leki w ch gruczołu krokowego.doc

Łagodny przerost gruczołu krokowego.

inne określenia:

·         łagodny rozrost (przerost) stercza

·         łagodny rozrost (przerost) gruczołu krokowego

·         gruczolak prostaty (stercza)

·         BPH – od ang. Benign Prostatic Hyperplasia

Najczęstsza choroba gruczołu krokowego i jedna z najczęstszych chorób mężczyzn po 40 roku życia. Szacuje się, że u ponad połowy mężczyzn po 50. roku życia dochodzi do łagodnego rozrostu gruczołu krokowego, zaś w wieku lat 80 zmiany o tym charakterze obserwuje się już u ponad 90% mężczyzn. Istota choroby to powiększenie gruczołu krokowego, które jest przyczyną nasilających się, dokuczliwych dolegliwości w oddawaniu moczu. Z biegiem czasu dochodzi do znacznego upośledzenia jakości życia dotkniętego tymi objawami mężczyzny. Przeszkoda w oddawaniu moczu doprowadzić może do niekorzystnych następstw w obrębie dróg moczowych (głównie pęcherza moczowego i nerek).

Jak się wydaje, zasadniczymi czynnikami, niezbędnymi do powstania choroby są

·         proces starzenia się organizmu męskiego (schorzenie występuje jedynie w populacji starzejących się mężczyzn) oraz

·         czynność hormonalna jąder (przerost prostaty nie występuje przy braku męskich hormonów płciowych)

Istotną rolę odgrywają też zaburzenia w równowadze hormonalnej ustroju, do których dochodzi w wieku starszym. Następuje stopniowe wyczerpywanie się czynności hormonalnej jąder powoduje względna przewagę hormonów żeńskich. Te zaś pobudzają rozrost komórek podścieliska. Rozrastające się podścielisko stymuluje z kolei rozrost części gruczołowej. Wynikiem tego wzajemnego oddziaływania jest wzrost masy prostaty czyli jej łagodny przerost. Poza wiekiem i czynnikami hormonalnymi wyróżnia się inne czynniki ryzyka tego schorzenia. Częstość występowania gruczolaka prostaty może być związana z rasą. U mężczyzn rasy czarnej łagodny rozrost występuje częściej niż u mężczyzn rasy białej i o wiele częściej niż u mężczyzn rasy żółtej. Wiąże się to z pewnymi, nie poznanymi jeszcze do końca, czynnikami genetycznymi oraz z dietą. Sposób odżywiania jest bowiem kolejnym istotnym czynnikiem wpływającym na rozwój choroby. Niektóre produkty, zwłaszcza pochodzenia zwierzęcego, przyspieszają rozwój choroby, inne, głównie roślinne, spowalniają nadmierny rozrost tkanki stercza. O wpływie sposobu odżywiania świadczyć może różnica w zachorowalności pomiędzy Azjatami mieszkającymi w swej ojczyźnie, a tymi, którzy wyemigrowali np. do Stanów Zjednoczonych i przyjęli panujący tam styl życia, łącznie ze sposobem odżywiania. Powiększenie objętości prostaty spowodowane jest wzrostem liczby komórek gruczołowych oraz włókien mięśniowych w jego obrębie. Są to komórki prawidłowe, nie mające charakteru nowotworowego złośliwego. Łagodny rozrost stercza nie jest więc nowotworem złośliwym.Gruczolak stercza rozrasta się w strefie bezpośrednio otaczającej cewkę moczową. Powiększając się wywiera z jednej strony ucisk na cewkę, z drugiej zaś odpycha na zewnątrz pozostały miąższ prostaty (strefę obwodową), tworząc z niej rozpłaszczoną warstwę tkankową otaczającą gruczolak – tzw. "torebkę chirurgiczną". Ta właśnie obwodowa część prostaty pozostaje po chirurgicznym usunięciu gruczolaka stercza. Ona jest też najczęściej punktem wyjścia raka. Wzrastająca częstość występowania łagodnego przerostu stercza związana jest z wydłużaniem się życia mężczyzn. Częstsze rozpoznawanie tej choroby wynika z większej dostępność usług medycznych (m.in. badania przesiewowe), promowania zasad zdrowego życia, wreszcie podniesienia się stopnia świadomości zdrowotnej społeczeństwa.W Polsce objawy łagodnego rozrostu gruczołu krokowego dotyczą ponad 2 milionów mężczyzn i prowadzą do pogorszenia jakości życia u co najmniej 50% dotkniętych nimi osób. Powiększająca się prostata wywiera ucisk na cewkę moczową, zwęża jej światło i powoduje utrudnienie oddawania moczu. Występują objawy tzw. przeszkody podpęcherzowej. Pęcherz stara się pokonać tę przeszkodę – jego mięśniowa ściana grubieje, przerasta. Z czasem, w miarę rozwoju choroby te możliwości kompensacyjne pęcherza wyczerpują się – nie może się on całkowicie opróżnić, zalega w nim mocz.. Sprzyja to zakażeniu dróg moczowych oraz powstawaniu kamieni w pęcherzu. Wreszcie utrata kurczliwości ściany pęcherza może doprowadzić do stałego wyciekania moczu z przepełnionego pęcherza.
W przebiegu choroby można wyodrębnić dwa okresy. W pierwszym z nich, występującym już od czwartej dekady życia u prawie wszystkich mężczyzn, stwierdza się początkowo jedynie obecność histologicznych cech łagodnego przerostu prostaty. Zmiany te nasilają się i u ponad połowy mężczyzn doprowadzają do powiększenia gruczołu krokowego, bez objawów klinicznych choroby. Tylko u części z tych mężczyzn dochodzi do wystąpienia drugiego, klinicznego etapu choroby, a więc wystąpienia objawów i zaburzeń w oddawaniu moczu. Choroba powoduje rozmaicie nasilone zaburzenia oddawania moczu (mikcji). Te właśnie objawy są dla chorego najbardziej dotkliwe.

Objawy choroby możemy podzielić na:

·         objawy podrażnieniowe:

o        częstomocz

o        nykturia (oddawanie moczu w nocy)

o        gwałtowne parcia na mocz

o        niemożność powstrzymania mikcji

o        ból w trakcie mikcji

·         objawy "przeszkody podpęcherzowej":

o        zwężony strumień moczu

o        wydłużony czas mikcji

o        osłabienie strumienia moczu i/lub przerwany wyciek moczu

o        zatrzymanie moczu.

Ciężkość objawów przerostu prostaty nie zawsze koreluje ze stopniem powiększenia gruczołu krokowego (masą gruczolaka).U niektórych chorych gruczoł krokowy jest powiększony nieznacznie, dolegliwości "podrażnieniowe" duże, zaś przeszkoda niewielka. Inni mają bardzo nasilone objawy przy niewielkim gruczolaku i nieznacznym składniku "przeszkodowym.

Objawy zaburzeń w oddawaniu moczu w wybitnie niekorzystny sposób wpływają na jakość życia dotkniętych nimi mężczyzn. Chory z przerostem prostaty zmuszony jest często do gruntownej zmiany dotychczasowego trybu życia.
Z powodu naglących parć na mocz i konieczności natychmiastowego jego oddawania ogranicza przyjmowanie płynów, unika wychodzenia z domu lub przebywania w miejscu gdzie nie ma toalety, unikanie towarzystwa, rezygnację z wielu przyzwyczajeń i hobby. Upośledzeniu ulega również życie seksualne mężczyzn cierpiących na przerost prostaty. Zasadniczym problemem chorego nie jest samo powiększenie gruczołu krokowego, a głównie jego objawy, a więc uciążliwe zaburzenia w oddawaniu moczu. Lekarz, do którego zgłosi się chory, a zatem zarówno lekarz pierwszego kontaktu jak i specjalista urolog, powinien znać ich charakter, specyfikę i zasady różnicowania z innymi schorzeniami o podobnej symptomatologii.
Postępowanie diagnostyczne, któremu poddany powinien być każdy mężczyzna w wieku powyżej 50 roku życia zgłaszający dolegliwości w oddawaniu moczu zawiera:

·         badanie podmiotowe, czyli wywiad lekarski;

·         badanie przedmiotowe, czyli fizykalne, chorego;

·         badania laboratoryjne;

badania uzupełniające i obrazowe.

Wywiad lekarski powinien uwzględniać

·         częstość i objętość poszczególnych mikcji .

·         ocenę zaburzeń oddawania moczu oraz jakości życia.

·         ocenę życia seksualnego pacjenta,

Badanie fizykalne uwzględnia badanie palcem przez odbytnicę (badanie per rectum), które umożliwia orientacyjną ocenę wielkości prostaty. W badaniu tym zwraca się uwagę na takie cechy gruczołu krokowego jak: konsystencja, gładkość powierzchni, bolesność oraz ewentualne nieprawidłowości w jego budowie. Gruczolak prostaty charakteryzuje się powiększeniem gruczołu, który jest sprężysty (jak napięty mięsień), gładki, niebolesny, z pogłębionym rozejściem pomiędzy bocznymi płatami.

Badania laboratoryjne obejmują:

·         badanie ogólne moczu,

·         biochemiczne wskaźniki wydolności nerek (stężenie mocznika, kreatyniny w surowicy krwi),

·         badanie PSA, czyli stężenie swoistego antygenu sterczowego (Prostate-specific antigen) w surowicy. Wzrost stężenia PSA może sugerować istnienie nowotworu gruczołu krokowego. Trzeba pamiętać, że PSA nie jest znacznikiem swoistym dla raka stercza, a jedynie dla tkanki stercza. Stąd też wzrost stężenia PSA można obserwować w łagodnym przeroście prostaty oraz w jej zapaleniu.

Badania uzupełniające i obrazowe, które pozwalają precyzyjnie ustalić rozpoznanie łagodnego przerostu prostaty:

·         USG dróg moczowych, oceniające ich morfologię oraz określające objętość zalegającego po mikcji moczu.

·         badanie USG przy użyciu głowicy doodbytniczej– pozwala na precyzyjną diagnostykę zmian i ognisk położonych w głębi gruczołu

·         uroflowmetria, czyli pomiar siły strumienia moczu, zwany niekiedy pomiarem przepływu cewkowego – ocenia natężenie przepływu moczu w ml/sek. Badanie wykonywane w warunkach wypełnienia pęcherza, w czasie oddawania moczu w ilości co najmniej 150 ml.

·         urodynamiczne badanie ciśnieniowo-przepływowe, wykonywane w przypadku wątpliwości co do przyczyny zaburzeń mikcji.

Nie istnieją ścisłe kryteria, pozwalające na rozpoznanie łagodnego przerostu gruczołu krokowego. Jedna z definicji określa łagodny przerost prostaty jako "...niejednorodny zespół chorobowy, na który składają się zarówno objawy i dolegliwości jak i zmiany patologiczne, zaś udział i nasilenie powyższych czynników są u poszczególnych chorych wyrażone w różnym stopniu". Należy pamiętać, że dolegliwości, sugerujące możliwość istnienia łagodnego rozrostu prostaty mogą występować również w przebiegu innych chorób

·         gruczołu krokowego (rak, zapalenie),

·         dolnych dróg moczowych (zapalenie pęcherza, rak pęcherza, zwężenie cewki, dysfunkcja neurogenna pęcherza) czy też

schorzeń innych układów (cukrzyca, choroby neurologiczne, choroby przysadki, naczyń, nerek, zażywanie leków moczopędnych).

Leczenie łagodnego przerostu prostaty ma za zadanie

·         zniesienie lub redukcję przeszkody podpęcherzowej, jaką stwarza gruczolak prostaty

·         wyeliminowanie lub złagodzenie dolegliwości w oddawaniu moczu.

Wybór sposobu leczenia zależy m. in. od tego, jak bardzo objawy choroby zmuszają chorego do zmiany trybu życia , na ile obniżają jakość jego życia. Decyzję co do rodzaju terapii powinien podjąć lekarz wspólnie z pacjentem. Postępowanie lecznicze w stosunku do chorych na łagodny rozrost stercza obejmuje:

·         baczną obserwację,

·         leczenie farmakologiczne,

leczenie zabiegowe.

W odniesieniu do tych mężczyzn, u których przypadkowo stwierdzono powiększenie gruczołu krokowego, a nie odczuwają oni żadnych dolegliwości związanych z oddawaniem moczu można zastosować postępowanie określane często terminem "wyczekująca baczna obserwacja".  Polega ono na udzieleniu pacjentowi wskazówek o charakterze higieniczno-dietetycznym oraz przeprowadzaniu raz na rok badania oceniającego stan jego zdrowia. W zakres takiego "przeglądu" wchodzi – wywiad lekarski, badanie per rectum, USG układu moczowego i gruczołu krokowego, badanie przepływu cewkowego, badanie moczu, stężenie PSA (Prostate-specific antigen) i kreatyniny w surowicy. Leczenie farmakologiczne. Leczenie farmakologiczne łagodnego przerostu prostaty ma zastosowanie w początkowych stadiach choroby, kiedy to zaburzenia w oddawaniu moczu są niewielkie lub średnio nasilone i nie stwierdza się jeszcze wskazań do leczenia zabiegowego. Farmakoterapię podejmuje się również u tych chorych, którzy nie wyrażają zgody na leczenie chirurgiczne oraz u tych, których nie można leczyć operacyjnie z powodu złej kondycji ogólnej.
Leki stosowane w przeroście prostaty powodują zlikwidowanie lub złagodzenie dolegliwości i objawów "podrażnieniowych" oraz znoszą lub redukują objawy "przeszkodowe",  wynikłe z przeszkody w oddawaniu moczu, jaką stanowi powiększony gruczoł krokowy. Leki stosowane w łagodnym przeroście prostaty należą do następujących grup:

·         alfa-blokery,

·         leki modyfikujące środowisko hormonalne stercza,

·         preparaty pochodzenia roślinnego (fitoterapeutyki)

Alfa-blokery - działają poprzez blokowanie zakończeń nerwowych typu "alfa". W łagodnym przeroście prostaty receptory te, znajdujące się w dużej ilości w gruczole krokowym, w jego torebce, w dnie pęcherza oraz w cewce, są w stanie stałego pobudzenia. Powoduje to skurcz mięśniówki powyższych elementów, co w rezultacie doprowadza do wzrostu przeszkody w oddawaniu moczu. Wzmożone pobudzenie alfa-receptorów jest też przyczyną nadwrażliwości tych okolic i "przeczulicy", manifestującej się uciążliwymi objawami "podrażnieniowymi". Zablokowanie receptorów alfa powoduje przede wszystkim znaczne złagodzenie dolegliwości "podrażnieniowych", tych zwykle bardziej uciążliwych dla chorego. Poza tym, leki blokujące receptory alfa, poprzez zniesienie napięcia komórek mięśniowych, powodują rozluźnienie prostaty, szyi pęcherza oraz początkowego odcinka cewki, ułatwiając odpływ moczu z pęcherza. Alfuzosyna: pochodna chinazoliny. Antagonista receptorów α1-adrenergicznych. Zmniejsza przeszkodę podpęcherzykową poprzez bezpośrednie rozkurczające działanie na mięśnie gładkie gruczołu krokowego.Obniża ciśnienie wewnątrzcewkowe, zmniejszając tym samym opór przepływu moczu. jJest wysoce uroselektywna – jej działanie na mięśniówkę gładką naczyń krwionośnych jest kilka razy mniejsze niż na mięśnie cewki moczowej. Tym samym, w dawkach leczniczych, alfuzosyna nie wpływa na ciśnienie krwi. Zwiększa ilość oddawanego moczu. Wchłania się dość szybko z przewodu pokarmowego, osiągając maksymalne stężenie w osoczu średnio po ok. 1,5h. Przeciwwskazania: nadwrażliwość na alfuzosynę i inne alfa-blokery, hipotensja ortostatyczna, niewydolność wątroby. Interakcje z innymi alfa-blokerami, środkami znieczulenia ogólnego i nitratami. Działania niepożądane: hipotensja ortostatyczna, bóle i zawroty głowy, biegunka, nudności, suchość w ustach.
Doksazosyna: Rozszerza naczynia, zmniejsza opór przepływu krwi w obwodowych naczyniach krwionośnych. Maksymalne stężenie we krwi po 2h od zażycia. Przeciwwskazana w raku prostaty. Nie prowadzić pojazdów mechanicznych. Terazosyna zbliżone działanie farmakologiczne, do dodatkowych działań niepożądanych można zaliczyć: bóle kończyn, parestezje, nerwowość, depresja.

Leki zmieniające środowisko hormonalne gruczołu krokowego, zażywane przewlekle, powodują zmniejszenie masy przerośniętej prostaty. Powodują one w ten sposób redukcję przeszkody podpęcherzowej i ułatwiają oddawanie moczu. Finasteryd: blokuje przemianę testosteronu w aktywną względem prostaty postać – dihydrotestosteron (inhibitor 5-α-reduktazy). Niedobór dihydrotestosteronu wpływa na zanik gruczolaka. Nie wpływa na zawartość testosteronu w surowicy krwi. Zwiększa przepływ cewkowy. Przeciwwskazania: nadwrażliwość, niewydolność nerek. Finasteryd może się wchłaniać przez skórę, kobiety w ciąży nie powinny nawet dotykać pokruszonych tabletek. Preparaty: Proscar, Penester. Leki roślinne od starożytności stosowane są w leczeniu dolegliwości związanych z oddawaniem moczu. Są tanie, przynoszą ulgę w początkowym stadium choroby. Cieszą się znacznym powodzeniem w łagodzeniu dolegliwości związanych z wczesnymi stadiami przerostu prostaty. Popularność zawdzięczają "naturalnemu" pochodzeniu i minimalnej liczbie działań ubocznych Do ich produkcji używane są m. in. następujące surowce: kora śliwy afrykańskiej, owoc palmy amerykańskiej, owoc boczni piłkowanej, korzeń pokrzywy, nasiona dyni, zarodki kukurydzy itp.

Owoc boczni piłkowanej (Prostamol Uno, Prostenal) zawiera kwas oleinowy, laurynowy, alkohole tłuszczowe (heksakonazol), fitosterole – stigmasterol. Hamuje aktywność 5-α-reduktazy, hamuje aktywnośc COX zwiększając przepływ moczu poprzez działanie p/ obrzękowe. Blokując kanały wapniowe działają spazmolitycznie na mięśnie.

Kora śliwy afrykańskiej (Neopoldanen), Fitosterole, obniżające syntezę pozapalnych prostaglandyn, regenerują nabłonek sterczowy, Alkohole tłuszczowe zmniejszają wychwyt zwrotny testosteronu. Triterpeny działają p/obrzękowo.

Nasienie dyni (Peposterol, Prostalong Complex), Fitosterole, kwas linolowy, linolenowy (prekursory prostaglandyn), tokoferole wzmacniają tkankę łączną gruczołu.

Znamię kukurydzy (Prostenol, Bal-Vit) Fitosterole, Olej tłusty, sole potasu, tokoferole.

Korzeń pokrzywy (prostaherb, Urtix) Fitosterole, Lektyny (mające działanie immunomodulujące i p/zapalne), Rozpuszczalna krzemionka.

Leczenie zabiegowe stosuje się w tych przypadkach, gdzie należy zlikwidować przeszkodę spowodowaną przez powiększoną prostatę, stwarzającą istotne utrudnienie w oddawaniu moczu. Bezwzględne wskazania do podjęcia tego typu leczenia będą stanowić: powtarzające się epizody zatrzymania moczu,

·         nawracające epizody krwiomoczu spowodowanego przerostem prostaty,

·         duże uchyłki pęcherza,

·         obecność kamieni w pęcherzu moczowym,

·         nawroty zakażeń układu moczowego oraz

·         objawy niewydolności nerek.

Klasyczne postępowanie zabiegowe polega na usunięciu tkanki gruczolaka jedną z dwóch metod, którymi są:

·         operacyjne wyłuszczenie (adenomektomia),

elektroresekcja przezcewkowa

Ta druga, mniej inwazyjna metoda stosowana jest u 70 – 90 % chorych ze wskazaniami do leczenia chirurgicznego. Ostateczny wybór między tymi dwoma sposobami postępowania uzależniony zazwyczaj jest od upodobania i umiejętności chirurga. Adenomektomia - zabieg polega na wyłuszczeniu palcem gruczolaka w obrębie jego chirurgicznej torebki (warstwy obwodowej). Mocz odprowadzany jest we wczesnym okresie pooperacyjnym cewnikiem wprowadzonym przez cewkę.

Przezcewkowa elektroresekcja (TURP) polega na usunięciu tkanki gruczolaka drogą przez cewkę moczową, przy użyciu resektoskopu

Konsekwencje – bezpłodność.

W ostatnim okresie wzrasta popularność metod leczenia minimalnie inwazyjnego, opierających się głównie na efekcie termicznego oddziaływania na tkankę gruczolaka.

•          laseroterapia – niszczenie tkanki gruczolaka energią generowaną przez laser (najczęściej neodymowo-jagowy)

•          termoterapia mikrofalowa – metoda powodująca miejscowe przegrzanie tkanki gruczolaka do temperatury ponad 45 stopni poprzez oddziaływanie nań pola elektromagnetycznego,

śródtkankowa mikrofalowa ablacja igłowa gruczołu krokowego -  w obręb gruczolaka pod kontrolą wzroku wysuwane są i wkłuwane dwie sondy-igły, wokół których powstaje pole elektromagnetyczne powodujące przegrzanie tkanek,