OPINIA  LEKARSKA  O  WYPADKU

Zakład :   ………………………………………………………………………………………….

                                               ( nazwa zakładu – osoby która uległa wypadkowi przy pracy )

Uprzejmie proszę o wydanie opinii lekarskiej o wypadku , któremu uległ(a):

Pan (i)   ...............................................................         lat ...............................

Dnia     .................................    godzina   ..........................................

·          Data i godzina zgłoszenia się do ........................................dnia.......................godz. ..........                                                                                                                                              (  Pogotowie, Izba Przyjęć, Przychodnia itp. )

1.      Opinia lekarska : (rodzaj i miejsce doznanych obrażeń)

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

2.    Kategoria wypadku :       a) ...... lekki ,                       b) .....  ciężki,

                                                   c) ...... zbiorowy,                d) ..... śmiertelny

3.      Czy na skutek wypadku może nastąpić utrata normalnej zdolności do pracy:   tak / nie *)

4.   Poszkodowany jest niezdolny do pracy na okres od .......................................................

5.      Czy w chwili zgłoszenia się do leczenia wyżej wymieniony  znajdował się w stanie wskazującym na spożycie alkoholu . Podać ewentualne wyniki badania krwi.

...............................................................................................................................................

6.      Jaką wersję wypadku wyżej wymieniony przedstawił przy zgłoszeniu się do leczenia:

       ( data oraz miejsce i okoliczności zaistnienia wypadku ) 

.................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................

............................................................                            ......................................................

       / pieczęć placówki służby zdrowia /                                    / podpis i pieczęć lekarza /

*) - niepotrzebne skreślić