oddechowego. Prostym, bez przyrządowym sposobem udrożnienia górnych dróg oddechowych jest odgięcie głowy i uniesienie żuchwy. Jeżeli istnieje podejrzenie urazu kręgosłupa szyjnego należy zastosować wyłącznie manewr uniesienia żuchwy oraz ustabilizować szyję w osi długiej.
Ocenę obecności lub braku tętna dokonuje się przez badanie palpacyjne tętnic szyjnych lub udowych. U noworodków i niemowląt można oceniać tętno na tętnicy ramiennej.
Jeżeli stwierdza się brak oddechu i tętna wdraża się procedurę resuscytacji krążeniowo-oddechowo-mózgowej (CPR) w systemie ABCD (airway, breathing, circulation, defibrilation). Procedury CPR są jednakowe niezależnie od miejsca, w którym nastąpiło nagłe zatrzymanie krążenia (ulica, dom). Udowodniono w piśmiennictwie krajowym i zagranicznym, iż konieczność zastosowania zabiegów resuscytacji u dzieci jest mniejsza w porównaniu z osobami dorosłymi, natomiast jej skuteczność jest wysoka (wg niektórych autorów powyżej 80%).
Dowiedziono , że niekorzystnymi czynnikami prognostycznymi dla dalszego rokowania i skuteczności tych zabiegów są:
§ zbyt długi czas dojazdu
§ intubacja powyżej 12 minuty od n.z.k.
§ konieczność zastosowania więcej niż trzech wyładowań defibrylacji
§ mechanizm n.z.k. w wyniku urazu czaszkowo-mózgowego
§ nie udzielenie pomocy przez osoby postronne do momentu przyjazdu karetki
Niezbędne jest w trakcie udzielania pomocy zapewnienie bezpiecznego i pewnego dostępu naczyniowego w celu podaży płynów infuzyjnych i stosowania farmakoterapii nie tylko w trakcie procedur resuscytacji, lecz także w innych przypadkach, gdy zaistnieje konieczność zastosowania środków przeciwbólowych, sedatywnych, sterydów, przeciwdrgawkowych itp. W tym celu wykonuje się kaniulizację dostępnych obwodowych naczyń żylnych kończyn górnych i dolnych. Niekiedy zakłada się kaniulę typu venflon do dobrze widocznych żył szyjnych zewnętrznych. Leki stosowane w procedurach resuscytacji można podawać doszpikowo lub dotchawiczo do czasu uzyskania dostępu naczyniowego. Należy wtedy pamiętać o zmodyfikowaniu dawek stosowanych leków i odpowiednim ich rozcieńczeniu.
W celu ochrony przed utratą ciepła w niekorzystnych warunkach atmosferycznych stosuje się folię termoizolacyjną zapobiegającą ochłodzeniu ciała dziecka.
Sytuacje wymagające natychmiastowej interwencji na miejscu wypadku:
- nagłe zatrzymanie krążenia (nzk)
- usunięcie ciała obcego z górnych dróg oddechowych
- obarczenie odmy opłucnowej
- obarczenie tamponady osierdzia
- zatamowanie krwotoku
- stabilizacja złamań
Po uzyskaniu stabilizacji parametrów życiowych, pacjenta należy jak najszybciej przetransportować do odpowiedniej jednostki klinicznej. Musi to być jednostka kompetentna, w pełni zaopatrzona w odpowiedni sprzęt diagnostyczny i leczniczy, dysponująca możliwością kompleksowego zaopatrzenia pacjenta. Za każdym razem o miejscu docelowego transportu decyduje lekarz ambulansu-kierownik zespołu. W trakcie transportu obowiązuje monitorowanie akcji serca (EKG), saturacji, ciśnienia tętniczego metodą nieinwazyjną, Korotkowa (trudne u noworodków i niemowląt). W sytuacjach ciężkiego stanu klinicznego dziecka należy bezwzględnie powiadomić Szpitalny Oddział Ratunkowy (SOR), Izbę Przyjęć (IP) czy Oddział Intensywnej Terapii Dziecięcej (OITD) o spodziewanym czasie przyjazdu i rodzaju obrażeń oraz ciężkości stanu klinicznego (radiostacja, telefon komórkowy).
W momencie przekazania dziecka w SOR, IP, OITD odpowiedzialność za pacjenta przejmuje lekarz jednostki przyjmującej. Obowiązkiem lekarza karetki jest przekazanie w formie ustnej
i pisemnej dostępnych danych personalnych pacjenta, opis zdarzenia, rodzaj i dawki zastosowanych leków i płynów infuzyjnych oraz zabiegów, które zostały wykonane.
Piśmiennictwo:
1.Danek J. Wybrane zagadnienia z działalności reanimacyjnej karetki dziecięcej N w Zabrzu w aspekcie organizacji pediatrycznej opieki zdrowotnej w regionie śląskim w latach 1999-2004. Rozprawa na stopień doktora nauk medycznych. Śląska Akademia Medyczna w Katowicach Wydział Lekarski w Zabrzu. Zabrze 2006
2. Colquhoun M. i WSP. ABC resuscytacji. Wydanie pierwsze polskie pod redakcją Juliusza
Jakubaszki. Górnicki Wydawnictwo Medyczne. Wrocław 2002
3.Driscoll P. i WSP. ABC postępowania w urazach. Wydanie pierwsze polskie pod redakcją Juliusza Jakubaszko. Górnicki Wydawnictwo Medyczne. 2003
4.Lavaud. J. i WSP . Transport noworodków i dzieci w stanach zagrożenia życia (z elementami reanimacji). Wydawnictwo Instytutu Matki i Dziecka. Warszawa 1995
5.Nolan Jerry P. Wytyczne Europejskiej Rady Resuscytacji 2006
6.Szreter. T. Anestezjologia dziecięca. Wydawnictwo Lekarskie PZWL. Warszawa 1999
7. Szreter. T. Intensywna terapia dzieci. Wydawnictwo Lekarskie PZWL.Warszawa 2002
8.Strange Gary R. Medycyna ratunkowa wieku dziecięcego. Wydanie pierwsze polskie pod redakcją Juliusza Jakubaszki. Urban & Partner. Wrocław 2003
9.Trzos A., Tusiński M. Medycyna ratunkowa w wypadkach masowych i katastrofach. Medycyna Intensywna i Ratunkowa. Tom 4. Nr 4. 2001
RESUSCYTACJA KRĄŻENIOWO-ODDECHOWA – ZASADY POSTĘPOWANIA (wg Wytycznych Europejskiej Rady Resuscytacji 2005)
Najczęstszą przyczyną NZK u dzieci jest niedotlenienie. Algorytm postępowania resuscytacyjnego u dzieci w niewielkim stopniu różni się od stosowanego u dorosłych. Ratownicy przedmedyczni (niezależnie od liczby osób udzielających pomocy) i medyczni 1-osobowo powinni stosować algorytm 30 uciśnięć do 2 oddechów (30:2). Natomiast ratownicy medyczni zobligowani są do stosowania algorytmu 15 uciśnięć do 2 oddechów (15:2). Oczywiście przed rozpoczęciem sekwencji obowiązuje 5 oddechów ratowniczych. Powyższe algorytmy powinny być stosowane u pacjentów pediatrycznych niezależnie od wieku dziecka. Przedziały wiekowe u dzieci:
· Noworodek – od momentu poczęcia do 28 dnia życia
· Niemowlę – od 29 dnia życia do ukończenia 1-go roku życia
· Dziecko – od ukończenia 1-go roku życia do wieku pokwitania
Technika uciskania klatki piersiowej u noworodków i niemowląt dla jednego ratownika to
technika dwóch palców, natomiast dla dwóch lub więcej ratowników technika dwóch kciuków i dłoni obejmujących klatkę piersiową. W przypadku pozostałych dzieci zaleca się użycie jednej lub dwóch dłoni w zależności od wyboru ratownika. Podkreślić należy, że najważniejsza jest odpowiednia głębokość uciśnięć i jak najmniejsze przerwy w masażu pośrednim serca.
NIEDROŻNOSĆ DRÓG ODDECHOWYCH SPOWODOWANA CIAŁEM OBCYM
Uderzenia w okolicę miedzyłopatkową, uciśnięcia klatki piersiowej i nadbrzusza (za wyjątkiem niemowląt) mają na celu usunięcie ciała obcego z dróg oddechowych. Objawy aspiracji ciała obcego do dróg oddechowych:
· nagły początek (najczęściej w trakcie posiłku lub zabawy)
· świsty, nudności
· kaszel (najbardziej efektywny mechanizm usuwania ciała obcego, jego brak świadczy o całkowitym zatkaniu dróg oddechowych
Postępowanie ratunkowe u dziecka przytomnego:
Ø Jeśli dziecko kaszle efektywnie, żadne dodatkowe działania nie są potrzebne, zachęcamy dziecko do kaszlu i obserwujemy
Ø Jeśli kaszel jest nieefektywny wykonujemy 5 uderzeń w okolicę miedzyłopatkową
Ø Jeśli nadal brak efektu u niemowląt uciskamy klatkę piersiową, a u dzieci nadbrzusze (rękoczyn Heimlicha)
Postępowanie ratunkowe u dziecka nieprzytomnego:
Ø dziecko należy położyć na twardej, płaskiej powierzchni.
Ø należy zadzwonić lub wysłać kogoś po pomoc, jeżeli ta nadal nie jest obecna.
Ø otwórz usta i poszukaj widocznych ciał obcych; jeśli widać ciało obce podejmij 1 próbę usunięcia przez wygarnięcie
Ø udrożnij drogi oddechowe poprzez odgięcie głowy i/lub wysunięcie żuchwy, a następnie podejmij próbę wykonania 5 oddechów ratowniczych;
Ø oceń efektywność każdego wdechu, jeśli wdech nie spowoduje uniesienia się klatki piersiowej, popraw pozycję głowy przed wykonaniem następnej próby,
Ø podejmij 5 prób wykonania oddechów ratowniczych, jeżeli nie spowodują one żadnej reakcji (poruszanie się, kaszel, spontaniczny oddech), przejdź do uciśnięć klatki piersiowej bez uprzedniej oceny krążenia i postępuj zgodnie z algorytmem BLS.
ZAAWANSOWANE ZABIEGI RESUSCYTACYJNE
Obejmują kolejność oceny i postępowania z dzieckiem wg zasady ABC:
A. drogi oddechowe (Airway), Ac — drogi oddechowe z równoczesną stabilizacją
szyjnego odcinka kręgosłupa u dziecka urazowego (cervical spine).
B. oddychanie (Breathing).
C. krążenie (Circulation).
Postępowanie w niewydolności oddechowej i krążeniowej
v A i B
· Udrożnienie dróg oddechowych i zapewnienie prawidłowej wentylacji oraz
podaż tlenu w dużym przepływie
· Osiągnięcie prawidłowej wentylacji i natleniania powinno być związane z użyciem: prostych przyrządów do udrażniania dróg oddechowych, wentylacji workiem samorozprężalnym, zastosowaniem maski krtaniowej lub, w celu ostatecznego zabezpieczenia drożności dróg oddechowych, intubacji dotchawiczej i wentylacji z dodatnim ciśnieniem końcowo-wydechowym (PEEP).
· W skrajnych, rzadkich przypadkach może zachodzić konieczność wykonania
konikotomii lub chirurgicznego udrożnienia dróg oddechowych
(tracheotomia).
v C
· podłączenie kardiomonitora
· wykonanie dostępu naczyniowego (naczynia obwodowe, dostęp centralny,
wkłucie kaniuli do jamy szpikowej)
· podanie bolusa płynów i/lub leków działających inotropowo dodatnio, jeśli są wymagane.
Należy oceniać stan dziecka, za każdym razem rozpoczynając od oceny drożności dróg oddechowych, a następnie, zanim przejdzie się do oceny krążenia, ocenić należy oddychanie.
Przyrządowe udrażnianie dróg oddechowych:
· rurka ustno-gardłowa – można stosować tylko u nieprzytomnego dziecka, u którego nie ma odruchów z tylnej ściany gardła (zagrożenie prowokacją wymiotów).
· rurka nosowo-gardłowa - jest lepiej tolerowana przez przytomne dzieci z zachowanymi odruchami z tylnej ściany gardła, ale nie powinna być użyta jeśli doszło do złamania podstawy czaszki lub w koagulopatii.
Obie wymienione powyżej rurki nie zabezpieczają przed aspiracją wydzieliny, krwi lub zawartości żołądka.
· maska krtaniowa (LMA)- może być szczególnie przydatna w niedrożności górnych dróg oddechowych spowodowanej ich nieprawidłową budową. Nie zabezpiecza dróg oddechowych przed aspiracją wydzieliny, krwi lub zawartości żołądka, dlatego wymagana jest stała i dokładna obserwacja.
· intubacja dotchawicza jest najbezpieczniejszym i najskuteczniejszym sposobem zabezpieczenia górnych dróg oddechowych. Zapobiega rozdęciu żołądka, zabezpiecza przed aspiracją daje możliwość optymalnej kontroli ciśnienia w drogach oddechowych oraz PEEP. Podczas resuscytacji zalecana jest intubacja przez usta. Zaleca się użycie anestetyków, leków przeciwbólowych, sedujących i zwiotczających u przytomnego dziecka, aby uniknąć wielokrotnych prób intubacji lub jej niepowodzenia. Anatomia dróg oddechowych u małych dzieci znacząco różni się od anatomii dróg oddechowych u dorosłych. Wymienić należy tutaj: wysoko ustawioną krtań z kątem ostrym pomiędzy nasadą języka i szparą głośni, długą, wąską i zwisającą nagłośnię, fizjologiczne zwężenie podgłośniowe poniżej strun głosowych. Należy sprawdzić prawidłowe położenie rurki intubacyjnej poprzez ocenę kliniczną oraz kontrolę końcowowydechowego dwutlenku węgla (kapnometria, kapnografia). Rurka intubacyjna musi być zabezpieczona przed przemieszczeniem. Niezbędne jest stałe monitorowanie parametrów życiowych. Konieczne jest również zaplanowanie alternatywnej metody udrażniania dróg oddechowych w przypadku trudności z intubacją. Dziecko w stanie zatrzymania krążenia lub w śpiączce nie wymaga sedacji lub analgezji w celu intubacji. W innym przypadku intubacja musi być poprzedzona natlenieniem, szybką sedacją, analgezją i zwiotczeniem mięśni w celu zminimalizowania ryzyka wystąpienia powikłań lub niepowodzenia intubacji. Średnica wewnętrzna rurki intubacyjnej (Internal Diameters - ID) jest różna w zależności od wieku:
· dla noworodków — 2,5 do 3,5 mm zgodnie z reguła(tydzień ciąży podzielony przez 10),
· dla niemowląt 4 lub 4,5 mm,
· dla dzieci powyżej roku zgodnie z regułą[(wiek w latach/4) + 4].
Rozmiar rurki intubacyjnej określa się również na podstawie długości ciała dziecka wyznaczanego przy użyciu taśmy resuscytacyjnej. Jest to dokładniejszy sposób od wyżej wymienionej reguły. Zasadniczo zaleca się aby do 8 r. życia nie stosować rurek intubacyjnych z uszczelnieniem. Obecnie dominuje jednak pogląd, iż prawidłowo dobrana rurka z mankietem uszczelniającym jest tak samo bezpieczna jak rurka bez mankietu (za wyjątkiem noworodków).
Podtrzymywanie oddychania
· tlenoterapia - w czasie resuscytacji należy używać najwyższych stężeń tlenu (tzn. 100%). Po przywróceniu krążenia należy zapewnić wystarczającą ilość tlenu pozwalającą utrzymać obwodową saturację na poziomie 95% lub wyższym. Badania nad noworodkami sugerują przewagę zastosowania powietrza atmosferycznego używanego podczas resuscytacji, ale dotychczasowe dowody są nieprzekonywujące. U starszych dzieci należy używać 100% tlenu podczas resuscytacji.
· wentylacja - idealna objętość oddechowa powinna spowodować niewielkie uniesienie się klatki piersiowej. Należy używać stosunku 15 uciśnięć klatki piersiowej do 2 oddechów (jeden ratownik może użyć stosunku 30 : 2). Prawidłowa częstość uciśnięć wynosi 100/min, a oddechów 12-20/min.
Układ krążenia
· Dostęp donaczyniowy - dostęp dożylny jest niezbędny do podawania leków i płynów oraz w celu uzyskania próbek krwi. Dostęp taki może być trudny do uzyskania podczas resuscytacji niemowlęcia lub dziecka. Obwodowy dostęp dożylny o odpowiedniej średnicy jest prawie równoważny dostępowi centralnemu lub doszpikowemu. Dostępy centralne są pewniejsze i można je dłużej utrzymać, ale w postępowaniu resuscytacyjnym nie posiadają żadnych zalet w porównaniu z dostępem doszpikowym czy obwodowym. Maksymalna liczba prób uzyskania dostępu dożylnego wynosi 3, potem należy założyć dostęp do jamy szpikowej.
· Dostęp doszpikowy - jest szybką, bezpieczną i skuteczną drogą do podawania leków, płynów i preparatów krwiopochodnych. Skuteczność jest podobna do dostępu centralnego. Próbki szpiku kostnego mogą być użyte do oznaczenia grupy krwi i próby krzyżowej, do analiz chemicznych i pobrane celem wykonania gazometrii (wartości są porównywalne z wartościami gazometrii krwi żylnej). Po podaniu każdego leku należy podać bolus soli fizjologicznej aby upewnić się, że nie doszło do podania leku poza jamę szpikową i aby zapewnić szybszą dystrybucję leku do krążenia centralnego. Duże bolusy płynów należy podawać pod ciśnieniem (np. wykorzystując zestaw do szybkich przetoczeń lub strzykawkę). Dostęp doszpikowy może być utrzymany do czasu uzyskania pewnego dostępu donaczyniowego.
· Dostęp dotchawiczy – stosowany tylko przy braku dostępu donaczyniowego. Podawać można tylko leki rozpuszczalne w tłuszczach, takie jak: atropina, adrenalina i nalokson. Należy rozcieńczyć lek w 5 ml soli fizjologicznej i po podaniu 5-krotnie rozprężyć płuca. Nie należy podawać do rurki intubacyjnej leków nierozpuszczalnych w tłuszczach (np. glukoza, wodorowęglany, wapń), ponieważ mogą spowodować uszkodzenie błony śluzowej dróg oddechowych.
Płyno- i farmakoterapia
...
Danuszka