Dr hab. n. med. Andrzej Cencora

Zakład Chorób Naczyń

CM UJ

Dr n. med. Mariusz  Kózka

II Katedra  i Klinika Chirurgii Ogólnej  CM  UJ Kraków

Kierownik:   Prof. dr  hab. med.  Danuta  Karcz

Konspekt do zajęć o tematyce: „Owrzodzenia podudzi”

PATOFIZJOLOGIA PRZEWLEKŁEJ NIEWYDOLNOŚCI ŻYLNEJ – PNŻ)

Choroby żył kończyn dolnych stanowią istotny i stale rosnący problem opieki zdrowotnej a wzrost zachorowań nierozerwalnie łączy się z warunkami życia, które niesie ze sobą współczesna cywilizacja. Badania epidemiologiczne jednoznacznie wskazują, że niewydolność żylna staje się coraz częstszym problemem w krajach wysokouprzemysłowionych i dotyczy znacznej liczby osób czynnych zawodowo.

Większość zagadnień związanych z chorobami żył  kończyn dolnych określanych jest mianem przewlekłej niewydolności żylnej (PNŻ). Pod tym pojęciem rozumie się zespół objawów pojawiających się w następstwie utrudnionego odpływu krwi
z kończyn dolnych. Jako pojęcie szerokie obejmuje zastój  krwi w układzie powierzchownym i głębokim oraz w mikrokrążeniu. Różnorodna i bogata symptomatologia  chorób  żył   sprawia,  że  leczenie  powinno  być  wielokierunkowe 

a często również  wielospecjalistyczne

Przyczyną  PNŻ może być refluks powstający w wyniku uszkodzenia zastawek żylnych w układzie powierzchownym lub głębokim. Efektem refluksu jest nadciśnienie  żylne na obwodzie kończyny, które  doprowadza do kolejnych faz rozwoju niewydolności żylnej.  Ważną rolę w procesie powstawania nadciśnienia żylnego odgrywają żyły przeszywające  kończyny.

Anatomia żył kończyny dolnej

Prawidłowy odpływ krwi żylnej z kończyn dolnych zapewniają żyły powierzchowne
i głębokie połączone systemem żył przeszywających.

Żyły układu powierzchownego leżą w tkance podskórnej w przestrzeni nadpowięziowej i odpowiadają za ok. 10% odpływu krwi z kończyny. Głównym przedstawicielem jest żyła odpiszczelowa  (VSM, vena saphena magna), Rozpoczyna się siecią żylną palucha i biegnie do przodu od kostki przyśrodkowej wzdłuż przyśrodkowej powierzchni goleni i uda. Uchodzi przez rozwór odpiszczelowy do żyły udowej wspólnej.

Żyła odstrzałkowa (VSP, vena saphena parva )  rozpoczyna się na bocznym brzegu stopy, biegnie do tyłu od kostki bocznej i układa się między głowami mięśnia brzuchatego łydki wchodząc pod powięź powierzchowną i uchodzi do żyły podkolanowej.  

Żyły głębokie kończyny dolnej

Żyły głębokie kończyny dolnej. odpowiadają za ok. 90% odpływu krwi z kończyny. Układ żylny głęboki rozpoczyna się siecią  żył  grzbietowych i podeszwowych stopy następnie przechodzi na podudzie gdzie żyły głębokie przebiegają podpowięziowo, występują podwójnie i towarzyszą jednoimiennym tętnicom. W okolicy dołu podkolanowego żyły goleni łączą się w jeden pień tworząc żyłę podkolanową. Przebiega ona do tyłu od tętnicy podkolanowej a po przejściu na udo zmienia nazwę na  żyłę  udową.     Żyła  udowa   biegnie   nieco   bocznie  i do  tyłu  od tętnicy udowej

i ok. 10 cm poniżej więzadła pachwinowego łączy się z żyłą udową głęboką tworząc pojedynczy pień żyły udowej wspólnej. Żyła udowa wspólna przebiega przyśrodkowo  od tętnicy udowej wspólnej i po przejściu pod więzadłem pachwinowym przyjmuje nazwę żyły biodrowej zewnętrznej.

Układ głęboki połączony jest czynnościowo z układem powierzchownym przez układ żył przeszywających. Występują one  w różnych częściach kończyny i odgrywają istotną rolę w patologii krążenia żylnego

Objawy i klasyfikacja PNŻ

Wczesnym objawem PNŻ jest uczucie ciężkości kończyn nasilające się pod koniec dnia. Dodatkowo mogą występować bóle  oraz kurcze mięśni łydek nasilające się szczególnie w nocy. W badaniu przedmiotowym stwierdza się siatkowate poszerzenia żył oraz pojawienie się tzw. pajączków naczyniowych. Kolejnym,
a jednocześnie najczęściej obserwowanym objawem jest obecność żylaków kończyn dolnych. Żylaki w 85% przypadków dotyczą zlewiska żyły odpiszczelowej,
a jedynie w 15% znajdują się w zakresie dopływów żyły odstrzałkowej. Do uznanych czynników sprzyjających powstawaniu żylaków należą:

·        płeć żeńska

·        wiek

·        przebyte ciąże

·        otyłość

·        czynniki genetyczne

Kobiety chorują na żylaki około trzy razy  częściej niż mężczyźni. We wczesnym okresie, żylaki powodują jedynie ‘’defekt’’ kosmetyczny, jednak w miarę powiększania się oraz narastania zaburzeń w krążeniu żylnym pojawiają się bóle, pieczenia nasilające się podczas długiego stania a u kobiet przed i w czasie miesiączki.

  Następnym objawem świadczącym o postępie choroby są obrzęki podudzi pojawiające się początkowo pod koniec dnia i ustępujące lub zmniejszające się po nocnym odpoczynku. Z biegiem czasu i przy braku leczenia, pojawiają się zmiany skórne w postaci wyprysku, przebarwień lub stwardnienia tłuszczowego (lipodermatosclerosis). W dalszym etapie rozwoju PNŻ, może dochodzić do rozwoju żylnych owrzodzeń goleni.

Wielka różnorodność schorzeń układu żylnego kończyn dolnych powodowała   rozbieżności w nazewnictwie i ocenie stopnia zaawansowania PNŻ. W 1994 roku   wprowadzono międzynarodową  skalę stopnia zaawansowania  niewydolności żylnej – CEAP. Szczegółowo określa ona czynniki kliniczne, etiologiczne, anatomiczne
i patofizjologiczne PNŻ.

C – klasyfikacja kliniczna  (objawy przedmiotowe)

E – klasyfikacja etiologiczna (wrodzona, pierwotna, wtórna)

A  - klasyfikacja anatomiczna (układ powierzchowny, głęboki, przeszywający)

P -  klasyfikacja patofizjologiczna ( refluks, niedrożność)

Diagnostyka PNŻ

Najważniejszym elementem diagnostyki PNŻ jest poprawnie zebrany wywiad chorobowy i badanie kliniczne. Badania dodatkowe – instrumentalne służą  do oceny stopnia zaawansowania  PNŻ  lub stanowią  niezbędny element diagnostyki przed planowanym leczeniem operacyjnym.  Szybki rozwój nieinwazyjnych metod  diagnostycznych  sprawił, że współcześnie standardem badania układu żylnego kończyn dolnych  jest ultrasonografia  dopplerowska.  Jest to badanie o  ponad 90% czułości i swoistości, pozwala na ustalenie stosunków anatomicznych układu żylnego a dzięki możliwości wykonania pomiaru dopplerowskiego pozwala na ocenę drożności układu żylnego oraz wydolności zastawkowej. W przypadku kiedy badania nieinwazyjne dają niejednoznaczne wyniki możliwa do wykonania jest flebografia, czyli  badanie z użyciem środka kontrastującego podanego bezpośrednio do układu żylnego. Odmianą flebografii jest varicografia, w której kontrast podawany jest wybiórczo do żylaka.

Żylne owrzodzenia podudzi

Od czasów starożytnych  znany jest związek między występowaniem owrzodzenia
w okolicy kostek podudzia  a schorzeniami układu żylnego kończyn dolnych   Mimo istotnego postępu jaki dokonał się  na przestrzeni lat , nie udaje się jednoznacznie określić przyczyny  która doprowadza do powstania owrzodzenia żylnego. Znanych jest wiele teorii  próbujących wyjaśnić przyczynę powstawania owrzodzeń
w przebiegu chorób żył.

Żylne owrzodzenia podudzi stanowią jeden z najpoważniejszych problemów  terapeutyczno – ekonomicznych w medycynie. Ponad 1% dorosłej populacji
w pewnym okresie życia cierpi na przewlekłe owrzodzenia kończyn dolnych. Ponad 80%  przypadków to owrzodzenia na tle niewydolności żylnej. Owrzodzenia mogą być następstwem nieleczenia żylaków, przebytej zakrzepicy żył głębokich kończyn dolnych czy przewlekłej niewydolności żylnej. U ponad połowy  pacjentów choroba trwa ponad 10 lat i ma wielokrotne nawroty. Ilość zachorowań wzrasta w miarę wzrostu średniej wieku populacji. 

Wstępne objawy to przebarwienia skóry, zanik tkanki podskórnej oraz charakterystyczna zmiana kształtu objętej chorobą nogi poniżej kolana. Te wszystkie objawy są efektem przewlekłego nadciśnienia żylnego do którego dochodzi  po uszkodzeniu zastawek w naczyniach łączących układ żylny powierzchowny i głęboki. W miarę postępu choroby wzrasta przepuszczalność ściany naczyń włosowatych co w konsekwencji daje złe utlenowanie i odżywienie skóry. Typowym miejscem powstawania owrzodzenia żylnego jest przyśrodkowa powierzchnia podudzia
w okolicy kostki. Wokół kostki owrzodzeniu towarzyszy  siatka drobnych naczyń żylnych, często żylaki oraz obrzęk podudzia. Owrzodzenia mogą być głębokie sięgające do powięzi  i nierzadko rozległe obejmujące  cały obwód goleni. Skóra wokół owrzodzenia zwykle jest zaczerwieniona,   co wynika z toczącego się procesu zapalnego. Stwardnienie skóry jest wynikiem zwłóknienia  tkanki podskórnej, blade miejsca na skórze  to efekt zaniku naczyń krwionośnych w obszarze zajętym chorobą. 

Podstawowym celem leczenia jest odwrócenie efektów nadciśnienia żylnego. Skutecznym środkiem przeciwdziałania  negatywnym skutkom przewlekłego nadciśnienia żylnego są opatrunki uciskowe. Mogą być wykonane z użyciem opasek elastycznych bądź gotowych wyrobów,  w postaci podkolanówek czy pończoch przeciwżylakowych. Ucisk wywierany na łydkę zmniejsza ciśnienie w żyłach powierzchownych, poprawia powrót żylny i usprawnia mikrokrążenie. Obok leczenia uciskowego (kompresjoterapia),  niezmiernie ważnym elementem  terapii jest oczyszczanie  dotkniętej owrzodzeniem skóry. Konieczne są kąpiele, dokładne mycie uszkodzonej skóry wodą z dodatkiem mydła. Owrzodzenia należy  po kąpieli chronić gotowymi opatrunkami na trudno gojące się rany. Zdrową skórę najlepiej zabezpieczyć  kremem czy choćby przy użyciu wazeliny kosmetycznej. Tylko
w wyjątkowych przypadkach stosuje się antybiotyki  zarówno w postaci doustnej czy w formie maści. Równocześnie z tak prowadzonym leczeniem mającym doprowadzić do oczyszczania i zmniejszenia się owrzodzenia, chory powinien zażywać leki działające na układ żylny oraz poprawiające przepływ krwi przez kapilary.  Potem niezbędna jest interwencja chirurgiczna. Istnieje wiele metod operacyjnego leczenia owrzodzeń. Nowoczesne i zarazem małoinwazyjne leczenie polega na endoskopowym  podwiązywaniu niewydolnych żył przeszywających – odpowiedzialnych za nadciśnienie w układzie żylnym powierzchownym. Zabieg operacyjny zwany kruroskopią  doprowadza w większości przypadków do znacznego przyspieszenia zagojenia owrzodzenia.

Mimo znacznego postępu w leczeniu owrzodzeń żylnych  wyniki nadal nie są w pełni satysfakcjonujące. Pamiętając o tym że owrzodzenie żylne jest wynikiem krańcowej fazy przewlekłej niewydolności żylnej, należy dążyć do podjęcia leczenia w jak najwcześniejszym stadium rozwoju choroby.        

4