Żółtaczki okresu noworodkowego

Klinika Neonatologii

AM we Wrocławiu

Żółtaczka

ü              najczęstszy objaw obserwowany

   u noworodków zdrowych

   i chorych

ü              związana jest z podwyższonym stężeniem bilirubiny w surowicy krwi i jej odkładaniem się

  w skórze i tkance podskórnej

Przemiana bilirubiny

ü              rozpad krwinek czerwonych -  uwolnienie  hemoglobiny

  w układzie siateczkowo-śródbłonkowym

ü              przekształcenie się hemoglobiny w biliwerdynę, a następnie

  w bilirubinę wolną ( pośrednią )

Przemiana bilirubiny

ü               przejście bilirubiny wolnej do krwi 

   i łączenie z albuminami - nie przenika do mózgu (nie jest toksyczna) i  nadal nie może być wydalona z ustroju.

ü               przenikanie kompleksów bilirubina-albumina do komórki wątrobowej

ü                  i sprzęganie ich z kwasem glukuronowym za pośrednictwem enzymów (bilirubina związana, bezpośrednia)

Przemiana bilirubiny

ü               wydalenie bilirubiny związanej do wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych i przedostanie się jej wraz z żółcią do przewodu pokarmowego

ü               metabolizowana przez bakterie jelitowe i wydalana z kałem i moczem

ü               hydroliza części bilirubiny związanej do niezwiązanej i jej wchłanianie zwrotne do krwi

Bilirubina wolna- pośrednia

ü               duże powinowactwo do tłuszczy

ü               nierozpuszczalna w wodzie

ü               przechodzi przez barierę krew-mózg i odkłada się w komórkach nerwowych - żółtaczka jąder podstawy mózgu - kernicterus

ü               uszkadza błony komórkowe, utrudniając wchłanianie glukozy

   i wymianę elektrolitów

Kernikterus/ encefalopatia bilirubinowa

•                     Stadium wczesne: pogorszenie stanu świadomości, zmniejszenie napięcia mięśniowego, osłabienie odruchu ssania

•                     Stadium pośrednie: umiarkowany stupor, drażliwość, zwiększone napięcie mięśniowe, gorączka, retrocolitis, opisthotonus

Encefalopatia bilirubinowa- stadium zaawansowane

•                     Znaczne grzbietowe wygięcie szyi i tułowia, przenikliwy płacz, brak odruchu ssania i połykania, bezdechy, gorączka, głęboki stupor lub śpiączka, drgawki, zgon

Encefalopatia bilirubinowa – odległe powikłania

•                     Pozapiramidowe MPD

•                     Niedorozwój umysłowy

•                     Padaczka

•                     Uszkodzenie słuchu

•                     Zmiany charakteropatyczne

Bilirubina wolna - pośrednia

ü               hamuje produkcję enzymów komórkowych osłabiając tym samym proces oddychania komórkowego

ü               zmniejsza zdolności zagęszczania moczu i hamuje produkcję erytropoetyny w nerce

ü               obniża zdolności obronne limfocytów, działa supresyjnie na produkcję gammaglobulin

Bilirubina związana (bezpośrednia)

ü              rozpuszczalna w wodzie

ü              może być wydalona z ustroju

   z moczem ( urobilina)

   kałem ( sterkobilina)

ü              nietoksyczna dla komórek

Żółtaczka fizjologiczna

Żółtaczka fizjologiczna ujawnia się u 60-80% noworodków, nie wymaga leczenia, nie zagraża zdrowiu i  życiu dziecka.

Żółtaczka fizjologiczna

ü                wzrost bilirubiny wolnej : duża ilość hemoglobiny, wysoki hematokryt, skrócony czas przeżycia erytrocytów (90dni), wchłanianie bilirubiny wolnej z jelit)

ü                upośledzona przemiana i transport bilirubiny jako efekt niedojrzałości komórki wątrobowej ( niedobór białek wychwytujących bilirubinę, zmniejszona aktywność  dehydrogenazy i transferazy  glukuronowej)

ü                poporodowe zmniejszenie krążenia wątrobowego

Żółtaczka fizjologiczna

Noworodki donoszone

ü              początek: druga doba życia

ü              najwyższy poziom bilirubiny : 12mg% w 3-4 dobie życia

ü              ustępuje po 5-8 dniach, maksymalnie do 10-14 dni

ü              nie wymaga leczenia

Żółtaczka fizjologiczna

Noworodki niedonoszone

ü              początek :  3-4 doba życia

ü              najwyższy poziom bilirubiny - 15mg% w 5-7 dobie życia

ü              ustępuje po 14 dniach, maksymalnie do 3 tygodni

ü              nie wymaga leczenia

Żółtaczka patologiczna

ü                żółtaczka w pierwszej dobie życia

   (icterus precox)

ü                stężenie bilirubiny powyżej normy przyjętej dla żółtaczki fizjologicznej (hiperbilirubinemia- >12 mg% u noworodków donoszonych i > 15mg% u wcześniaków)

ü                czas trwania żółtaczki dłuższy od normy przyjętej dla żółtaczki fizjologicznej ( icterus prolongatus)

ü                stężenie poziomu bilirubiny związanej  powyżej 2mg% (lub powyżej 20% bilirubiny całkowitej)

Podział żółtaczek

   Spowodowane obecnością bilirubiny pośredniej

ü                 żółtaczki hemolityczne - nadmierna produkcja bilirubiny: żółtaczka fizjologiczna, konflikt serologiczny Rh, ABO, wynaczynienia krwi, zakażenia, hemoliza polekowa (oksytocyna), wady wrodzone erytrocytów (sferocytoza wrodzona, akantocytoza, owalocytoza), wrodzone niedobory enzymatyczne- (dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej, kinazy pirogronianowej),

ü                 nabyte żółtaczki hemolityczne- infekcyjne i toksyczne

ü                 policytemia (późne zaciśnięcie pępowiny)

Podział żółtaczek

ü                żółtaczki niehemolityczne -   upośledzona przemiana bilirubiny w wątrobie :

-                      Zespół Cliglera- Najjara typ I, II

-                      Zespół Luceya-Driscola

-                      Zespół Gilberta, zespół Dubina-Johnsona i Rotora

   - żółtaczka pokarmowa, żółtaczka

     polekowa.

   - choroby metaboliczne matki (cukrzyca, niedoczynność tarczycy),

   - zwiększone krążenie jelitowo-wątrobowe

  ( niedrożność jelit, upośledzona perystaltyka jelit, połknięta krew w czasie porodu, )

Podział żółtaczek

ü               żółtaczki niehemolityczne -   upośledzona przemiana bilirubiny :

   - leki wypierające bilirubinę

    z połączeń z albuminą,

   - stan kliniczny noworodka:   kwasica, hipoglikemia, hiperosmolarność osocza,  oziębienie, niedotlenienie, posocznica,

Podział żółtaczek

ü               Spowodowane obecnością bilirubiny bezpośredniej  - związane z  zaburzeniami wydalania  bilirubiny związanej w wątrobie, drogach żółciowych i jelicie cienkim

Żółtaczki cholestatyczne

•                     Zażółcenie skóry o zielonkawym zabarwieniu

•                     Bilirubina związana > 2 mg% (lub 20% bilirubiny całkowitej)

•                     Ciemne zabarwienie moczu, odbarwienie stolca (stałe lub okresowe)

•                     ↑fosfatazy alkalicznej, ↑GGTP, ↑stęż.kwasów żółciowych we krwi

•                     Powiększenie wątroby i/lub śledziony z cechami lub bez cech uszkodzenia komórki wątrobowej

Żółtaczki cholestatyczne c.d.

•                     Cholestaza wewnatrzwątrobowa

–        Nabyta: zakażenia powodujące zap.wątroby(TORCH, listerioza, posocznice bakteryjne, zak.dróg moczowych i inne), zakażenie Reovirusem w ciąży- wrodzona niedrożność dr.żółc. wewnątrzwątrobowych, żywienie pozajelitowe, niedotlenienie

–        Wrodzone defekty metaboliczne: niedobór alfa-1-antytrypsyny, galaktozemia,fruktozemia, tyrozynemia, lipidozy, ch. Bylera, zespół Alagille’a,

              rodzinna postać idiopatycznego noworodkowego zapalenia wątroby

Cholestaza zewnątrzwątrobowa

•                     Zarośnięcie dróg żółciowych (90%)

•                     Torbiel przewodu żółciowego

•                     Ucisk zewnętrznyn a drogi żółciowe: trzustka pierścieniowata, torbiele wątroby, trzustki, inne guzy

Cholestaza zewnątrzwątrobowa- objawy

•                      Żółtaczka noworodkowa => zastoinowa

•                      Powiększenie wątroby i śledziony

•                      Narastające wykładniki uszkodzenia wątroby, bez wykładników aktywnego zapalenia

•                      Brak obniżenia stężenia bilirubiny w teście z luminalem i cholestyraminą

•                      USG: hipoplastyczny lub brak pęch. żółciowy

•                      Scyntygrafia: brak pasażu izotopu do dwunastnicy

•                      Odbarwione stolce (ok. 2 tyg. życia, mogą być „przepuszczające”)

•                      Ciemny mocz, acholiczna treść dwunastnicza

•                      Bad. histopat. > 4 tyg. życia decyduje o rozpoznaniu

Cholestaza -leczenie

•                     Zachowawcze- ch.wewnątrzwątrobowa: p/bakteryjne, p/wirusowe, p/pasożytnicze, dietetyczne

•                     Chirurgiczne: hepatoportoenterostomia m. Kasai najpóźniej w 3 m.ż (niedrożnosć zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych), torbiele dróg żółciowych, guzy wątroby, trzustka pierścieniowata i inne

•                     Przeszczep wątroby

Cholestaza - leczenie

•                     Dietetyczne: tłuszcze MCT

•                     Barbiturany 5 mg/kg mc/dobę – zwiększają sekrecję i przepływ żółci, hydroksylazję kw. żółc. Indukują glukuronizację bilirubiny

•                     Cholestyramina – zmniejsza stęż. kwasów żółciowych, bilirubiny, łagodzi świąd

•                     UDCA – dz. Choleretyczne, p/świądowo, osłania k.wątrobową- nie u noworodków

•      &#x...